FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI PASIEN TERMINAL

LABEL PASIEN
Nama Pasien :……………………………………..
Tgl. Lahir/Jenis Kel. :..................................................……
No. RM :............…………………………… Ruang :
Alamat :.................... Tanggal :
………………………………… Jam :
Agama :.......................
………………………………….............

DPJP
PENANGGUNG JAWAB PASIEN
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
1 Diagnosa medis
2 Diagnosa Keperawatan
3 Kondisi Klinis
4 Komplikasi
5 Prognosis
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / Pemberi Informasi
atau berdiskusi

(…………………………………)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanan nya, dan Yang menyatakan
telah memahaminya.

(…………………………………)

Saksi 1

(………………………………….)

Saksi 2

(…………………………………..)
Bila pasien tidak kompeten, tidak mau menerima informasi atau tidak mampu (tidak sadar), maka penerima
informasi / yang menyatakan adalah wali keluarga terdekat