LEMBAR 3

III. RIWAYAT KEHANdII,A.N

l. Siapa yang memeriksa kehamilan ini :

a. Dokter Nama
Fret<ueiffiEiiil -6j--
b. Bidan
Frekuensipcmeriksaau: . kali
c. Perawai Nama Alamat
Frekuensi penrenksnar:. : _ kali
d, Lain-lain Nama Alnmtt
Frekuensipcnrcriksitnn :_ kali
--
Sumber informasi lmunisasi TT Warvancara/B uku .. ...............
-.-
L. Apakah ibu pernah nrendapat Imunisasi TT pad;r rvaktu hamil bayi ini :
a. Ya b. Tidak
Untuk kepastian periksa karm imunisasi ibu lramil atau buku irnunisasi desa
po5yanduKarru imunisasi ra. Ada b, Tidak adn

X. Berapa kali mendapat lmunisasi fi :

a. Pertama kali, pada kchamilan : _ bulzur, tgl. Imunisasi

b, Kedua kali, pada kelumilan i bulan, tgl, Iuurnisasi

4. Pernahkah ibu mendapat suntikan Imunisasi TT pad:r kehandlan sebelumnya :

a. ya b. Tidak
Bila "Ya" : berapa kali mendapat suntika'l : l. Pertarna kali, tahun
b, Kedua kali, talrun
Bila "Tidak" : pernahkah ibu mendapat suntikan TT calon pengantin :

a. ya b. Tidak
Bila "ya", berapa kali mendnpat suntikan :

a, Pertama ka1i, talmn

b. Kcdrm kali, trhrrrr
Pcriksn buku intunlsasi TT WUS

rV. RIWAYAT PERSALINAN

1. Siapa yang menolong penalirmn ini : Nanta
Alamat
a, Dokter
b. Bidan
c. Perarvat
d. Dulorn tcrlatih
Dukun tak terlatih
f. Lain-lain sebutkan :

Tempat lahir&ersalin:
a, Rumah Sakit : d, Rumah
b. Puskesmas : Lain-1ain
c. Polides r