PT.

NUSA LIMA MEDIKA

UNIT RUMAH SAKIT TANDUN
Desa Talang Danto, Kec. Tapung Hulu, Kab. Kampar – Riau 28464

Rs Tandun, 27 Juli 2020

DATA PASIEN BPJS KETENAGAKERJAAN

Nama : RAMSES SIANTURI
No Agenda : KL20072709029323
No KPJ : 95D00127627
Unit Kebun : KEBUN TANDUN
Poli Tujuan/IGD : IGD RS PRIMA

Administrasi RS Tandun

tandunrs.nlm@gmail.com
 PT. NUSA LIMA MEDIKA
UNIT RUMAH SAKIT TANDUN
Desa Talang Danto, Kec. Tapung Hulu, Kab. Kampar – Riau 28464

Rs Tandun, 25 Februari 2020

BERITA ACARA

Dengan ini menyampaikan bahwa Pasien dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Rikson Sinurat
Alamat / Unit Kebun : PKO Tandun
Pekerjaan : Bag. Pengolahan

Mengalami Kecelakaan Kerja pada tanggal 30 April 2019 dan pada tanggal 30 Juni 2019
dengan alasan tertentu pasien mengubah Pembiayaan menjadi Pembayaran Pribadi dengan
total tagihan (perincian biaya terlampir) sebagai berikut :

Tanggal 30 April 2019 : Rp. 369.500

Tanggal 30 Juni 2019 : Rp. 294.500
TOTAL Rp. 664.000

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Diserahkan Oleh Diketahui Oleh

Lucya Varika Putri dr. Tommy Kirana

Kabid Keuangan K.A RS Tandun

tandunrs.nlm@gmail.com
 PT. NUSA LIMA MEDIKA
UNIT RUMAH SAKIT TANDUN
Desa Talang Danto, Kec. Tapung Hulu, Kab. Kampar – Riau 28464

PEMBERITAHUAN UNTUK PASIEN KECELAKAAN KERJA

1. Pemeriksaan Laboratorium

 KARYAWAN PTPN
Hitung Leukosit, Rapit Test Biozeck, HBSAG, HIV TEST RAPID &
KGDS dibuat kedalam Poli Laboratorium ( TOP UP )

 KARYAWAN PKWT
Hitung Leukosit, Rapit Test Biozeck, HBSAG, HIV TEST RAPID &
KGDS dibuat kedalam Poli Laboratorium ( PARTIK /
PEMBAYARAN PRIBADI )

TTD

PENAGIHAN

Tandun, 08 April 2020

tandunrs.nlm@gmail.com
 PT. NUSA LIMA MEDIKA
UNIT RUMAH SAKIT TANDUN
Desa Talang Danto, Kec. Tapung Hulu, Kab. Kampar – Riau 28464

Kepada Yth
Bapak/Ibu Pendaftaran / Bag. Administrasi
Di RS Awal Bros Panam

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suci Indah Ayu Pulungan
Posisi : PIC BPJS Ketenagakerjaan RS Tandun

Menerangkan bahwa data pasien di bawah ini :

Nama : Muhammad Fadli
Umur : 37 tahun 7 bulan
Alamat : PTPN V PKS Sei Tapung

Adalah pasien Kecelakaan Kerja RS Tandun yang dirujuk pada tanggal 26 Maret 2020
dengan anamnesa pasien terkena tali mesin saat bekerja, tangan kiri terjerat, luka +
tulang patah. dan sesuai prosedur yang dikeluarkan BPJS Ketenagakerjaan, maka
pasien tidak memerlukan surat rujukan/surat pengantar dari kebun atau faskes. Dan
untuk surat kontrol pasien tidak menerima pada saat kunjungan terakhir dan hanya di
infokan untuk berkunjung pada tanggal 09 Maret 2020.

Demikian info yang bisa saya sampaikan, dan saya ucapkan banyak terimakasih.

PIC BPJS Ketenagakerjaan

Suci Pulungan

RS Tandun, 30 Juni 2020

tandunrs.nlm@gmail.com
 PT. NUSA LIMA MEDIKA
UNIT RUMAH SAKIT TANDUN
Desa Talang Danto, Kec. Tapung Hulu, Kab. Kampar – Riau 28464

Nomor : 113/NLM/RSTAN/VI/2020
Hal : Penawaran Pemeriksaan Rapid Test

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan Bank Mandiri
KCP Unit Kasikan
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Mempedomani surat Kementerian Badan Usaha Milik Negara Republik Indonesia

