UNIVERSITAS PASUNDAN

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

JALAN TAMANSARI NOMOR 6-8 TELEPON 4205317 BANDUNG 40116
http://www.unpas.ac.id E-mail fkip@indo.net.id

FORMULIR ISIAN PENGAMBILAN IJAZAH DAN TRANSKRIP

1. Nama Lengkap :

2. Nomor Pokok :

3. Tempat dan Tanggal Lahir :

4. Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan

5. Golongan Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O

6. Alamat Rumah (Tetap) :

7. Warga Negara : 1 WNA 2 WNI

8. Asal Lingkungan Budaya : 1 Sunda 2 Jawa 3 Batak 4 Lainnya

9. Agama : 1 Islam 2 Kristen 3 Hindu 4 Budha
10. Status Sipil : 1 Kawin 2 Lajang 3 Duda 4 Lainnya
11. Tanggal/Bulan/Tahun Lulus :

12. Alumnus dari Program Studi :

15. Tempat Instansi Bekerja :

16. Jabatan dalam Pekerjaan :

17. Alamat Kantor :

18. Jenis Pekerjaan : 1 Pegawai Negeri 2 Pegawai Swasta

Alamat Rumah :
3 Wirausaha 4 TNI/Polri 5 Lainnya

Kewajiban Administrasi Menunjukan Kwitansi SPP Ket. Bebas pinjaman Buku

18. : 1 5
Akademik *) (Asli) Fakultas

Sumbangan Perpustakaan
2 6 Ket. menyerahkan Skripsi
fakultas (Rp 10.000;)
NO HP.
Sumbangan Alumni (Rp. Bebas Laboratorium Biologi
3 7
3. 500) (Khusus Prodi Biologi)

4 Sumbangan Perpustakaan Universitas

Menyetujui Menyetujui Bandung,

Wakil Dekan II, KSBAP, Bagian Keuangan, Paraf Petugas, Alumnus,

Dr.Hj.Dini Riani,M.M. Heri Heryanto, S.H. Lili Sadeli, S.Pd. Okib ---------------------

Keterangan :
Diisi Oleh Alumnus
Data yang benar beri tanda silang (X)