PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS Dok.MPP/FRM.

B-Umum
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79455

No. Rekam Medis :

Formulir B – EVALUASI LANJUTAN
Nama. Pasien :
MANAGER PELAYANAN PASIEN
Tgl Lahir/umur :
Ruang Rawat/Poliklinik : ……….............................
NIK :

Dokter Yang Merawat (DPJP) : ……………………………………………………………………………………………............................

Dokter Lain : ……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosis : ………………………………………………………………………………………………………………………
TGL/ Jam TTD & NAMA CASE
CATATAN
MANAGER

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas.