Lampiran 1

Surat No. :
Perihal : Undangan Bimbingan Teknis Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK) TA.
2022

Daftar Undangan Peserta Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Undangan Bimbingan Teknis Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK) TA.
2022 Hotel G Sign Banjarmasin, 24 – 28 Oktober 2022

a. Peserta dari Dinas / Instansi Pemerintah, Asosiasi, Perorangan.

1 Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Bidang Cipta Karya Kab. HST 2 Orang
2 Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Bidang Bina Marga Kab. HST 2 Orang
3 Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Bidang Sumber Daya Air Kab. HST 2 Orang
4 Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. HST 2 Orang
5 Dinas Pendidikan Kab. HST 2 Orang
6 Dinas Kesehatan Kab. HST 1 Orang
7 Dinas Perdagangan Kab. HST 1 Orang
8 Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata Kab. HST 1 Orang
9 Dinas Pertanian Kab. HST 1 Orang
10 Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kab. HST 1 Orang
11 GAPENSI Kab. HST 20 Orang
12 ASPEKNAS Kab. HST 10 Orang
13 Konsultan Badan Usaha / Perorangan 5 Orang
Jumlah 50 Orang
Lampiran 2

Surat No. :
Perihal : Undangan Bimbingan Teknis Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK) TA.
2022

AGENDA ACARA
Undangan Bimbingan Teknis Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK) TA.
2022 Hotel G Sign Banjarmasin, 24 – 28 Oktober 2022

BIMBINGAN TEKNIS SMKK UNTUK PETUGAS KESELAMATAN KONSTRUKSI DINAS

PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
KERJASAMA DENGAN
BALAI JASA KONSTRUKSI WILAYAH V
BANJARMASIN HOTEL G SIGN BANJARMASIN, 24-28
Oktober 2022

Hari I: 24 Oktober 2022; KELAS B

NO. WAKTU
OJ SESI MATERI NARASUMBER /
PELAKSANA
a 08.00–08.30 0,5 Pengisian Absensi Panitia
1 08.30 - 09.00 0,5 Pre Test Pengawas
2 09.00 - 10.00 1 Acara Pembukaan
- Menyanyikan lagu Indonesia Raya Seluruh Hadirin
- Mars Bergerak Seluruh Hadirin
- Laporan Panitia DPUPR Prov. Kalsel
- Sambutan Kab. HST Bupati HST
- Sambutan Kab. HSU Bupati HSU
- Sambutan Kota Banjarmasin Walikota Banjarmasin
- Pembukaan Acara Sekda Kalsel
- Membaca Do’a Panitia
- Simbolis Pemasangan ID Panitia
Card Peserta
Kebijakan Pemerintah tentang
3 10.00 - 11.00 1 Sesi 1
Keselamatan Konstruksi
Menerapkan Peraturan dan
4 11.00 - 12.00 1 Sesi 2
Perundangan dalam dokumen
SMKK
Menerapkan Peraturan dan
5 12.00 - 13.00 1 Sesi 3
Perundangan dalam dokumen SMKK
6 13.00–14.00 Ishoma
Melaksanakan Komunikasi dan
7 14.00 - 15.00 1 Sesi 4 Koordinasi ditempat kerja
dengan
pihak terkait
8 Melaksanakan Komunikasi dan
15.00 - 16.00 1 Sesi 5 Koordinasi ditempat kerja
dengan pihak terkait
Menyusun resiko keselamatan
9 16.00 - 17.00 1 Sesi 6 konstruksi kecil dalam
dokumen
SMKK
Menyusun resiko keselamatan
10 17.00 - 18.00 1 Sesi 7 konstruksi kecil dalam
dokumen SMKK
11 18.00-19.00 1 Tugas Essay Pengawas
Hari II: 25 Oktober 2022 KELAS B

NO. WAKTU
OJ SESI MATERI PELAKSANA
1 08.30–09.00 0,5 Pengisian Absensi Panitia
Melaksanakan kepemimpinan dan
2 09.00–10.00 1 Sesi 8 partisipasi pekerja konstruksi
pada tingkat resiko keselamatan
kecil
Melaksanakan kepemimpinan dan
3 10.00–11.00 1 Sesi 9 partisipasi pekerja konstruksi pada
tingkat resiko keselamatan kecil
Meninjau ulang dokumen SMKK
4 11.00–12.00 1 Sesi 10
pada tingkat risiko keselamatan
kecil
5 12.00–13.00 1 Ishoma
Meninjau ulang dokumen SMKK
6 13.00–14.00 1 Sesi 11
pada tingkat risiko keselamatan
kecil
Melaksanakan dukungan
7 14.00–15.00 1 Sesi 12 keselamatan konstruksi pada tingkat
risiko keselamatan konstruksi kecil
Melaksanakan dukungan keselamatan
8 15.00–16.00 1 Sesi 13 konstruksi pada tingkat risiko
keselamatan konstruksi kecil
9 16.00 - 17.00 1 Tugas Essay Pengawas
Hari III: 26 Oktober 2022 ; KELAS
B
NO. WAKTU
OJ SESI MATERI PELAKSANA
1 08.30–09.00 1 Pengisian Absensi Panitia
2 09.00–10.00 1 Pengisian Absensi
3 10.00–11.00 1 Sesi 14 Melaksanakan operasi
4 11.00–12.00 1 Sesi 15 keselamatan konstruksi pada
5 12.00–13.00 Sesi 16 tingkat risiko keselamatan
konstruksi kecil
6 13.00–14.00 1 Ishoma
Melaksanakan evaluasi kinerja
7 14.00–15.00 1 Sesi 17 keselamatan konstruksi pada
tingkat risiko keselamatan
konstruksi kecil
Melaksanakan evaluasi kinerja
8 15.00 - 16.00 1 Sesi 18 keselamatan konstruksi pada
tingkat risiko keselamatan
konstruksi kecil
9 16.00 - 17.00 1 Sesi 19 BPJS Pengawas
Tugas Essay

