Kelompok 

FORSAWA BERSATU 
Daftar Nama Pemegang polis PT. ASURANSI JIWA ADISARANA WANAARTHA yang Tergabung Dalam Forum Nasabah Wanaartha Bersatu (FORSAWA BERSATU) sebanyak 53 nama pemegang polis, jumlah polis 117 Polis, total jumlah uang
P3
pertanggungan : Rp 55.700.000.000,- total manfaat nilai tunai dalam 3 model : saat Pengajuan Permohonan ke Ombudsman, saat ditentukan 0% dan sesuai janji POLIS Dengan rincian sebagai berikut :

Nilai Manfaat 0% _SKD 
Nilai Manfaat Periode ‐  
016_03 Nov 
Potensi Manfaat Nilai 
Kode No  2021_Pembatalan SKD 005 
Kode No  Nilai Manfaat Awal ‐  Tunai Bila Sesuai JANJI 
Urut  14 Feb 2020_ Periode 
No  Urut Polis UrutNama  Nama Produk WI / WSP No KTP No Polis Tanggal Jatuh Tempo Nominal Premi (Rp) Permohonan Surat Ke  POLIS, s/d Manfaat  Keterangan
Jumlah  tanggal  s/d 12NOV 2021 
Pemilik Polis OMBUDSMAN Pertama Kali (Rp)  Berakhir
Polis saja  (Rp) SKD 016_03 Nov 
SURAT KEPUTUSAN 
2021_Pembatalan SKD 005 
DIREKSI
14 Feb 2020 

Pak Lukito sudah memberikan 
informasi melalui email : 
P3.1 A 3275012502680012 9819110121 30-Oct-22 1,200,000,000 45,041,096 199,024,658.00 295,561,644.00
sipahutar819@gmail.com, 25 
1 Henry Lukito WSP Agustus 2022
Pak Lukito sudah memberikan 
informasi melalui email : 
B 3275012502680012 9819111309 30-Oct-22 1,200,000,000 44,876,713 198,860,274.00 295,397,260.00
sipahutar819@gmail.com, 25 
2 Henry Lukito WSP Agustus 2022

P3.2 A 3273112005830005 9720020093 3-May-20 350,000,000 10,937,500 5,791,780.82 6,904,109.59

3 Davit Hermawan WI

P3.3 A 3273066802840003 9720010063 30-Mar-20 1,010,000,000 31,562,500 3,320,547.95 6,641,095.89

4 Wiwin WI

P3.4 A 3275086212770021 9819111417 22-Nov-20 500,000,000 18,616,438 31,993,150.68 33,780,821.92

5 RR ALBERTA DEWI WULANDARI AS WSP

P3.5 A 3173025812760002 9719030092 26-Feb-20 1,500,000,000 55,479,452 5,573,630.14 11,147,260.27

6 Mariawati WI
B 3173025812760002 9719060218 26-Feb-20 1,500,000,000 50,486,301 27,924,657.53 33,287,671.23
7 Mariawati WI

P3.6 A 3273091112570002 9718120129 30-May-20 100,000,000 1,769,862 1,769,863.02 2,119,178.09

8 Iwan Tanuatmadja Ir WI
B 3273091112570002 9719051488 29-May-20 100,000,000 1,861,643 1,861,643.84 2,219,178.08
9 Iwan Tanuatmadja Ir WI

P3.7 A 3173022011510002 9819091004 12-Sep-20 200,000,000 7,446,575 9,789,041.10 10,504,109.59

10 Edi Susanto D WSP
B 3173022011510002 9718020963 14-Feb-21 1,450,000,000 55,487,329 129,164,212.33 134,492,465.75
11 Edi Susanto D WI
C 3173022011510002 9717061178 14-Jun-20 380,000,000 10,707,671 9,424,520.55 10,707,671.23
12 Edi Susanto D WI
D 3173022011510002 9717030527 12-Sep-20 210,000,000 4,142,466 3,475,068.49 4,142,465.75
13 Edi Susanto D WI
E 3173022011510002 9717101682 12-Sep-20 200,000,000 7,446,575 11,268,493.15 11,983,561.64
14 Edi Susanto D WI
F 3173022011510002 9718110552 12-Nov-20 310,000,000 11,542,192 19,835,753.42 20,944,109.59
15 Edi Susanto D WI
G 3173022011510002 9819120047 25-Nov-20 200,000,000 7,446,575 12,797,260.27 13,512,328.77
16 Edi Susanto D WSP
H 3173022011510002 9819101380 21-Oct-20 275,000,000 10,239,041 15,494,178.08 16,477,397.26
17 Edi Susanto D WSP
I 3173022011510002 9820010636 24-Jan-21 325,000,000 12,100,685 25,683,904.11 26,845,890.41
18 Edi Susanto D WSP
J 3173022011510002 9819120177 3-Dec-20 525,000,000 19,547,260 37,476,369.86 39,353,424.66
19 Edi Susanto D WSP
K 3173022011510002 9717120130 3-Nov-20 200,000,000 7,446,575 12,797,260.27 13,512,328.77
20 Edi Susanto D WI
L 3173022011510002 9719060253 12-Jun-20 185,000,000 5,519,589 9,054,863.01 9,716,301.37
21 Edi Susanto D WI