Nomor S-60/Wk1.MBU/05/2020 tanggal 22 Mei 2020 perihal Identifikasi dan Pencegahan
Persebaran Covid-19 Melalui Testing (surat terlampir). PT Nusa Lima Medika yang
merupakan anak usaha dari PT Perkebunan Nusantara V menawarkan pelaksanaan
pemeriksaan COVID-19 bagi karyawan Bank Mandiri KCP Unit Kasikan sebagai bentuk
Sinergi BUMN, sebagai berikut :

No Jenis Pemeriksaan Tarif Pemeriksaan

1 Rapid Test Rp. 385.000 (beserta hasil Laboratorium dan surat Pemeriksaan
Kesehatan oleh dokter)

Untuk berkoordinasi lebih lanjut terkait penawaran pemeriksaan Rapid Test, Bapak/Ibu dapat
menghubungi Suci Indah Ayu Pulungan, S.Pd (+62 823-6873-7277).
Demikian penawaran ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan
terima kasih.

RS. Tandun

dr.Tommy Kirana
Kepala Rumah Sakit

RS Tandun, 30 Juni 2020

tandunrs.nlm@gmail.com
 PT. NUSA LIMA MEDIKA
UNIT RUMAH SAKIT TANDUN
Desa Talang Danto, Kec. Tapung Hulu, Kab. Kampar – Riau 28464

Nomor : 117/NLM/RSTAN/VI/2020
Hal : Penawaran Pemeriksaan Rapid Test

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan Bank Rakyat Indonesia
KCP Unit Kasikan
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Mempedomani surat Kementerian Badan Usaha Milik Negara Republik Indonesia

Nomor S-60/Wk1.MBU/05/2020 tanggal 22 Mei 2020 perihal Identifikasi dan Pencegahan
Persebaran Covid-19 Melalui Testing (surat terlampir). PT Nusa Lima Medika yang
merupakan anak usaha dari PT Perkebunan Nusantara V menawarkan pelaksanaan
pemeriksaan COVID-19 bagi karyawan Bank Rakyat Indonesia KCP Unit Kasikan sebagai
bentuk Sinergi BUMN, sebagai berikut :

No Jenis Pemeriksaan Tarif Pemeriksaan

1 Rapid Test Rp. 385.000 (beserta hasil Laboratorium dan surat Pemeriksaan
Kesehatan oleh dokter)

Untuk berkoordinasi lebih lanjut terkait penawaran pemeriksaan Rapid Test, Bapak/Ibu dapat
menghubungi Suci Indah Ayu Pulungan, S.Pd (+62 823-6873-7277).
Demikian penawaran ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan
terima kasih.

RS. Tandun

dr.Tommy Kirana
Kepala Rumah Sakit

RS Tandun, 30 Juni 2020

tandunrs.nlm@gmail.com
 PT. NUSA LIMA MEDIKA
UNIT RUMAH SAKIT TANDUN
Desa Talang Danto, Kec. Tapung Hulu, Kab. Kampar – Riau 28464

Nomor : 118/NLM/RSTAN/VI/2020
Hal : Penawaran Pemeriksaan Rapid Test

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan Bank Negara Indonesia
KCP Unit Kasikan
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Mempedomani surat Kementerian Badan Usaha Milik Negara Republik Indonesia

Nomor S-60/Wk1.MBU/05/2020 tanggal 22 Mei 2020 perihal Identifikasi dan Pencegahan
Persebaran Covid-19 Melalui Testing (surat terlampir). PT Nusa Lima Medika yang
merupakan anak usaha dari PT Perkebunan Nusantara V menawarkan pelaksanaan
pemeriksaan COVID-19 bagi karyawan Bank Negara Indonesia KCP Unit Kasikan sebagai
bentuk Sinergi BUMN, sebagai berikut :

No Jenis Pemeriksaan Tarif Pemeriksaan

1 Rapid Test Rp. 385.000 (beserta hasil Laboratorium dan surat Pemeriksaan
Kesehatan oleh dokter)

Untuk berkoordinasi lebih lanjut terkait penawaran pemeriksaan Rapid Test, Bapak/Ibu dapat
menghubungi Suci Indah Ayu Pulungan, S.Pd (+62 823-6873-7277).
Demikian penawaran ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan
terima kasih.

