LAMPIRAN I

PENGUMUMAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

NOMOR : 810 / 10769 / BKD / 2022
TENTANG
SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN ANGGARAN 2022

TENAGA KESEHATAN
ALOKASI KODE
NO. JABATAN MHPK UNIT PENEMPATAN
PPPK FASKES
JUMLAH FORMASI KESEHATAN 446

1 Ahli Pertama - Apoteker 5 1 R5271054 RS JIWA MUTIARA SUKMA

2 Ahli Pertama - Apoteker 5 5 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

3 Ahli Pertama - Apoteker 5 5 5271010 RSUD PROVINSI NTB

4 Ahli Pertama - Apoteker 5 4 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

5 Ahli Pertama - Bidan 5 15 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

6 Ahli Pertama - Bidan 5 15 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

7 Ahli Pertama - Bidan 5 5 5271010 RSUD PROVINSI NTB

8 Ahli Pertama - Dokter 5 17 5271010 RSUD PROVINSI NTB

9 Ahli Pertama - Dokter 5 2 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

10 Ahli Pertama - Dokter 5 2 R5271054 RS JIWA MUTIARA SUKMA

11 Ahli Pertama - Dokter 5 12 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

12 Ahli Pertama - Dokter Gigi 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

13 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Anak 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

14 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Anak 5 2 5271010 RSUD PROVINSI NTB

15 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Anak 5 1 R5271054 RS JIWA MUTIARA SUKMA

Ahli Pertama - Dokter Spesialis Anestesiologi dan

16 5 1 R5271103 RS MATA NUSA TENGGARA BARAT
Terapi Intensif
Ahli Pertama - Dokter Spesialis Anestesiologi dan
17 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB
Terapi Intensif

18 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Bedah 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

19 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Bedah 5 2 5271010 RSUD PROVINSI NTB

20 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Bedah 5 1 R5271103 RS MATA NUSA TENGGARA BARAT

21 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Bedah Mulut 5 1 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

22 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Bedah Mulut 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

Ahli Pertama - Dokter Spesialis Dermatologi dan

23 5 2 5271010 RSUD PROVINSI NTB
Venereologi
Ahli Pertama - Dokter Spesialis Dermatologi dan
24 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB
Venereologi
TENAGA KESEHATAN
ALOKASI KODE
NO. JABATAN MHPK UNIT PENEMPATAN
PPPK FASKES
Ahli Pertama - Dokter Spesialis Jantung dan
25 5 2 5271010 RSUD PROVINSI NTB
Pembuluh Darah
Ahli Pertama - Dokter Spesialis Jantung dan
26 5 1 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR
Pembuluh Darah
Ahli Pertama - Dokter Spesialis Jantung dan
27 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB
Pembuluh Darah
Ahli Pertama - Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
28 5 1 5271010 RSUD PROVINSI NTB
atau Psikiatri
Ahli Pertama - Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
29 5 1 R5271054 RS JIWA MUTIARA SUKMA
atau Psikiatri

30 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Konservasi Gigi 5 1 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

31 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Mata 5 5 5271010 RSUD PROVINSI NTB

32 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Mata 5 1 R5271103 RS MATA NUSA TENGGARA BARAT

33 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Neurologi 5 1 R5271054 RS JIWA MUTIARA SUKMA

34 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Neurologi 5 4 5271010 RSUD PROVINSI NTB

Ahli Pertama - Dokter Spesialis Obstetri dan

35 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB
Ginekologi
Ahli Pertama - Dokter Spesialis Obstetri dan
36 5 2 5271010 RSUD PROVINSI NTB
Ginekologi
Ahli Pertama - Dokter Spesialis Obstetri dan
37 5 1 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR
Ginekologi

38 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Patologi Anatomi 5 1 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

39 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Patologi Klinik 5 1 5271010 RSUD PROVINSI NTB

40 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Penyakit Dalam 5 1 R5271103 RS MATA NUSA TENGGARA BARAT

41 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Penyakit Dalam 5 6 5271010 RSUD PROVINSI NTB

42 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Penyakit Dalam 5 1 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

43 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Penyakit Dalam 5 1 R5271054 RS JIWA MUTIARA SUKMA