FORSAWA BERSATU 1 
 Kelompok FORSAWA BERSATU 
Daftar Nama Pemegang polis PT. ASURANSI JIWA ADISARANA WANAARTHA yang Tergabung Dalam Forum Nasabah Wanaartha Bersatu (FORSAWA BERSATU) sebanyak 53 nama pemegang polis, jumlah polis 117 Polis, total jumlah uang
P3
pertanggungan : Rp 55.700.000.000,- total manfaat nilai tunai dalam 3 model : saat Pengajuan Permohonan ke Ombudsman, saat ditentukan 0% dan sesuai janji POLIS Dengan rincian sebagai berikut :

Nilai Manfaat 0% _SKD 
Nilai Manfaat Periode ‐  
016_03 Nov 
Potensi Manfaat Nilai 
Kode No  2021_Pembatalan SKD 005 
Kode No  Nilai Manfaat Awal ‐  Tunai Bila Sesuai JANJI 
Urut  14 Feb 2020_ Periode 
No  Urut Polis UrutNama  Nama Produk WI / WSP No KTP No Polis Tanggal Jatuh Tempo Nominal Premi (Rp) Permohonan Surat Ke  POLIS, s/d Manfaat  Keterangan
Jumlah  tanggal  s/d 12NOV 2021 
Pemilik Polis OMBUDSMAN Pertama Kali (Rp)  Berakhir
Polis saja  (Rp) SKD 016_03 Nov 
SURAT KEPUTUSAN 
2021_Pembatalan SKD 005 
DIREKSI
14 Feb 2020 

P3.8 A 9719071168 24-Jul-21 700,000,000 27,510,959 91,369,178.08 94,010,958.90

22 Rinaldi Darmagiri WI

P3.9 A 3271066109740005 9820010315 10-Jan-23 500,000,000 18,698,630 85,547,945.21 145,890,410.96

23 Nora Dewi Lestari Lubis WSP

Bu Nora : Nilai manfaat 
ternyata yang dihitung 5% dll 
itu yang perpanjangan polis, 
bagi WSP yang masih berjalan 
dipakai hitungan yang tertulis 
dari Presdir Yanes M. 
KEPUTUSAN SEPIHAK 
B 3271066109740005 9819080116 2-Aug-20 100,000,000 3,552,739 15,119,863.01 15,497,260.27
MANAJEMEN WANAARTHA LIFE 
PT AJ ADISARANA WANAARTHA 
SURAT KEPUTUSAN DIREKSI
NOMOR 
007/SK/DIR/WAL/IV/2020
Nilai Tunai per tahun (%)  
addendum yang  belum di 
24 Nora Dewi Lestari Lubis WSP terima

P3.10 A 3271062909680006 9819120288 4-Dec-22 500,000,000 18,698,630 85,547,945.21 141,643,835.62

25 Johannes HP. Sipahutar, SH WSP

Bu Novida : Nilai manfaat 
ternyata yang dihitung 5% dll 
itu yang perpanjangan polis, 
bagi WSP yang masih berjalan 
dipakai hitungan yang tertulis 
dari Presdir Yanes M. 
KEPUTUSAN SEPIHAK 
P3.11 A Maria Ika Novida Lubis WI 3573026511850001 9718030147 20-Aug-20 100,000,000 3,178,767 10,160,958.90 16,334,246.58
MANAJEMEN WANAARTHA LIFE 
PT AJ ADISARANA WANAARTHA 
SURAT KEPUTUSAN DIREKSI
NOMOR 
007/SK/DIR/WAL/IV/2020
Nilai Tunai per tahun (%)  
addendum yang  belum di 
26 terima

