SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hikmawati,A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Tikke, 08 Mei 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Nik : 7601084805970001
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan Yang dilamar : Bidan
Alamat Tempat Tinggal :.Dusun Maradde, Desa Makmur Jaya, Kec. Tikke Raya, Kab
……………………………… Mamuju utara
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
sepenuhnya kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana denga pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

3. Bersedia menjadi relawan Tenaga Kesehatan, Tenaga Penunjang Kesehatan dan Tenaga
Penunjang Lainnya penanganan COVID-19 dan tidak akan mengundurkan diri selama masa
kontrak penugasan;

4. Bersedia ditempatkan di Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit Khusus Daerah Duren
Sawit, Puskesmas, Jejaring Laboratorium pemeriksaan COVID-19 dan Ambulans Gawat
Darurat di lingkungan Provinsi DKI Jakarta;

5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;

6. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika, psikotropika, prekusor, dan zat adiktif
lainnya (NAPZA);

7. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan Scan hasil CLM (Corona Likelihood Metric) yang
diunggah dari aplikasi JAKI;

8. Tidak akan menuntut untuk dipekerjakan kembali baik sebagai Penyedia Jasa Lainnya
Perorangan dan/atau menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawau Negeri Sipil
(CPNS)/Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan/atau Pegawai Pemerintah Denga Perjanjian Kerja
(PPPK) di Lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta apabila masa kerja kontrak saya
sebagai Tenaga Profesional Penanggulangan COVID-19 telah berakhir atau relah selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari diketahui
bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan
persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah Provinsi DKI Jakarta berhak
menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya maupun memberhentikan saya dari
Relawan COVID-19.