1. Nama : ………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………..
Disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : ………………………………………………………..
No sertifikat : ………………………………………………………..
No Unit Kompetensi : ………………………………………………………..
Judul Unit Kompetensi : ………………………………………………………..
Disebut sebagai PIHAK KEDUA