FORSAWA BERSATU 2 
 Kelompok FORSAWA BERSATU 
Daftar Nama Pemegang polis PT. ASURANSI JIWA ADISARANA WANAARTHA yang Tergabung Dalam Forum Nasabah Wanaartha Bersatu (FORSAWA BERSATU) sebanyak 53 nama pemegang polis, jumlah polis 117 Polis, total jumlah uang
P3
pertanggungan : Rp 55.700.000.000,- total manfaat nilai tunai dalam 3 model : saat Pengajuan Permohonan ke Ombudsman, saat ditentukan 0% dan sesuai janji POLIS Dengan rincian sebagai berikut :

Nilai Manfaat 0% _SKD 
Nilai Manfaat Periode ‐  
016_03 Nov 
Potensi Manfaat Nilai 
Kode No  2021_Pembatalan SKD 005 
Kode No  Nilai Manfaat Awal ‐  Tunai Bila Sesuai JANJI 
Urut  14 Feb 2020_ Periode 
No  Urut Polis UrutNama  Nama Produk WI / WSP No KTP No Polis Tanggal Jatuh Tempo Nominal Premi (Rp) Permohonan Surat Ke  POLIS, s/d Manfaat  Keterangan
Jumlah  tanggal  s/d 12NOV 2021 
Pemilik Polis OMBUDSMAN Pertama Kali (Rp)  Berakhir
Polis saja  (Rp) SKD 016_03 Nov 
SURAT KEPUTUSAN 
2021_Pembatalan SKD 005 
DIREKSI
14 Feb 2020 

Bu Novida : Nilai manfaat 
ternyata yang dihitung 5% dll 
itu yang perpanjangan polis, 
bagi WSP yang masih berjalan 
dipakai hitungan yang tertulis 
dari Presdir Yanes M. 
KEPUTUSAN SEPIHAK 
B Maria Ika Novida Lubis WI 3573026511850001 9819090596 28-Aug-20 100,000,000 3,365,753 10,390,410.96 16,583,561.64
MANAJEMEN WANAARTHA LIFE 
PT AJ ADISARANA WANAARTHA 
SURAT KEPUTUSAN DIREKSI
NOMOR 
007/SK/DIR/WAL/IV/2020
Nilai Tunai per tahun (%)  
addendum yang  belum di 
27 terima

P3.12 A 3671090607810010 9719120073 4-Sep-20 700,000,000 26,455,252 23,287,671.23 23,287,671.23

28 Benedict sulaiman WI

P3.13 A 3174040202550005 9820010411 10-Jan-21 150,000,000 5,584,930 11,854,109.59 12,390,410.96

29 DRG Suryadi Stephanus S WSP
B 3174040202550005 9719020122 1-Feb-21 550,000,000 20,478,080 47,669,178.08 49,635,616.44
30 DRG Suryadi Stephanus S WI

ARO - Auto Roll

Over WSP
9719070289//
P3.14 A Renny Savitri WSP 3671094508870005 9820071190 27-Jun-20 450,000,000 16,865,753 11,817,123.29 13,426,027.40
berubah dari Wal
Invest ke Wana
31 Saving Plus.

P3.15 A 3172016512700016 9820010468 17-Jan-23 200,000,000 7,479,452 34,219,178.08 58,356,164.39

32 CHRISTINE JAHJA. DR WSP
B 3172016512700016 9820010530 18-Jan-23 200,000,000 7,479,452 34,219,178.08 58,356,164.38
33 CHRISTINE JAHJA. DR WSP
C 3172016512700016 9820010489 19-Jan-23 100,000,000 3,739,726 17,109,589.04 29,178,082.19
34 CHRISTINE JAHJA. DR WSP
D 3172016512700016 9820010386 14-Jan-23 850,000,000 31,787,671 145,431,506.85 248,013,698.63
35 CHRISTINE JAHJA. DR WSP
E 3172016512700016 9819120309 5-Dec-22 350,000,000 13,089,041 59,883,561.64 102,123,287.67
36 CHRISTINE JAHJA. DR WSP

P3.16 A 31720159404460001 9819120226 29-Nov-22 200,000,000 7,479,452 34,164,383.56 54,958,904.11

37 LIES AMBARWATI JAHJA WSP

P3.17 A 3172011211720006 9819110428 5-Nov-22 160,000,000 5,983,562 27,375,342.47 44,010,958.90

38 TEDDY GUNAWAN JAHJA WSP

P3.18 A 3172016512700008 9719050145 25-Apr-21 100,000,000 3,552,740 10,684,246.58 11,061,643.84