Hari IV: 27 Oktober 2022 ; KELAS B

NO. WAKTU
OJ SESI MATERI PELAKSANA
1 07.30–08.00 0,5 Pengisian Absensi Panitia
2 08.00–10.00 2 Post Test Pengawas
3 10.00–11.00 1 Sesi 20 Menyusun laposran
4 11.00–12.00 1 Sesi 21 pelaksanaan keselamatan
konstruksi kecil
5 12.00–13.00 Sesi 22 Studi Kasus
6 13.00–14.00 1 Ishoma
7 14.00–15.00 1 Sesi 23 Studi Kasus
8 15.00–16.00 1 Sesi 24 Studi Kasus

Hari V: 28 Oktober 2022; KELAS B

NO. WAKTU
OJ SESI MATERI PELAKSANA
1 07.30–08.00 0,5 Pengisian Absensi Panitia
2 08.00–09.00 1 Post Test Ulang Pengawas
3 09.00–10.00 1 Sesi 25
4 10.00–11.00 1 Sesi 26 Presentasi Laporan Studi kasus
5 10.00–12.00 1 Sesi 27
Lampiran 3

Surat No. :
Perihal : Undangan Bimbingan Teknis Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK) TA.
2022

TATA TERTIB PESERTA BIMBINGAN TEKNIS SMKK

Undangan Bimbingan Teknis Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK) TA. 2022
Hotel G Sign Banjarmasin, 24 – 28 Oktober 2022

1. Masing-masing peserta WAJIB berpakaian sopan dan rapi (baju berkerah, bawahan panjang, dan
bersepatu).
2. Masing-masing peserta setiap harinya HARUS sudah datang 30 (tiga puluh) menit sebelum
agenda kegiatan dimulai.
3. Masing-masing peserta WAJIB melakukan protokol kesehatan dengan menggunakan masker,
menjaga jarak, dan sering mencuci tangan atau menggunakan hand sanitizer.
4. Selama mengikuti Bimbingan Teknis di dalam kelas, telepon genggam/HP dalam kondisi mode
getar, pada saat menerima telepon agar keluar ruangan.
5. Peserta HARUS selalu memakai name tag yang dilengkapi dengan pas foto selama kegiatan
berlangsung.
6. Peserta WAJIB mengisi Daftar Hadir (pagi, siang, dan sore) setiap harinya melalui link dan/atau
dengan Daftar Hadir manual dengan jumlah kehadiran MINIMAL 80%.
7. Peserta DILARANG meninggalkan ruangan tanpa izin Moderator/Pengawas, jika akan
meninggalkan ruangan, peserta WAJIB meminta izin ke Moderator/Pengawas.
8. Peserta HARUS mengikuti Bimtek SMKK di dalam ruangan.
9. Peserta DILARANG merokok selama mengikuti Bimtek SMKK.
10. Masing-masing peserta WAJIB menyiapkan laptop/PC/HP yang sudah dilengkapi paket data
untuk dapat mengakses tugas secara online atau menggunakan lembar jawaban yang sudah
disediakan.
11. Peserta yang mengalami KENDALA segera hubungi Panitia/Pengawas.
12. Peserta WAJIB mengikuti Pre-Test di awal kegiatan.
13. Peserta WAJIB mengerjakan Tugas Esai untuk setiap materi dengan nilai minimal 60.
14. Peserta WAJIB mengikuti Post-Test dengan nilai minimal 60, untuk nilai kurang dari 60 WAJIB
mengikuti Post-Test ulang.
15. Peserta WAJIB mengikuti kegiatan Studi Kasus termasuk menyusun hasil Studi Kasus dan
Presentasi.
16. Peserta WAJIB mengerjakan Tugas Studi Kasus dengan nilai minimal 60.
17.
18. Peserta WAJIB membawa laptop pada hari ke-4 dan ke-5 untuk menyusun tugas Studi Kasus dan
presentasi secara individu.
19. Peserta dinyatakan MEMENUHI SYARAT mendapatkan SERTIFIKAT PETUGAS
KESELAMATAN KONSTRUKSI apabila memenuhi ketentuan tersebut di atas.
20. Keputusan Pengawas bersifat mutlak.
Lampiran 4