RS. Tandun

dr.Tommy Kirana
Kepala Rumah Sakit

RS Tandun, 30 Juni 2020

tandunrs.nlm@gmail.com
 PT. NUSA LIMA MEDIKA
UNIT RUMAH SAKIT TANDUN
Desa Talang Danto, Kec. Tapung Hulu, Kab. Kampar – Riau 28464

Nomor : 119/NLM/RSTAN/VI/2020
Hal : Penawaran Pemeriksaan Rapid Test

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan Bank Negara Indonesia
Unit Kabun
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Mempedomani surat Kementerian Badan Usaha Milik Negara Republik Indonesia

Nomor S-60/Wk1.MBU/05/2020 tanggal 22 Mei 2020 perihal Identifikasi dan Pencegahan
Persebaran Covid-19 Melalui Testing (surat terlampir). PT Nusa Lima Medika yang
merupakan anak usaha dari PT Perkebunan Nusantara V menawarkan pelaksanaan
pemeriksaan COVID-19 bagi karyawan Bank Negara Indonesia Unit Kabun sebagai bentuk
Sinergi BUMN, sebagai berikut :

No Jenis Pemeriksaan Tarif Pemeriksaan

1 Rapid Test Rp. 385.000 (beserta hasil Laboratorium dan surat Pemeriksaan
Kesehatan oleh dokter)

Untuk berkoordinasi lebih lanjut terkait penawaran pemeriksaan Rapid Test, Bapak/Ibu dapat
menghubungi Suci Indah Ayu Pulungan, S.Pd (+62 823-6873-7277).
Demikian penawaran ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan
terima kasih.

RS. Tandun

dr.Tommy Kirana
Kepala Rumah Sakit

RS Tandun, 30 Juni 2020

tandunrs.nlm@gmail.com
 PT. NUSA LIMA MEDIKA
UNIT RUMAH SAKIT TANDUN
Desa Talang Danto, Kec. Tapung Hulu, Kab. Kampar – Riau 28464

Nomor : 120/NLM/RSTAN/VI/2020
Hal : Penawaran Pemeriksaan Rapid Test

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan Bank Rakyat Indonesia
Unit Kabun
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Mempedomani surat Kementerian Badan Usaha Milik Negara Republik Indonesia

Nomor S-60/Wk1.MBU/05/2020 tanggal 22 Mei 2020 perihal Identifikasi dan Pencegahan
Persebaran Covid-19 Melalui Testing (surat terlampir). PT Nusa Lima Medika yang
merupakan anak usaha dari PT Perkebunan Nusantara V menawarkan pelaksanaan
pemeriksaan COVID-19 bagi karyawan Bank Rakyat Indonesia Unit Kabun sebagai bentuk
Sinergi BUMN, sebagai berikut :

No Jenis Pemeriksaan Tarif Pemeriksaan

1 Rapid Test Rp. 385.000 (beserta hasil Laboratorium dan surat Pemeriksaan
Kesehatan oleh dokter)

Untuk berkoordinasi lebih lanjut terkait penawaran pemeriksaan Rapid Test, Bapak/Ibu dapat
menghubungi Suci Indah Ayu Pulungan, S.Pd (+62 823-6873-7277).
Demikian penawaran ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan
terima kasih.

RS. Tandun

dr.Tommy Kirana
Kepala Rumah Sakit

RS Tandun, 30 Juni 2020

tandunrs.nlm@gmail.com
 PT. NUSA LIMA MEDIKA
UNIT RUMAH SAKIT TANDUN
Desa Talang Danto, Kec. Tapung Hulu, Kab. Kampar – Riau 28464

Nomor : 121/NLM/RSTAN/VI/2020
Hal : Penawaran Pemeriksaan Rapid Test

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan Bank Riau Kepri
Unit Kabun
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Mempedomani surat Kementerian Badan Usaha Milik Negara Republik Indonesia

Nomor S-60/Wk1.MBU/05/2020 tanggal 22 Mei 2020 perihal Identifikasi dan Pencegahan
Persebaran Covid-19 Melalui Testing (surat terlampir). PT Nusa Lima Medika yang
merupakan anak usaha dari PT Perkebunan Nusantara V menawarkan pelaksanaan
pemeriksaan COVID-19 bagi karyawan Bank Riau Kepri Unit Kabun sebagai bentuk Sinergi
BUMN, sebagai berikut :

No Jenis Pemeriksaan Tarif Pemeriksaan

1 Rapid Test Rp. 385.000 (beserta hasil Laboratorium dan surat Pemeriksaan
Kesehatan oleh dokter)

Untuk berkoordinasi lebih lanjut terkait penawaran pemeriksaan Rapid Test, Bapak/Ibu dapat
menghubungi Suci Indah Ayu Pulungan, S.Pd (+62 823-6873-7277).
Demikian penawaran ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan
terima kasih.