39 CHRISTINA JAHJA WI

FORSAWA BERSATU 3 
 Kelompok FORSAWA BERSATU 
Daftar Nama Pemegang polis PT. ASURANSI JIWA ADISARANA WANAARTHA yang Tergabung Dalam Forum Nasabah Wanaartha Bersatu (FORSAWA BERSATU) sebanyak 53 nama pemegang polis, jumlah polis 117 Polis, total jumlah uang
P3
pertanggungan : Rp 55.700.000.000,- total manfaat nilai tunai dalam 3 model : saat Pengajuan Permohonan ke Ombudsman, saat ditentukan 0% dan sesuai janji POLIS Dengan rincian sebagai berikut :

Nilai Manfaat 0% _SKD 
Nilai Manfaat Periode ‐  
016_03 Nov 
Potensi Manfaat Nilai 
Kode No  2021_Pembatalan SKD 005 
Kode No  Nilai Manfaat Awal ‐  Tunai Bila Sesuai JANJI 
Urut  14 Feb 2020_ Periode 
No  Urut Polis UrutNama  Nama Produk WI / WSP No KTP No Polis Tanggal Jatuh Tempo Nominal Premi (Rp) Permohonan Surat Ke  POLIS, s/d Manfaat  Keterangan
Jumlah  tanggal  s/d 12NOV 2021 
Pemilik Polis OMBUDSMAN Pertama Kali (Rp)  Berakhir
Polis saja  (Rp) SKD 016_03 Nov 
SURAT KEPUTUSAN 
2021_Pembatalan SKD 005 
DIREKSI
14 Feb 2020 

B 3172016512700008 9820010721 28-Jan-23 100,000,000 3,739,726 17,109,589.04 29,178,082.19

40 CHRISTINA JAHJA WI

ARO - Auto Roll

Over WSP
9820061580
P3.19 3573010610710002 8,044,520 - -
berubah dari Wal
A Invest ke Wana 225,000,000
41 David Widjaja WSP Saving Plus,

- -

ARO - Auto Roll

3573010610710002 Over WSP 3,698,630 - -
42 David Widjaja WSP
9820060991

B 100,000,000
- -

ARO - Auto Roll

3573010610710002 Over WSP 111,175,342 - -
43 David Widjaja WSP
9820061561

C 3,100,000,000
- -

ARO - Auto Roll

Over WSP
9820071243
berubah dari Wal
3573010610710002 Invest ke Wana 4,247,671 - -
D Saving Plus, 120,000,000
tersisa fotokopi
leges Pos
44 David Widjaja WSP
9718070057
- -

ARO - Auto Roll

Over WSP
9820080905
3573010610710002 berubah dari Wal 3,867,992 - -
E Invest ke Wana 110,000,000
Saving Plus,
tersisa fotokopi
leges Pos
45 David Widjaja WSP 9718070860
- -

FORSAWA BERSATU 4 
 Kelompok FORSAWA BERSATU 
Daftar Nama Pemegang polis PT. ASURANSI JIWA ADISARANA WANAARTHA yang Tergabung Dalam Forum Nasabah Wanaartha Bersatu (FORSAWA BERSATU) sebanyak 53 nama pemegang polis, jumlah polis 117 Polis, total jumlah uang
P3
pertanggungan : Rp 55.700.000.000,- total manfaat nilai tunai dalam 3 model : saat Pengajuan Permohonan ke Ombudsman, saat ditentukan 0% dan sesuai janji POLIS Dengan rincian sebagai berikut :

Nilai Manfaat 0% _SKD 
Nilai Manfaat Periode ‐  
016_03 Nov 
Potensi Manfaat Nilai 
Kode No  2021_Pembatalan SKD 005 
Kode No  Nilai Manfaat Awal ‐  Tunai Bila Sesuai JANJI 
Urut  14 Feb 2020_ Periode 
No  Urut Polis UrutNama  Nama Produk WI / WSP No KTP No Polis Tanggal Jatuh Tempo Nominal Premi (Rp) Permohonan Surat Ke  POLIS, s/d Manfaat  Keterangan
Jumlah  tanggal  s/d 12NOV 2021 
Pemilik Polis OMBUDSMAN Pertama Kali (Rp)  Berakhir
Polis saja  (Rp) SKD 016_03 Nov 
SURAT KEPUTUSAN 
2021_Pembatalan SKD 005 
DIREKSI
14 Feb 2020 

F 3573010610710002 9718081034 128,000,000 4,501,133 - -

46 David Widjaja

G 3573010610710002 9718091031 100,000,000 3,539,726 - -

47 David Widjaja

P3.20 A 3573010610710002 9820061034 500,000,000 18,491,151 - -

48 PT Packing Indonesia

ARO - Auto Roll

Over WSP
9820080900
berubah dari Wal
B 3573010610710002 500,000,000 17,582,192 - -
Invest ke Wana
Saving Plus, Polis
WI 9718070837
sudah kembali
49 PT Packing Indonesia

