BADAN PEMBINA OLAHRAGA MAHASISWA INDONESIA

(BAPOMI) SUMATERA UTARA

INDONESIAN UNIVERSITY SPORTS COUNCIL
(IUSC) NORTH SUMATERA
Alamat : Kampus STOK BINA GUNA Jl. Aluminium Raya No. 77, Kel. Tanjung Mulia, Kec. Medan Deli, 20241
Hp. 08116025766-0812601857779 website : bapomisumut.org email : bapomisu@gmail.com

Medan, 12 Nopember 2022

No : 00046/SK/BAPOMI-SU/XI/2022
Hal : Ijin Kuliah
Lamp :1

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan/Dekan/Ka.Jurusan/Ka Prodi Perguruan Tinggi
Di
Tempat

Dengan hormat,

Salam olahraga, Semoga Bapak beserta civitas akademika selalu dalam lindungan Allah, ijinkan
Kami dari Badan Pengurus Olahraga Mahasiswa Indonesia (BAPOMI) Sumatera Utara
menyampaikan bahwasanya BAPOMI SUMUT melalui Tim Verifikasi yang ditunjuk oleh Ketua
BAPOMI Sumut. Telah menetapkan Atlet yang terpilih untuk mengikuti Pekan Olahraga
Mahasiswa Nasional (POMNAS). POMNAS ini akan dilaksanakan pada tanggal 14-27 Nopember
2022 yang berlangsung di Padang Sumatera Barat.

Oleh karena itu Kami menyampaikan surat permohonan ijin Kepada Bapak/ibu
Pimpinan/Dekan/Ka.Jurusan/Ka.Prodi/Dosen Perguruan Tinggi untuk dapat memberikan
Dispensasi kepada para atlet yang akan bertanding pada Pekan Olahraga Mahasiswa Nasiolanal
yang ke XVII di Padang Sumatera Barat (Daftar Nama Atlet Terlampir)

Demikianlah surat permohonan ini disampaikan, atas kerjasama yang baik selama ini antara
BAPOMI Sumatera Utara dengan Pimpinan Perguruan Tinggi dalam rangka membangkitkan
gairah Olahraga dan mengukir prestasi di Sumatera Utara kami ucapkan terima kasih.

Badan Pembina Olahraga Mahasiswa Indonesia

(BAPOMI) SUMATERA UTARA

Dr.Sri Rezeki,SE.M.SI dr. Hj. Liliana Puspa Sari, S.Pd, M.Kes

Sekretaris Umum Ketua
 BADAN PEMBINA OLAHRAGA MAHASISWA INDONESIA
(BAPOMI) SUMATERA UTARA
INDONESIAN UNIVERSITY SPORTS COUNCIL
(IUSC) NORTH SUMATERA
Alamat : Kampus STOK BINA GUNA Jl. Aluminium Raya No. 77, Kel. Tanjung Mulia, Kec. Medan Deli, 20241
Hp. 08116025766-0812601857779 website : bapomisumut.org email : bapomisu@gmail.com

