PIMPINAN CABANG

PAGAR NUSA
KABUPATEN MADIUN
Nomor : 66 /PC-2/P-12/A2/AII/I/2022 Madiun , 22 Rabiul Awwal 1444 H
Sifat : Penting 18 Oktober 2022 M
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi Kepada
Yth................................................................
..................................................................
..................................................................
Di Tempat

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Salam silaturahmi kami sampaikan semoga Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian dalam

keadaaan sehat wal ‘afiat, dalam lindungan Allah SWT, Aamiin.

Dalam rangka kegiatan Apel Santri Nasional dan Upacara Puncak Hari Santri
Nasional Pimpinan Cabang Nahdlatul Ulama Kabupaten Madiun Tahun 2022 yang
diadakan besok pada tanggal 22 Oktober 2022 di Alon-alon Rekso Gati Caruban,
Kabupaten Madiun. Bersama ini Pimpinan Cabang Pencak Silat Nahdlatul Ulama
Pagar Nusa Kabupaten Madiun, akan mengirimkan peserta untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Sehubungan hal tersebut mohon Dispensasi tidak masuk sekolah untuk :

Nama : ..................................................................................................
Kelas/Sekolah : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................

Demikian atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Wallahul muwaffiq illa aqwamith thariq

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Pimpinan Cabang
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Kabupaten Madiun

Karman
Ketua

Sekretariat : Pondok Pesantren An Nuhiyah Jalan Masjid RT.03 RW.02

Desa Wonoasri Kecamatan Wonoasri Kabupaten Madiun Provinsi Jawa Timur
( HP : 082129848027, 082142090966, 085745880555 ) email : pc.pagarnusa.ae@gmail.com