C 3573010610710002 9718081060 31-Jul-20 500,000,000 17,815,068 16,010,273.96 17,815,068.48

50 PT Packing Indonesia WI

P3.21 A 1671056507920009 9719020607 14-Feb-20 500,000,000 17,979,454 1,857,876.71 3,715,753.42

51 Juliana Cristine WI

P3.22 A 3173024204640001 9819120003 26-Nov-20 1,000,000,000 3,575,342 63,986,301.37 63,986,301.37

52 Justina Pangkat WSP

P3.23 A 3671032304840003 9819110698 13-Nov-20 1,000,000,000 3,575,342 63,986,301.37 63,986,301.37

53 Donie WSP

P3.24 A 3674066609840006 9819111028 18-Nov-21 180,000,000 6,394,929 29,257,397.26 29,936,712.33

54 B.E. Bernadetha Dewinta H.
- -

P3.25 A 3173050308850005 9718020166 30-Jan-22 500,000,000 17,828,766 80,525,616.44 90,416,027.40

55 Redy Haryanto WI

P3.26 A 3173026811860000 9719030089 30-Jan-22 500,000,000 15,943,492 1,738,013.70 3,476,027.40

56 Ika Paramita Goenawan WI

B 3173026811860000 9719030242 30-Jan-22 500,000,000 15,943,492 23,162,671.23 24,900,684.93

57 Ika Paramita Goenawan WI

P3.27 A 3173086209760005 9819090727 6-Sep-20 300,000,000 10,097,260 14,683,561.64 15,756,164.38

58 Peggy WSP

B 3173086209760005 9718050320 13-Oct-20 250,000,000 8,024,829 13,380,993.15 14,250,000.00

59 Peggy WI

C 3173086209760005 9718080942 4-Jul-20 300,000,000 10,097,260 10,097,260.27 11,169,863.01

60 Peggy WI

P3.28 A 3172062503710002 9820010417 7-Jan-21 600,000,000 20,194,519 47,416,438.36 49,561,643.84

61 Firman Jahja Kasmali WSP

P3.29 A 3172060901870000 9717110262 30-Oct-20 150,000,000 5,067,123 8,469,863.01 9,024,657.53

62 Bernad WI

FORSAWA BERSATU 5 
 Kelompok FORSAWA BERSATU 
Daftar Nama Pemegang polis PT. ASURANSI JIWA ADISARANA WANAARTHA yang Tergabung Dalam Forum Nasabah Wanaartha Bersatu (FORSAWA BERSATU) sebanyak 53 nama pemegang polis, jumlah polis 117 Polis, total jumlah uang
P3
pertanggungan : Rp 55.700.000.000,- total manfaat nilai tunai dalam 3 model : saat Pengajuan Permohonan ke Ombudsman, saat ditentukan 0% dan sesuai janji POLIS Dengan rincian sebagai berikut :

Nilai Manfaat 0% _SKD 
Nilai Manfaat Periode ‐  
016_03 Nov 
Potensi Manfaat Nilai 
Kode No  2021_Pembatalan SKD 005 
Kode No  Nilai Manfaat Awal ‐  Tunai Bila Sesuai JANJI 
Urut  14 Feb 2020_ Periode 
No  Urut Polis UrutNama  Nama Produk WI / WSP No KTP No Polis Tanggal Jatuh Tempo Nominal Premi (Rp) Permohonan Surat Ke  POLIS, s/d Manfaat  Keterangan
Jumlah  tanggal  s/d 12NOV 2021 
Pemilik Polis OMBUDSMAN Pertama Kali (Rp)  Berakhir
Polis saja  (Rp) SKD 016_03 Nov 
SURAT KEPUTUSAN 
2021_Pembatalan SKD 005 
DIREKSI
14 Feb 2020 

P3.30 A 3674016708670004 9717071196 18-Jul-20 200,000,000 6,731,507 6,731,506.85 7,446,575.34

63 ERNI.IR WI

B 3674016708670004 9719050568 30-Apr-21 450,000,000 16,045,887 48,137,671.23 49,894,520.55

64 ERNI.IR WI

C 3674016708670004 9819111245 21-Nov-20 580,000,000 19,521,366 37,112,054.79 39,185,753.42

65 ERNI.IR WSP

P3.31 A 3174012101590003 9718020857 7-Aug-20 300,000,000 10,828,765 11,702,054.79 12,715,068.49

