Resusitasi Low-Volume untuk Syok Hemoragik : Mengerti mekanisme PEG-20K

Abstrak
Syok hemoragik menyebabkan pembengkakan sel dan jaringan dan tidak adanya aliran
darah dari kapiler yang terhimpit. Ketidakpermeabelan sel, termasuk polyethylene glycol
20,000 (PEG-20k), membalikkan pembengkakan sel diinduksi iskemia, memperpanjang
waktu resusitasi low-volume setelah syok, dan peningkatan toleransi terhsdap kesdaan low-
volume. Kami menghipotesa bahwa PEG-20K bekerja sebagai baik agen onkotik dan tidak
permeabel di mikrosirkulasi, yang menggerakkan air keluar dari ruang ke kapiler dsn berefek
terhadap pengisian kapiler perifer dan meningkatkan perfusi selama keadaan low-volume.
Tikus dibiarkan pendarahan sampai kadar laktat arteri mencapai 9-10 mM/liter. Kemudian,
larutan LVR berbasis salin yang mengandung berbagai material tidak permeabel diberikan
(10% dari volume darah(. Waktu LVR untuk larutan ini ditentukan dengan mengukur waktu
yang diperlukan untuk laktat plasma untuk kembali ke 9-10 mM setelah pemberian LVR
(toleransi low-volume). Aliran darah kapiler diukur menggunakan mikrosfer berwarna, dan
volume darah diukur dengan dilusi albumin dilabel fluorescein istothiocyanate. Glukonat
(tidak permeabel), albumin (koloid), dan PEG-20k (hibrid) meningkatkan waktu LVR
daripada saline sebanyak 4, 3, dan 8 kali. Kombinasi dari material tidak permeabel +
albumin memproduksi efek biologis yang hampir sama dengan PEG-20k saja. Volume aliran
darah kapiler dan plasma berkurang setelah shock dengan saline LVR tetapi meningkat
dengan PEG-20k, secara relatif dengan saline. Data ini konsisten dengan hipotesis bahwa
PEG-20k berperan dalam membangun gradien osmotik multipel di mikrosirkulasi menjadi
transfer air sel-ke-kapiler selama syok hipovolemik.

Pendahuluan
Meminimalisir penggunaan kristaloid dan penggunaan produk darah setelah trauma telah
menjadi mainstream di unit trauma. Resusitasi damage-control juga mjncul sebagai terapi
standar di US Department of Defense, menurut the Joint Theater Trauma Systems Clinical
Practice Guidelines. Ketika produk darah tidak tersedia untuk resusitasi, cairan kristaloid
diberikan; tetapi, hanya sebagian fraksi volume cairan kristaloid tetap berada di ruang
intravaskular, dan penggunaan kristaloid low-volume memiliki efek minimal mengenai
tekanan dan perfusi. Gerakan cairan kristaloid dari kapiler ke interstisium diperparah dengan
peningkatan permeabilitas kapiler dari inflamasi disebabkan trauma dan sindrom kebocoran
kapiler diinduksi trauma (TICS). Lebih jauh, resusitasi kristaloid mengeksaserbasi TICS,
asidosis, hipotermia, dan koagulopati. Cairsn resusitasi lainnya seperti salin hipertonik atau
starch, telah menunjukkan hasil yang mengecewakan, termasuk kekhawatiran dan risiko
yang berhubungan dengan penggunaannya. Masih diperlukan cairan kristaloid yang lebih
baik yang dapat diberikan dalam volume rendah untuk resusitasi pasien dengan syok
hemoragik yang menunggu terapi definitif, terutama pada latar prehospital. Studi ini
mengetes mekanisme mungkin dari cairan seperti ini.
Mekanisme dominan cedera dalam syok hemoragik adalah kegagalan energi secara
sekunder karena kurangnya perfusi organ target dan hilangnya transpor oksigen
mikrovaskular adekuat dengan kehilangan ATP yang diproduksi secara aerobik. Seiring sel
kehilangan ATP karena iskemia, pompa sodium mati dan ion sodium masuk me dalam sel
dan berakumulasi seiring mereka kehabisan gradien elektrokimia. Klorida mengikuti secara
elektrogenik, dan air masuk ke sel secara osmotik. Seiring air masuk ke sel iskemik, sel
membengkak dan menghimpit struktur vascular di sekitarnya dan menyebabkan tidak
adanya aliran darah, memdukung cedera resusitasi, dan membatasi pengantaran oksigen
pada keadaan low-flow dan setelah resusitasi penuh. Pembalikan pembengkakan sel
dengan bagian tidak permeabel sel telah sukses digunakan dalam preservasi organ untuk
transplantasi dan pada syok. Molekul ini permeabel pada kapiler tetapi tidak permeabel
dengan sel parenkim disebabkan oleh ukuran dan charge, karena itu menciptwkan gradien
osmotik ekstraselular yang menginhibisi masuknya air ke dalam sel.
Parriesh et al. (2015) telah mendemosntrasikan berkurangnya pembengkakan sel diinduksi
iskemia, peningkatan toleransi terhadap keadaan low-volume, dan angka survival lebih
tinggi dengan administrasi cairan LVR berbasis sel-tidak permeabel pada model tokus yang
mengalami syok hemoragik berat. Dijelaskan bahwa hal ini terjadi karena pembentukan
gradien osmotik untuk gerakan cairan saat iskemia, kemudian gradien kedua terjadi dengan
penambahan agen onkotik dalam cairan resusitasi akan memperkuat respons tersebur.
Tentu saja, ketika glukonat (sel tidak permeabel) dikombinasi dengan polyethylene glycol
20,000 (PEG-20k, sebuah koloid dalam cairan kristaloid LVR, potensiasi yang bermakna
dilihat pada toleransi low- olume dan tekanan darah. Yang mengejutkan, ketika PEG-20k
digunakan tunggal, cairan ini sama efektif dengan PEG-20k ditambah sel impermeabel
(glukonat).studi tambahan mendemonstrasikan bahwa PEG-20k, awalnya diyakini sebagai
agen onkotik, juga memiliki efek onkotik dan impermeabel karena beberapa material dapat
melewati ruang intrakapiler. Sifat molekular yang cenderung jarang ini mungkin sapat
menjelaskan bagaimana PEG-20k saja dapat meningkatkan waktu LVR (toleransi terhadap
keadaan low volume) 8-kali lipat dibandingkan dengan saline, campuran sel impermeabel
atau agen onkotik murni saja (albumin). Secara spesifik, satu agen ini dapat melakukan
tugas dobel sebagai baik onkoyok dan molekul impermeabel untuk menciptakan gradien
ganda untuk pergerakan cairan di dalam mikrosirkulasi. Karena itu, kami menghipotesa
bahwa PEG-20k pada syok berperan melalui efek biofisik dalam pergerakan cairan di
mikrosirkulasi melalui sifat impermeabel dan onkotik sel. Sifat-sifat ini mencegah
pembengkakan sel selama iskemia, mengisi kembali kapiler dengan cairan isotonik dari
ruang interstisial, dan melepaskan himpitan mikrosirkulasi, yang semuanya berujung pada
peningkatan perfusi kapiler dan transfer oksigen pada keadaan low-volume. Gambar 1
menunjukkan hipotesis mekanisme biofisik cairan LVR berdasar PEG-20k pada keadaan
low-flow dan syok. Disini kami memperlihatkan hasil eksperimen yang mendukung hipotesis
ini.

