Jakarta, 11 November 2022

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : Yedi Irawadi Nasution
Tempat/Tanggal Lahir : Dolok Siantar, 03 Agustus 1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bambu II RT 007/06 Srengseng Kembangan
Jakarta Barat
Selanjutnya disebut PIHAK I

II. Nama : Eliana Atalia

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 02 Juli 1997
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bambu II RT 007/06 Srengseng Kembangan
Jakarta Barat

Selanjutnya disebut PIHAK II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik PIHAK I maupun PIHAK II telah sepakat
untuk berceraidan mengakhiri hubungan sebagai Suami Istri dan atau kedua belah PIHAK
tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga. Terkecuali hubungan dengan Anak
Kandung.

Oleh karena itu kedua belah Pihak mengakui Surat Pernyataan ini sebagai bukti Cerai
yang sah sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah Pihak
tanpa Paksaan dari siapapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

PIHAK I PIHAK II

Yedi Irawadi Nasution Eliana Atalia