66 Toto Wirawan Sahri SE MM WI

B 3174012101590003 9819090102 27-Aug-20 500,000,000 19,109,590 20,650,684.93 22,438,356.16

67 Toto Wirawan Sahri SE MM WSP

P3.32 A 31750364410460000 9819101202 22-Sep-20 900,000,000 34,397,260 44,050,684.93 47,268,493.15

68 Christin Juliawaty Santa WSP

B 31750364410460000 9719040565 8-Apr-20 300,000,000 11,147,260 3,272,260.27 4,315,068.49

69 Christin Juliawaty Santa WI

C 31750364410460000 9718060003 22-May-20 200,000,000 7,643,835 3,723,287.67 4,438,356.16

70 Christin Juliawaty Santa WI

P3.33 A 3171045102480002 9819100372 25-Sep-20 100,000,000 3,821,915 4,894,520.55 5,252,054.79

71 Tjia Tjoen Lie WSP

P3.34 A 3578086901870009 9718020939 9-Feb-20 100,000,000 3,178,765 3,900,684.93 4,238,356.16

72 Onik Dwi Setiawati WI

B 3578086901870009 9715110989 23-Nov-20 100,000,000 4,146,115

73 Onik Dwi Setiawati WI

P3.35 A 3571021403700002 9719110096 30-Oct-20 450,000,000 - 23,945,547.95 25,465,068.49

74 Novian Wibowo DR. SPS WI

P3.36 A 3573016912430001 9719040639 5-Oct-20 200,000,000 - 9,920,547.95 10,595,890.41

75 Anggraini Lisawati WI

B 3573016912430001 9718040569 4-Apr-21 800,000,000 - 80,082,191.78 83,021,917.81

76 Anggraini Lisawati WI

C 3573016912430001 9718031925 5-Sep-20 300,000,000 - 12,784,931.51 13,797,945.21

77 Anggraini Lisawati WI

D 3573016912430001 9718021081 19-Aug-20 100,000,000 - 3,539,726.03 3,877,397.26

78 Anggraini Lisawati WI

P3.37 A 3173062012830011 9719060417 19-Aug-20 1,000,000,000 35,527,397 114,650,684.93 118,424,657.53

79 Ezra Dermawan WI

P3.38 A 3506064110830002 9820080379 4-Sep-21 100,000,000 3,697,200 11,931,506.85 11,931,506.85

80 Novie Amelia

FORSAWA BERSATU 6 
 Kelompok FORSAWA BERSATU 
Daftar Nama Pemegang polis PT. ASURANSI JIWA ADISARANA WANAARTHA yang Tergabung Dalam Forum Nasabah Wanaartha Bersatu (FORSAWA BERSATU) sebanyak 53 nama pemegang polis, jumlah polis 117 Polis, total jumlah uang
P3
pertanggungan : Rp 55.700.000.000,- total manfaat nilai tunai dalam 3 model : saat Pengajuan Permohonan ke Ombudsman, saat ditentukan 0% dan sesuai janji POLIS Dengan rincian sebagai berikut :

Nilai Manfaat 0% _SKD 
Nilai Manfaat Periode ‐  
016_03 Nov 
Potensi Manfaat Nilai 
Kode No  2021_Pembatalan SKD 005 
Kode No  Nilai Manfaat Awal ‐  Tunai Bila Sesuai JANJI 
Urut  14 Feb 2020_ Periode 
No  Urut Polis UrutNama  Nama Produk WI / WSP No KTP No Polis Tanggal Jatuh Tempo Nominal Premi (Rp) Permohonan Surat Ke  POLIS, s/d Manfaat  Keterangan
Jumlah  tanggal  s/d 12NOV 2021 
Pemilik Polis OMBUDSMAN Pertama Kali (Rp)  Berakhir
Polis saja  (Rp) SKD 016_03 Nov 
SURAT KEPUTUSAN 
2021_Pembatalan SKD 005 
DIREKSI
14 Feb 2020 

ARO - Auto Roll

Over WSP
9820080754
P3.39 A 3573045611570001 berubah dari Wal 23-Apr-21 300,000,000 10,097,258 25,890,410.96 27,000,000.00
Invest ke Wana
Saving Plus. Polis
81 Wiwik WSP WI sudah kembali

ARO - Auto Roll

Over WSP
9820071040
B 3573045611570001 berubah dari Wal 6-Mar-21 250,000,000 8,414,381 21,544,520.55 22,500,000.00
Invest ke Wana
Saving Plus. Polis
82 Wiwik WSP WI sudah kembali

P3.40 A 3573046104860007 9820070549 25-Apr-21 250,000,000 6,986,298 22,500,000.00 22,500,000.00