Lampiran surat Nomor: 00046/SK/BAPOMI-SU/XI/2022

1. Atletik
PERGURUAN
NO NAMA NIM JURUSAN SEMESTER
TINGGI
Pendidikan jasmani
MUHAMMAD Universitas Negeri
1 2104010148 kesehatan dan 2
SYAHRIAL BAKTI Medan
rekreasi
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
M. KHAIRUDDIN
2 Olahraga dan 2203100122 kesehatan dan 1
SYAHPUTRA
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Universitas
3 SYAFAAT TARIGAN Pembangunan Panca 1914370963 Sistem Komputer 7
Budi
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
MUHAMMAD
4 Olahraga dan 1903100294 kesehatan dan 7
RIDHO SARAGIH
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Pendidikan jasmani
AYYUB NITI Universitas Negeri
5 6172111014 kesehatan dan 11
RAHARJA Medan
rekreasi
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
DANIEL
6 Olahraga dan 2203100120 kesehatan dan 3
SIMANJUNTAK
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Universitas
7 BUNAYYA ZAKI Muhammadiyah 1903110011 Ilmu Komunikasi 6
Sumatera Utara
JUAN ARYA Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
8 PRATAMA Olahraga dan 1903100208 kesehatan dan 7
MELIALA Kesehatan Bina Guna rekreasi
STKIP Al Maksum Pendidikan Guru
9 MHD. SYAHPUTRA 2104010148 2
Langkat Sekolah Dasar (S1)
Universitas
ANDIKA Ekonomi
10 Pembangunan Panca 1915210178 6
SYAHPUTRA Pembangunan
Budi
Universitas
REZCAN MAS Pembangunan
11 20100068 Managemen 3
SIREGAR Masyarakat
Indonesia
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
EPIARIANI BR.
12 Olahraga dan 2203100119 kesehatan dan 3
TARIGAN
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Pendidikan jasmani
FATIMAH ZAHRA Universitas Negeri
13 6211111012 kesehatan dan 3
ALBANZARI Medan
rekreasi
Pendidikan jasmani
JELITA Universitas Negeri
14 6223111091 kesehatan dan 1
SIMANULLANG Medan
rekreasi
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
RUSTIKA
15 Olahraga dan 2003100185 kesehatan dan 5
SIBAGARIANG
Kesehatan Bina Guna rekreasi
PESTA RAMERIA Sekolah Tinggi
16 2270001023 Ilmu Hukum 1
SIMANJUNTAK Hukum Graha Kirana

2. KARATE
PERGURUAN
NO NAMA NIM JURUSAN SEMESTER
TINGGI
Universitas
M. ARIF
1 Muhammadiyah 1805160023 MANAGEMENT 9
FADHILLAH
Sumatera Utara
 BADAN PEMBINA OLAHRAGA MAHASISWA INDONESIA
(BAPOMI) SUMATERA UTARA
INDONESIAN UNIVERSITY SPORTS COUNCIL
(IUSC) NORTH SUMATERA
Alamat : Kampus STOK BINA GUNA Jl. Aluminium Raya No. 77, Kel. Tanjung Mulia, Kec. Medan Deli, 20241
Hp. 08116025766-0812601857779 website : bapomisumut.org email : bapomisu@gmail.com

RIZKY LAWYER Universitas Negeri

2 6193210030 Ilmu Keolahragaan 7
MANGATUR Medan
Universitas
WAHYU RIZKY
3 Pembangunan Panca 1716000230 Ilmu Hukum 10
SIREGAR
Budi Medan
Universitas
MAXMILIANO
4 Muhammadiyah 2205160349 Managemen 1
EFENDI
Sumatera Utara
Pendidikan jasmani
IRWANSYAH Universitas Negeri
5 6213111004 kesehatan dan 3
HAFIDH LUBIS Medan
rekreasi
Pendidikan jasmani
Universitas Negeri
6 TRIE RANTIKA 6183111025 kesehatan dan 9
Medan
rekreasi
Universitas
7 JIHAN NUR SAVIRA Pembangunan Panca 2015310080 Managemen 5
Budi Medan
LEICA AL HUMAIRA Universitas Sumatera
8 221401027 Ilmu Komputer 1
LUBIS Utara
Universitas
9 VANESSA EFENDI Pembangunan Panca 2115310019 Managemen 3
Budi Medan

3. TAEKWONDO
PERGURUAN
NO NAMA NIM JURUSAN SEMESTER
TINGGI
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
Muhammad Ricko
1 Olahraga dan 2203100103 kesehatan dan 1
rifano
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
Muhammad
2 Olahraga dan 2203100111 kesehatan dan 1
Raeshid
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Dandi Bastian Universitas Medan
3 208150069 Teknik Industri 5
Butar Butar Area
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
4 Nadila Khairani Olahraga dan 2103100187 Kesehatan dan 3
Kesehatan Bina Guna Rekreasi
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
Anggi Audina Putri
5 Olahraga dan 2203100105 kesehatan dan 1
Julihadi
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Universita Negeri Pendidikan
6 Sheila Bella Ibrahim 6191121029 7
Medan Kepelatihan Olahraga
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
Ribka Herawati Br
7 Olahraga dan 2203100106 kesehatan dan 1
Manullang
Kesehatan Bina Guna rekreasi

