DEPARTEMEN………………………….

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Gedung G1 Lt. 2 Kampus Terpadu UMY Jl. Lingkar Selatan Tamantirto, Kasihan,
Bantul,55183 bemkmfkikumy@gmail.com

Yogyakarta, tanggal bulan tahun pembuatan surat

Nomor : nomor surat/PH/kode tujuan surat/kode departemen/BEM KM FKIK UMY/bulan
pembuatan surat menggunakan romawi/tahun pembuatan
Lampiran : …..lembar
Hal : Permohonan Pembuatan Sertifikat

Yth.
Wakil Dekan I Bidang Akademik, Kemahasiswaan, dan AIK
dr. Dirwan Suryo Soularto, Sp.F., M.Sc
di Tempat

Assalamu'alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh,

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan “nama kegiatan” dengan tema “tema
kegiatan” yang akan dilaksanakan pada:

Hari, tanggal :

Waktu :

Tempat :

Maka kami selaku panitia penyelenggara kegiatan bermaksud mengajukan permohonan

pembuatan sertifikat untuk mempermudah mengirimkan dan memberikan sertifikat kepada peserta,
pembicara, dan panitia “nama kegiatan”.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediannya kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamu'alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Contact Person : Nama Ketua (Nomor Ketua)

 DEPARTEMEN………………………….
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Gedung G1 Lt. 2 Kampus Terpadu UMY Jl. Lingkar Selatan Tamantirto, Kasihan,
Bantul,55183 bemkmfkikumy@gmail.com

Yogyakarta, tanggal bulan tahun pembuatan surat

Nomor : nomor surat/PH/kode tujuan surat/kode departemen/BEM KM FKIK UMY/bulan
pembuatan surat menggunakan romawi/tahun pembuatan
Lampiran : …..lembar
Hal : Permohonan Pembuatan Sertifikat

Hormat Kami,
Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

…………………. ………………..
BEM/……………. BEM/……………….
Mengetahui,
Gubernur Mahasiswa
BEM KM FKIK UMY

Moh. Kamal Ibrahim H.P

BEM/KI.002.XX.034

Menyetujui,
Asisten Wakil Dekan I Bidang
Akademik, Kemahasiswaan, dan AIK

Dr. apt. Salmah Orbayinah, M.Kes

NIK. 19680229199409173008

Lampiran 1. Daftar Nama Peserta Penerima Sertifikat

Contact Person : Nama Ketua (Nomor Ketua)
 DEPARTEMEN………………………….
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Gedung G1 Lt. 2 Kampus Terpadu UMY Jl. Lingkar Selatan Tamantirto, Kasihan,
Bantul,55183 bemkmfkikumy@gmail.com

No Nama Nomor Sertifikat

Contact Person : Nama Ketua (Nomor Ketua)