RS. Tandun

dr.Tommy Kirana
Kepala Rumah Sakit

RS Tandun, 30 Juni 2020

tandunrs.nlm@gmail.com
 PT. NUSA LIMA MEDIKA
UNIT RUMAH SAKIT TANDUN
Desa Talang Danto, Kec. Tapung Hulu, Kab. Kampar – Riau 28464

Nomor : 122/NLM/RSTAN/VI/2020
Hal : Penawaran Pemeriksaan Rapid Test

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan Bank Mandiri
Unit Kabun
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Mempedomani surat Kementerian Badan Usaha Milik Negara Republik Indonesia

Nomor S-60/Wk1.MBU/05/2020 tanggal 22 Mei 2020 perihal Identifikasi dan Pencegahan
Persebaran Covid-19 Melalui Testing (surat terlampir). PT Nusa Lima Medika yang
merupakan anak usaha dari PT Perkebunan Nusantara V menawarkan pelaksanaan
pemeriksaan COVID-19 bagi karyawan Bank Mandiri Unit Kabun sebagai bentuk Sinergi
BUMN, sebagai berikut :

No Jenis Pemeriksaan Tarif Pemeriksaan

1 Rapid Test Rp. 385.000 (beserta hasil Laboratorium dan surat Pemeriksaan
Kesehatan oleh dokter)

Untuk berkoordinasi lebih lanjut terkait penawaran pemeriksaan Rapid Test, Bapak/Ibu dapat
menghubungi Suci Indah Ayu Pulungan, S.Pd (+62 823-6873-7277).
Demikian penawaran ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan
terima kasih.

RS. Tandun

dr.Tommy Kirana
Kepala Rumah Sakit

RS Tandun, 30 Juni 2020

tandunrs.nlm@gmail.com
 PT. NUSA LIMA MEDIKA
UNIT RUMAH SAKIT TANDUN
Desa Talang Danto, Kec. Tapung Hulu, Kab. Kampar – Riau 28464

Nomor : 123/NLM/RSTAN/VI/2020
Hal : Penawaran Pemeriksaan Rapid Test

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan Bank Rakyat Indonesia
Unit Tandun
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Mempedomani surat Kementerian Badan Usaha Milik Negara Republik Indonesia

Nomor S-60/Wk1.MBU/05/2020 tanggal 22 Mei 2020 perihal Identifikasi dan Pencegahan
Persebaran Covid-19 Melalui Testing (surat terlampir). PT Nusa Lima Medika yang
merupakan anak usaha dari PT Perkebunan Nusantara V menawarkan pelaksanaan
pemeriksaan COVID-19 bagi karyawan Bank Rakyat Indonesia Unit Tandun sebagai bentuk
Sinergi BUMN, sebagai berikut :

No Jenis Pemeriksaan Tarif Pemeriksaan

1 Rapid Test Rp. 385.000 (beserta hasil Laboratorium dan surat Pemeriksaan
Kesehatan oleh dokter)

Untuk berkoordinasi lebih lanjut terkait penawaran pemeriksaan Rapid Test, Bapak/Ibu dapat
menghubungi Suci Indah Ayu Pulungan, S.Pd (+62 823-6873-7277).
Demikian penawaran ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan
terima kasih.

RS. Tandun

dr.Tommy Kirana
Kepala Rumah Sakit

RS Tandun, 30 Juni 2020

tandunrs.nlm@gmail.com
 PT. NUSA LIMA MEDIKA
UNIT RUMAH SAKIT TANDUN
Desa Talang Danto, Kec. Tapung Hulu, Kab. Kampar – Riau 28464

Nomor : 124/NLM/RSTAN/VI/2020
Hal : Penawaran Pemeriksaan Rapid Test

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan Bank Riau Kepri
Unit Tandun
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Mempedomani surat Kementerian Badan Usaha Milik Negara Republik Indonesia

Nomor S-60/Wk1.MBU/05/2020 tanggal 22 Mei 2020 perihal Identifikasi dan Pencegahan
Persebaran Covid-19 Melalui Testing (surat terlampir). PT Nusa Lima Medika yang
merupakan anak usaha dari PT Perkebunan Nusantara V menawarkan pelaksanaan
pemeriksaan COVID-19 bagi karyawan Bank Riau Kepri Unit Tandun sebagai bentuk Sinergi
BUMN, sebagai berikut :

No Jenis Pemeriksaan Tarif Pemeriksaan

1 Rapid Test Rp. 385.000 (beserta hasil Laboratorium dan surat Pemeriksaan
Kesehatan oleh dokter)

Untuk berkoordinasi lebih lanjut terkait penawaran pemeriksaan Rapid Test, Bapak/Ibu dapat
menghubungi Suci Indah Ayu Pulungan, S.Pd (+62 823-6873-7277).
Demikian penawaran ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan
terima kasih.

RS. Tandun

dr.Tommy Kirana
Kepala Rumah Sakit

tandunrs.nlm@gmail.com