SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Orang tua/wali dari peserta didik UPT SMKN 1 Musi Rawas Utara, dibawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

NISN :

Jenis Kelamin :

Kelas :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan anak saya tersebut untuk mengikuti kegiatan
Penandatanganan Kerjasama antara UPT SMKN 1 Musi Rawas Utara dengan Program Pintar
Bersama Daihatsu yang dilaksanakan di UPT SMKN 1 Empat Lawang, dengan jadwal sebagai
berikut :

1. Tim Inti Multimedia tanggal 5 s.d. 6 April 2021

2. Tim Manajemen Sekolah, BKK, OSIS, dan tim Multimedia lainnya tanggal 6 April 2021

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………………………………, April 2021

Yang menyatakan,

_________________________