Jl.Raya.

Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)

Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website : www.rscitrasarihusada.com
Family Health Center

FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA

Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di rumah sakit agar semakin baik,
maka kami mohon kepada bapak/ ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas
pernyataan dibawah ini. Yang dimana tujuannya untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ ibu
terhadap pelayanan yang telah kami berikan.
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Petunjuk pengisian !
Berikan tanda (√) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilai bapak/ ibu dengan
score sebagai berikut :
Score 1 : Tidak memuaskan
Score 2 : Kurang memuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : Sangat memuaskan

TINGKAT
NO URAIAN PERNYATAAN KEPUASAN
1 2 3 4
1 Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu
2 Kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan
3 Penampilan petugas dalam bertugas menggunakan
seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapih, bersih
dan sopan
4 Petugas bersedia menolong ketika mengalami kesulitan
5 Kejelasan petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
6 Ketelitian petugas dalam memberikab pelayanan
7 Kemudahan prosedure pelayanan
8 Kebersihan, kenyamanan dan keamanan rumah sakit
9 Kemudahan dalam menyampaikan keluhan
10 Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan peserta dengan hormat dan sopan