PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERSETUJUAN KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG

UNTUK KEGIATAN BERUSAHA
NOMOR : 12112210311509003

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia
menerbitkan Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang untuk Kegiatan Berusaha kepada:
1. Nama Pelaku Usaha : BLU RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN KABUPATEN TEBO
2. NPWP : 00.127.452.1-332.000
3. Alamat Kantor : Jl. Sultan Thaha Saifuddin KM 4 Muara Tebo, Desa/Kelurahan Tebing
Tinggi, Kec. Tebo Tengah, Kab. Tebo, Provinsi Jambi
No. Telepon : 074721727
Email : rsudsultanthaha.tebo@gmail.com
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. Kode Klasifikasi Baku Lapangan : 86101
Usaha Indonesia (KBLI)
6. Judul KBLI : Aktivitas Rumah Sakit Pemerintah
7. Skala Usaha : Usaha Besar
8. Lokasi Usaha
a. Alamat : JL. SULTAN THAHA SAIFUDDIN KM 04 MUARA TEBO
b. Desa/Kelurahan : Tebing Tinggi
c. Kecamatan : Tebo Tengah
d. Kabupaten/Kota : Kabupaten Tebo
e. Provinsi : Jambi
f. Koordinat Geografis yang : Lihat lampiran
dimohon
9. Luas tanah yang dimohon : 85.110,49 M²

dinyatakan disetujui seluruhnya/disetujui sebagian dengan ketentuan :

1. Koordinat Geografis yang disetujui : Lihat lampiran
2. Luas tanah yang disetujui : 84.622 M²
3. Jenis Peruntukan Pemanfaatan : Kawasan Peruntukan Permukiman
Ruang
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan : 86101
Usaha Indonesia (KBLI)
5. Judul KBLI : Aktivitas Rumah Sakit Pemerintah
6. Koefisien Dasar Bangunan :-
maksimum
7. Koefisien Lantai Bangunan :-
maksimum
8. Indikasi Program Pemanfaatan : Berada pada PKWp Pembangunan pusat kesehatan skala regional, antara lain
Ruang Pengembangan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) tipe B
9. Persyaratan Pelaksanaan Kegiatan : - Pasal 117 Ayat (2) Ketentuan umum
Pemanfaatan Ruang peraturan zonasi kawasan peruntukan
permukiman Sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) meliputi:
- a. kegiatan yang diijinkan meliputi:
- 1. RTH;
- 2. Sarana dan prasarana permukiman;
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung
jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.

10.Informasi tambahan (apabila
tersedia)
a. Garis Sempadan Bangunan
minimum
b. Jarak Bebas Bangunan minimum
c. Koefisien Dasar Hijau minimum
d. Koefisien Tapak Basement
minimum
e. Jaringan Utilitas Kota
- 3. Kegiatan industri kecil; dan
- 4. Fasilitas social ekonomi yang
merupakan bagian dari permukiman.
- b. kegiatan yang diijinkan bersyarat
meliputi:
- 1. perubahan fungsi bangunan yang
ditetapkan sebagai bangunan
konservasi tanpa merubah bentuk
aslinya;
- 2. fasilitas umum skala menengah
sebagai pusat pelayanan perkotaan
maupun perdesaan;
- 3. industry menengah dengan syarat
mempunyai badan pengolah limbah,
prasaran pengunjang dan permukiman
untuk buruh industri; dan
- 4. pariwisata budaya maupun buatan
yang bersinergis dengan kawasan
permukiman.
:-
:-
:-
:-
:-

Dengan mempertimbangkan:
1. Peraturan Daerah Peraturan Daerah Kabupaten Tebo Nomor 6 Tahun 2013 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah
Kabupaten Tebo Tahun 2013-2033 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW)
2. Pertimbangan Teknis Pertanahan Kabupaten Tebo Nomor 68/2022