83 Dwi Kartika
ARO - Auto Roll
Over WSP
9820071752
B 3573045611570001 berubah dari Wal 19-May-21 125,000,000 4,207,189 6,250,000.00 6,250,000.00
Invest ke Wana
Saving Plus. Polis
WI sudah kembali
84 Wiwik

P3.41 A 3173015911590004 9820060338 1-Apr-21 500,000,000 16,517,122 43,150,684.93 45,000,000.00

85 Tjan Sundari santoso WSP

B 3173015911590004 9820060337 11-May-21 500,000,000 16,311,642 37,479,452.05 37,479,452.05

86 Tjan Sundari santoso WSP

P3.42 A 5271030508810006 9715110947 24-Nov-20 70,000,000 2,096,428 1,158,356.16 1,380,821.92

87 Andi Indra Gunawan WI
ARO - Auto Roll
Over WSP
9715070140 //
B 5271030508810006 9820071769 24-Jun-21 125,000,000 2,917,807 9,167,808.22 9,565,068.49
berubah dari Wal
Invest ke Wana
88 Andi Indra Gunawan Saving Plus

P3.43 A 3171084501700001 9717111418 24-Nov-20 500,000,000 16,828,767 31,993,150.68 33,780,821.92

89 Harjati Artodjojo WI

P3.44 A 3172014708850013 9819090027 22-Aug-20 500,000,000 16,828,767 20,650,684.93 22,438,356.16

90 Agustina WSP

B 3172014708850013 9718060712 22-May-20 100,000,000 1,886,301 1,886,301.37 2,268,493.15

91 Agustina WI

P3.45 A 1407025412560000 9819091122 11-Sep-20 300,000,000 10,097,261 14,683,561.64 15,756,164.38

92 Pu Tjie WSP

FORSAWA BERSATU 7 
 Kelompok FORSAWA BERSATU 
Daftar Nama Pemegang polis PT. ASURANSI JIWA ADISARANA WANAARTHA yang Tergabung Dalam Forum Nasabah Wanaartha Bersatu (FORSAWA BERSATU) sebanyak 53 nama pemegang polis, jumlah polis 117 Polis, total jumlah uang
P3
pertanggungan : Rp 55.700.000.000,- total manfaat nilai tunai dalam 3 model : saat Pengajuan Permohonan ke Ombudsman, saat ditentukan 0% dan sesuai janji POLIS Dengan rincian sebagai berikut :

Nilai Manfaat 0% _SKD 
Nilai Manfaat Periode ‐  
016_03 Nov 
Potensi Manfaat Nilai 
Kode No  2021_Pembatalan SKD 005 
Kode No  Nilai Manfaat Awal ‐  Tunai Bila Sesuai JANJI 
Urut  14 Feb 2020_ Periode 
No  Urut Polis UrutNama  Nama Produk WI / WSP No KTP No Polis Tanggal Jatuh Tempo Nominal Premi (Rp) Permohonan Surat Ke  POLIS, s/d Manfaat  Keterangan
Jumlah  tanggal  s/d 12NOV 2021 
Pemilik Polis OMBUDSMAN Pertama Kali (Rp)  Berakhir
Polis saja  (Rp) SKD 016_03 Nov 
SURAT KEPUTUSAN 
2021_Pembatalan SKD 005 
DIREKSI
14 Feb 2020 

P3.46 A 3273074502550002 9820060336 5-Mar-21 350,000,000 11,755,377 32,751,369.86 34,002,739.73

93 Mela Herawati Sutanto WSP

B 3273074502550002 9719060673 24-Jun-20 160,000,000 5,385,205 4,201,643.84 4,773,698.63

94 Mela Herawati Sutanto WI

C 3273074502550002 9719060676 20-Jun-20 127,000,000 4,274,507 3,335,054.79 3,789,123.29

95 Mela Herawati Sutanto WI

D 3273074502550002 9720010214 5-Mar-21 700,000,000 22,251,350 22,251,369.86 24,615,068.49

96 Mela Herawati Sutanto WI

E 3273074502550002 9820010451 18-Jan-21 500,000,000 16,828,767 39,513,698.63 41,301,369.86

97 Mela Herawati Sutanto WSP

P3.47 A 3273071005880002 9719070994 18-Jul-20 100,000,000 3,365,753 3,365,753.42 3,723,287.67

98 Michel Edisen WI

KTP NIK milik Pak Ir. Taufik 
Kurnia G sebagai nama yang 
P3.48 A 31730704076660005 9719080290 22-May-20 500,000,000 8,273,973 8,273,972.60 9,863,013.70
tercantum dalam SIUP 
99 PT I Eleven WI Perusahaan PT I Eleven