Surat No. :
Perihal : Undangan Bimbingan Teknis Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK) TA.
2022

PERSYARATAN PESERTA BIMBINGAN TEKNIS SMKK

Undangan Bimbingan Teknis Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK) TA. 2022
Hotel G Sign Banjarmasin, 24 – 28 Oktober 2022

1. Persyaratan Pendidikan dan Pengalaman sebagai berikut:

a. Pendidikan Terakhir S1/D3 Teknik;
b. Pendidikan Terakhir S1/D3 semua jurusan dengan pengalaman minimal 1 (satu) tahun di bidang
konstruksi; atau
c. Pendidikan Terakhir SMK/SMA semua jurusan dengan pengalaman minimal 3 (tiga) tahun di
bidang konstruksi.
2. Persyaratan Berkas Administrasi:
a. Mengisi Formulir Pengisian Daftar Riwayat Hidup;
b. Mengisi Pengalaman Kerja;
c. Surat Penugasan dari Instansi Terkait/Perusahaan (apabila individu/perseorangan tidak perlu);
d. Surat pernyataan bersedia mengikuti Bimtek di tanda tangani oleh masing-masing peserta diatas
materai;
e. Fotokopi KTP yang tercatat di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (SIM atau identitas yang
berlaku);
f. Fotokopi Ijazah Pendidikan Terakhir; dan
g. Pas Foto berwarna dengan latar belakang MERAH terbaru (1 tahun terakhir), ukuran 3x4 cm,
menghadap ke depan dengan pakaian formal, sebanyak 3 lembar
h. Akomodasi dan Transport di tanggung masing-masing peserta.
Lampiran 5

Surat No. :
Perihal : Undangan Bimbingan Teknis Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK) TA.
2022

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Undangan Bimbingan Teknis Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK) TA. 2022
Hotel G Sign Banjarmasin, 24 – 28 Oktober 2022

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Perusahaan :
2. Nama :
3. NIK :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Alamat (Domisili) :
6. E-mail :
7. Nomor HP (WA) :
8. Pendidikan (Lembaga Pendidikan,
Tempat dan Tahun tamat belajar) :

9. Pengalaman Kerja :
Tahun
a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian :
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa :

Tahun
a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian :
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa :

Tahun
a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian :
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa :

Tahun
a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian :
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa :

Tahun
a. Nama Proyek :
b. Lokasi Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian :
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa :

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barabai, Oktober 2022

-----------------------------
Lampiran 6

Surat No. :
Perihal : Undangan Bimbingan Teknis Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK) TA.
2022

SURAT TUGAS
Undangan Bimbingan Teknis Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK) TA. 2022
Hotel G Sign Banjarmasin, 24 – 28 Oktober 2022

KOP SURAT

SURAT TUGAS
No………………………………….

Nama :
Jabatan:
NIK :
Alamat :

No. Nama NIK Jabatan

Untuk Keperluan :
Tanggal :
Tempat :
Demikian surat tugas ini diberikan agar dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di……………
Pada Tanggal…………….
CV/PT………………………..

(Nama Lengkap)
Jabatan
 Lampiran 7

Surat No. :
Perihal : Undangan Bimbingan Teknis Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK) TA.
2022

DATA PESERTA DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Undangan Bimbingan Teknis Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK) TA. 2022
Hotel G Sign Banjarmasin, 24 – 28 Oktober 2022

DATA PESERTA

BIMBINGAN TEKNIS SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

BARABAI KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

1. NAMA LENGKAP : DAYU HIDAYAT

2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BARITO TIMUR, 25 MEI 1995

3. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

4. PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 PENDIDIKAN

5. N.I.P/ No. KTP : ……………………………………………………………………………

6. NAMA INSTANSI/ UNIT KERJA : ………………………………………………………………………

8. JABATAN : ……………………………………………………………………………

9. ALAMAT KANTOR : ……………………………………………………………………………

NO. TELPON / HP : ……………………………………………………………………………

10. ALAMAT RUMAH : PERUMAHAN ANTERO PONDOK MANGGA BLOK C NO. 07 RT. 019 RW. 008,
LOKTABAT UTARA, BANJARBARU UTARA

NO. TELP / HP/ WA : 0811518180

11. EMAIL : ……………………………………………………………………………

Menyetujui
Atasan Langsung, ,

( )
( )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………………………

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………………
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………………………
N.I.P/ No. KTP : ……………………………………………………………………………
ALAMAT RUMAH : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
NO. TELP / HP/ WA :
……………………………………………………………………………

RIWAYAT PENDIDIKAN:
SD : ..................................................................................................
SMP : ..................................................................................................
SMA : ..................................................................................................
D1/D2/D3 : ..................................................................................................
S1/S2 : ..................................................................................................

PENGALAMAN KERJA DI BIDANG KONSTRUKSI

No Tahun Pengalaman Kerja
(Nama Proyek // Nama Penyedia Jasa / Pengguna Jasa // Lokasi Proyek // POSISI)

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. .....................................................................................................................
2. .....................................................................................................................
3. .....................................................................................................................

……………………………, …………………………….