44 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Penyakit Dalam 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

45 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Periodonsia 5 1 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

46 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Prostodonsia 5 1 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

Ahli Pertama - Dokter Spesialis Pulmonologi dan

47 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB
Kedokteran Respirasi (Paru)
Ahli Pertama - Dokter Spesialis Pulmonologi dan
48 5 2 5271010 RSUD PROVINSI NTB
Kedokteran Respirasi (Paru)

49 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Radiologi 5 1 R5271054 RS JIWA MUTIARA SUKMA

50 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Radiologi 5 3 5271010 RSUD PROVINSI NTB

51 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Radiologi 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

52 Ahli Pertama - Dokter Spesialis Radiologi 5 1 R5271103 RS MATA NUSA TENGGARA BARAT
TENAGA KESEHATAN
ALOKASI KODE
NO. JABATAN MHPK UNIT PENEMPATAN
PPPK FASKES
Ahli Pertama - Dokter Spesialis Rehabilitasi
53 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB
Medik
Ahli Pertama - Dokter Spesialis Rehabilitasi
54 5 1 R5271054 RS JIWA MUTIARA SUKMA
Medik
Ahli Pertama - Dokter Spesialis Telinga Hidung
55 5 2 5271010 RSUD PROVINSI NTB
Tenggorok - Bedah Kepala dan Leher

56 Ahli Pertama - Fisioterapis 5 1 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

57 Ahli Pertama - Fisioterapis 5 2 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

58 Ahli Pertama - Nutrisionis 5 2 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

59 Ahli Pertama - Nutrisionis 5 4 5271010 RSUD PROVINSI NTB

60 Ahli Pertama - Nutrisionis 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

61 Ahli Pertama - Penata Anestesi 5 1 R5271103 RS MATA NUSA TENGGARA BARAT

62 Ahli Pertama - Penata Anestesi 5 5 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

63 Ahli Pertama - Perawat 5 39 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

64 Ahli Pertama - Perawat 5 5 R5271054 RS JIWA MUTIARA SUKMA

65 Ahli Pertama - Perawat 5 20 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

66 Ahli Pertama - Perawat 5 49 5271010 RSUD PROVINSI NTB

67 Ahli Pertama - Perawat 5 3 R5271103 RS MATA NUSA TENGGARA BARAT

68 Ahli Pertama - Pranata Laboratorium Kesehatan 5 5 5271010 RSUD PROVINSI NTB

69 Ahli Pertama - Pranata Laboratorium Kesehatan 5 1 R5271103 RS MATA NUSA TENGGARA BARAT

70 Ahli Pertama - Pranata Laboratorium Kesehatan 5 3 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

71 Ahli Pertama - Pranata Laboratorium Kesehatan 5 2 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

72 Ahli Pertama - Radiografer 5 3 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

73 Ahli Pertama - Teknisi Elektromedis 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

74 Terampil - Asisten Apoteker 5 10 5271010 RSUD PROVINSI NTB

75 Terampil - Asisten Apoteker 5 1 R5271103 RS MATA NUSA TENGGARA BARAT

76 Terampil - Asisten Apoteker 5 6 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

77 Terampil - Asisten Apoteker 5 2 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

78 Terampil - Asisten Penata Anestesi 5 2 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

79 Terampil - Bidan 5 3 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

80 Terampil - Bidan 5 20 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

TENAGA KESEHATAN
ALOKASI KODE
NO. JABATAN MHPK UNIT PENEMPATAN
PPPK FASKES

81 Terampil - Bidan 5 15 5271010 RSUD PROVINSI NTB

82 Terampil - Fisioterapis 5 1 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

83 Terampil - Nutrisionis 5 2 5271010 RSUD PROVINSI NTB

84 Terampil - Nutrisionis 5 1 R5271103 RS MATA NUSA TENGGARA BARAT

85 Terampil - Nutrisionis 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

86 Terampil - Nutrisionis 5 2 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

87 Terampil - Perawat 5 15 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

88 Terampil - Perawat 5 4 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

89 Terampil - Perawat 5 29 5271010 RSUD PROVINSI NTB

90 Terampil - Perawat 5 2 R5271103 RS MATA NUSA TENGGARA BARAT

91 Terampil - Perekam Medis 5 4 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

92 Terampil - Perekam Medis 5 3 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

93 Terampil - Perekam Medis 5 1 R5271103 RS MATA NUSA TENGGARA BARAT

94 Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan 5 8 5271010 RSUD PROVINSI NTB

95 Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan 5 1 R5271103 RS MATA NUSA TENGGARA BARAT

96 Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan 5 5 R5206027 RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR

97 Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan 5 2 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

98 Terampil - Radiografer 5 1 R5271103 RS MATA NUSA TENGGARA BARAT

99 Terampil - Radiografer 5 3 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

100 Terampil - Refraksionis Optisien 5 3 R5271103 RS MATA NUSA TENGGARA BARAT

101 Terampil - Sanitarian 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

102 Terampil - Sanitarian 5 1 5271010 RSUD PROVINSI NTB

103 Terampil - Teknisi Elektromedis 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB

Terampil - Terapis Gigi dan Mulut - Terapis Gigi

104 5 1 R5202025 RS MANDALIKA PROVINSI NTB
dan Mulut
LAMPIRAN II
PENGUMUMAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR : 810 / 10769 / BKD / 2022
TENTANG : SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN ANGGARAN 2022

FORMAT SURAT LAMARAN

(ditulis tangan /diketik Komputer)

Mataram, 2022
Kepada
Hal : Permohonan diangkat menjadi Pegawai Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Provinsi Nusa Tenggara Barat
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat di -
Mataram
Tahun 2022

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : ........................................................................................................
- Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................................................
- Pendidikan / Tahun Lulus : ........................................................................................................
- Nomor Ijazah : ........................................................................................................
- Agama : ........................................................................................................
- Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
- Alamat : ........................................................................................................
........................................................................................................
- No. Hand Phone/Telepon : ........................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat diangkat menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat, dalam :
Jabatan : ...........................................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ...........................................................................................................................
Unit Kerja Penempatan : ...........................................................................................................................

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Ijazah;
2. Transkrip Nilai;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan Pengganti KTP Elektronik dari
Dinas Dukcapil setempat; *)
4. Pas Foto terbaru dengan latar warna merah;
5. Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Scan Surat Keterangan / Rekomendasi Masa Kerja;
7. Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus- menerus yang
ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi; **)
8. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi
pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini; **)
9. Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas Pemerintah yang
menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya; ***);

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian
disampaikan terima kasih.

Hormat saya,
e-Meterai
Rp. 10.000

...........................................
Catatan :
*) Pilih salah Satu;
**) Bagi yang memiliki;
***) Pelamar Penyandang Disabilitas.
LAMPIRAN III
PENGUMUMAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR : 810 / 10769 / BKD / 2022
TENTANG : SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN ANGGARAN 2022

FORMAT SURAT PERNYATAAN

(diketik Komputer)

SURAT PERNY AT AAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh instansi pemerintah;
6. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas/pindah wilayah kerja/pindah instansi;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................., ..................................
Yang membuat pernyataan,
e-Meterai
Rp. 10.000

(....................................................)
LAMPIRAN IV
PENGUMUMAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR : 810 / 10769 / BKD / 2022
TENTANG : SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN ANGGARAN 2022

FORMAT SURAT REKOMENDASI PENGALAMAN KERJA DAN BERKINERJA BAIK

(diketik Komputer)
LAMPIRAN V
PENGUMUMAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR : 810 / 10769 / BKD / 2022
TENTANG : SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN ANGGARAN 2022

FORMAT SURAT SURAT REKOMENDASI / SURAT KETERANGAN TELAH BEKERJA PALING SEDIKIT 3 (TIGA)
TAHUN SECARA TERUS- MENERUS
(diketik Komputer)
LAMPIRAN VI
PENGUMUMAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR : 810 / 10769 / BKD / 2022
TENTANG : SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN ANGGARAN 2022

FORMAT SURAT REKOMENDASI / SURAT KETERANGAN BEKERJA PADA FASKES PEMERINTAH

(diketik Komputer)
LAMPIRAN VII
PENGUMUMAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR : 810 / 10769 / BKD / 2022
TENTANG : SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN ANGGARAN 2022