B 31730704076660005 9719050909 16-May-20 500,000,000 8,273,973 8,273,972.60 9,863,013.70

100 PT I Eleven

P3.49 A 1271010402760006 9819091698 13-Sep-20 700,000,000 23,560,274 34,261,643.84 36,764,383.56

101 Ferdinand Petro Simanjuntak WSP

P3.50 A 2101062306800003 9719100117 4-Jul-20 2,000,000,000 63,420,088 59,835,616.44 66,191,780.82

102 Yunanto WI

B 2101062306800003 9720020013 30-Jul-20 200,000,000 6,365,295 6,380,821.92 7,079,452.05

103 Yunanto WI

C 2101062306800003 9720020036 4-Aug-20 100,000,000 3,172,040 3,900,684.93 4,238,356.16

104 Yunanto WI

P3.51 A 3374102908830010 9820070245 100,000,000 1,643,835

105 Welly Setiawan Wijaya  WSP

B 3374102908830010 9718081747 187,000,000 3,073,970

106 Welly Setiawan Wijaya WI

C 3374102908830010 9719020397 100,000,000 1,643,835

107 Welly Setiawan Wijaya WI

D 3374102908830010 9718090285 163,000,000 2,679,450

108 Welly Setiawan Wijaya WI

P3.52 A 3172024912650004 9820071405 6-Jun-21 120,000,000 2,836,849 6,000,000.00 6,000,000.00

109 Tjhin Kim Tju  WSP

B 3172024912650004 9820070663 6-Jun-21 100,000,000 3,036,986 5,000,000.00 5,000,000.00

110 Tjhin Kim Tju WSP

C 3172024912650004 9819100374 30-Sep-21 200,000,000 6,756,164 9,813,698.63 10,553,424.65

111 Tjhin Kim Tju WSP

D 3172024912650004 9718110438 7-Nov-20 100,000,000 3,365,753 6,398,630.14 6,756,164.38

112 Tjhin Kim Tju WI

E 3172024912650004 9820080597 29-Jul-21 300,000,000 10,097,260 15,041,095.89 15,041,095.89

113 Tjhin Kim Tju  WSP

FORSAWA BERSATU 8 
 Kelompok FORSAWA BERSATU 
Daftar Nama Pemegang polis PT. ASURANSI JIWA ADISARANA WANAARTHA yang Tergabung Dalam Forum Nasabah Wanaartha Bersatu (FORSAWA BERSATU) sebanyak 53 nama pemegang polis, jumlah polis 117 Polis, total jumlah uang
P3
pertanggungan : Rp 55.700.000.000,- total manfaat nilai tunai dalam 3 model : saat Pengajuan Permohonan ke Ombudsman, saat ditentukan 0% dan sesuai janji POLIS Dengan rincian sebagai berikut :

Nilai Manfaat 0% _SKD 
Nilai Manfaat Periode ‐  
016_03 Nov 
Potensi Manfaat Nilai 
Kode No  2021_Pembatalan SKD 005 
Kode No  Nilai Manfaat Awal ‐  Tunai Bila Sesuai JANJI 
Urut  14 Feb 2020_ Periode 
No  Urut Polis UrutNama  Nama Produk WI / WSP No KTP No Polis Tanggal Jatuh Tempo Nominal Premi (Rp) Permohonan Surat Ke  POLIS, s/d Manfaat  Keterangan
Jumlah  tanggal  s/d 12NOV 2021 
Pemilik Polis OMBUDSMAN Pertama Kali (Rp)  Berakhir
Polis saja  (Rp) SKD 016_03 Nov 
SURAT KEPUTUSAN 
2021_Pembatalan SKD 005 
DIREKSI
14 Feb 2020 

P3.53 A 3173032704680004 9717050496 8-May-20 4,000,000,000 88,767,122 74,465,753.42 88,767,123.29

114 Rony Sumenap WI

B 3173032704680004 9717070195 22-Jun-20 1,000,000,000 29,835,614 26,260,273.97 29,835,616.44

115 Rony Sumenap WI

C 3173032704680004 9717060773 14-Jun-20 2,000,000,000 59,671,231 52,520,547.95 59,671,232.88

116 Rony Sumenap WI

D 3173032704680004 9718051993 24-May-20 2,000,000,000 44,383,560 37,232,876.71 44,383,561.64

117 Rony Sumenap WI
55,700,000,000 1,699,813,906 3,056,378,616.90 3,783,622,136.85

FORSAWA BERSATU 9