Ketentuan Lainnya:
1. Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang diberikan dengan pertimbangan sebagaimana tercantum
dalam lampiran.
2. Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang ini sebagai dokumen yang menyatakan kesesuaian antara
rencana kegiatan Pemanfaatan Ruang dengan RTR selain RDTR, dan sebagai dasar pemrosesan Perizinan
Berusaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak
penerbitan dan dapat diperpanjang sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Pemegang Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang hanya dapat melakukan permohonan Perizinan
Berusaha sesuai dengan lokasi yang disetujui.
5. Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang merupakan dasar untuk mengurus perizinan selanjutnya
pada instansi yang berwenang.
6. Pemegang Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang wajib mematuhi peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Diterbitkan tanggal: 12 November 2022

a.n. Bupati Tebo

Kepala DPMPTSP
Kabupaten Tebo,

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung
jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 12 November 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung
jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 LAMPIRAN
PERSETUJUAN KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG
UNTUK KEGIATAN BERUSAHA
NOMOR : 12112210311509003

Tabel Koordinat yang dimohonkan

No. Lintang Bujur
1 -1.467865949296301 102.4276141862457
2 -1.468001711495106 102.4284326744429
3 -1.468756273594812 102.4283872021215
4 -1.468758003195819 102.4287578661203
5 -1.469244855692635 102.4286959451064
6 -1.469754368228787 102.4286957805735
7 -1.471380461865232 102.4294576530419
8 -1.471936810505071 102.4274775506406
9 -1.471083384561136 102.4268685994753
10 -1.470648282288716 102.4271772401186
11 -1.470420916719592 102.4270222952748
12 -1.469747152400254 102.4270496390142
13 -1.469192570381482 102.4271321707222
14 -1.468675574241556 102.427023624742
15 -1.468177228822796 102.4271057057237
16 -1.468104956332019 102.4268334976747
17 -1.467733603846772 102.4268672560556
18 -1.467865949296301 102.4276141862457

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung
jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

5/6
 PETA PERSETUJUAN KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG

PKKPR dinyatakan disetujui seluruhnya

Legenda/Keterangan
Peta

Keterangan Letak Peta

Arahan Peraturan Zonasi/ Ketentuan Umum Peraturan Zonasi

Pada Pasal 117 Ayat (2) Ketentuan umum peraturan zonasi kawasan peruntukan permukiman
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. kegiatan yang diijinkan meliputi: RTH; sarana dan prasarana permukiman; kegiatan industri kecil;
dan fasilitas sosial ekonomi yang merupakan bagian dari permukiman.
b. kegiatan yang diijinkan bersyarat meliputi: perubahan fungsi bangunan yang ditetapkan sebagai
bangunan konservasi tanpa merubah bentuk aslinya; fasilitas umum skala menengah sebagai
pusat pelayanan perkotaan maupun perdesaan; industri menengah dengan syarat mempunyai
badan pengolah limbah, prasaran pengunjang dan permukiman untuk buruh industri; dan pariwisata
budaya maupun buatan yang bersinergis dengan kawasan permukiman.

Koordinat Batas Bidang Rencana Lokasi Kegiatan

No. X Y No. X Y
1 102.426773228 -1.46781108689 15 102.42771801700 -1.47182667949
2 102.426855680 -1.46812165098 16 102.42962413000 -1.47130003484

6/6
 3 102.427173114 -1.46821343008 17 102.42968611300 -1.47115759571
4 102.427055468 -1.46864878283 18 102.42960450700 -1.47087447793
5 102.427203734 -1.46916123991 19 102.42930894600 -1.47074185409
6 102.427002027 -1.46945254285 20 102.42928703300 -1.47064024070
7 102.427130681 -1.46989187199 21 102.42935967200 -1.47038755034
8 102.426928973 -1.47018317486 22 102.42924888500 -1.47016588973
9 102.427066459 -1.47043356842 23 102.42897087200 -1.46977942405
10 102.427098243 -1.47085511859 24 102.42874246400 -1.46938592446
11 102.426991384 -1.47102084609 25 102.42883752800 -1.46894669360
12 102.427029972 -1.47122685665 26 102.42883453100 -1.46882315030
13 102.427148296 -1.47137327805 27 102.42803986000 -1.46883294137
14 102.427547722 -1.47196991640 28 102.42814797700 -1.46804100318

Keterangan lain yang dianggap perlu

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

7/6