Metode dan Bahan Penelitian

Seluruh tes pada hewan dilakukan dibawah protokol yang telah disetujui oleh Virginian
Commonwealth University Institutional Animal Care and Use Committee, yang diatur oleh
regulasi dan peraturan yang dijelaskan dalam pedoman National Institutes of Health dan
United States Department of Agriculture.

Model Syok Tikus

Sebuah model LVR dilakukan pada tikus dewasa untuk menguji cairan LVR berbasis sel
impermeabel digunakan di resusitasi pre-hospital ketika syok hemoragik berat, tikus
Sprague-Dawley dewasa pria dianastesi dan diletaklan di anastesia ringan dengan isofluran
sepanjang studi. Isofluran diberikan melalui konus hidung dengan fraksi oksigen inspirasi
100%. Binatang diizinkan respirasi spontan untuk mengkontrol ventilasi mereka sendiri dan
level karbon dioksida. Kateter polyethylene diletakkan pada arteri femoral untuk monitor
tekanan darah dan sampel darah, dan kateter ketiga diletaklan di vena femoralis untuk
pemberian cairan. Heparin (500U/jg) diberikan melalui intravena untuk mempertahankan
patensi kateter. Insisi 1cm di midline dilakukan untuk menginduksi cedera jaringan lunak dan
untik penempatan probe suhu intra abdominal. Suhu dipertahankan pada 38 derajat celcius
menggunakan heating pad dan sumber cahaya pijar. Tekanan darah arterial, frekuensi
jantung, dan suhu dicatat secara kontinyu dengan PowerLab (AD Instruments, Boston, MA).
Setelah periode stabilisasi 15 menit, darah arteri diambil dengan kecepatan 1ml/menit ke
dalam syringe untuk mempertahankan mean arterial pressure (MAP) 30-35 mmHg. Lebih
banyak darah diambil seiring kompensasi hewan, tetapi batasan pendarahan maksimal
sudah didtetapkan 60% dari volume darah. Volume darah (ml) diestimasi dengan berat
badan (g) x 0,06 + 0,77 seperti yang sebelumnya dijelaskan. MAP 30-35mmHg
dipertahankan sampai laktat plasma mencapai nilai 9 dan 10 mM, seperti yang diukur setiap
15 menit menggunakan analisa laktat (Lactate plus, Nova Biomedical, Waltham, MA) dan
setiap jam dengan analisa gas darah (ABL-800) (Radiometer, Copenhagen, Denmark).
Ketika terget laktat telah tercapai, LVR sebanyak 10% dari volume darah terestimasi
diberikan secara intravena selama 5 menit melalui pompa infus syringe. 30 menit setelah
LVR, pengukuran laktat serial dilakukan sampai laktat kembali ke target 9-10mM karena
infus low-volume secara