4. PETANQUE
PERGURUAN
NO NAMA NIM JURUSAN SEMESTER
TINGGI
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
MUHAMMAD ARIF
1 Olahraga dan 1803100142 kesehatan dan 9
TAMBUNAN
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
2 EPENETUS GIAWA Olahraga dan 2003100078 kesehatan dan 5
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Pendidikan jasmani
Universitas Negeri
3 ARIF RAMADANI 6211111002 kesehatan dan 3
Medan
rekreasi
Pendidikan jasmani
FA'ID AQDAS Universitas Negeri
4 6221111022 kesehatan dan 1
TAMIMI Medan
rekreasi
 BADAN PEMBINA OLAHRAGA MAHASISWA INDONESIA
(BAPOMI) SUMATERA UTARA
INDONESIAN UNIVERSITY SPORTS COUNCIL
(IUSC) NORTH SUMATERA
Alamat : Kampus STOK BINA GUNA Jl. Aluminium Raya No. 77, Kel. Tanjung Mulia, Kec. Medan Deli, 20241
Hp. 08116025766-0812601857779 website : bapomisumut.org email : bapomisu@gmail.com

Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani

FINALIA
5 Olahraga dan 1803100164 kesehatan dan 8
SINULINGGA
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
6 NUR AKMA AISYAH Olahraga dan 1803100066 kesehatan dan 8
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Pendidikan jasmani
Universitas Negeri
7 ADE YUNIAR 6213111067 kesehatan dan 3
Medan
rekreasi
Universitas
DIMAS ARIF
8 Pembangunan 202121085 Administrasi 3
HIDAYAT
Masyarakat Indonesia
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
MUHAMMAD
9 Olahraga dan 2203100229 kesehatan dan 7
KHAIRUL RIANTO
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Pendidikan jasmani
Universitas Negeri
10 TRINALIA SILALAHI 6222111002 kesehatan dan 1
Medan
rekreasi
Universitas Negeri
11 MAHDARIKA 2222441014 Pendidikan Tari 1
Medan

5. PENCAK SILAT
PERGURUAN
NO NAMA NIM JURUSAN SEMESTER
TINGGI
Pendidikan jasmani
Universitas Negeri
1 ANDRA EVRILIADY 6211111049 Kesehatan dan 2
Medan
Rekreasi
Pendidikan jasmani
Universitas Negeri
2 ANDRI EVRILIANDY 6211111047 Kesehatan dan 2
Medan
Rekreasi
Universitas
3 M. GALIH Muhammadiyah 1806200093 Hukum 8
Sumatera Utara
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
MOHAMMAD
4 Olahraga dan 2103100164 Kesehatan dan 3
NAUVAL RIANDRA
Kesehatan Bina Guna Rekreasi
Universitas Islam
PUTRA MANDALA Ilmu Kesehatan
5 Negeri Sumatera 0801183431 5
KARO SEKALI Masyarakat
Utara
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
6 NABILA Olahraga dan 2103100174 Kesehatan dan 3
Kesehatan Bina Guna Rekreasi
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
ARDIANTI RIZKI
7 Olahraga dan 1803100125 Kesehatan dan 9
PUTRI
Kesehatan Bina Guna Rekreasi
MHD. Pendidikan
Universitas Negeri
8 ABDURRAHMAN 6212121010 Kepelatihan 3
Medan
RIDWAN ISNAN Olahraga
Universitas Islam
9 AMRI ANUGRAH 71190313074 Akuntansi 7
Sumatera Utara
Hukum Keluarga
MUHAMMAD Universitas Islam
10 71210212009 (Ahwal Al 3
DHUHA NST Sumatera Utara
Syakhshiah)
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
NUGIE SEPTIAWAN
11 Olahraga dan 2003100035 Kesehatan dan 3
PASARIBU
Kesehatan Bina Guna Rekreasi
Sekolah Tinggi
SALMAN FANSURI
12 Olahraga dan 2203200016 Ilmu Keolahragaan 3
SARAGIH
Kesehatan Bina Guna
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
FARAHDIBA
13 Olahraga dan 1803100048 Kesehatan dan 3
ARDHANA AYUB
Kesehatan Bina Guna Rekreasi
 BADAN PEMBINA OLAHRAGA MAHASISWA INDONESIA
(BAPOMI) SUMATERA UTARA
INDONESIAN UNIVERSITY SPORTS COUNCIL
(IUSC) NORTH SUMATERA
Alamat : Kampus STOK BINA GUNA Jl. Aluminium Raya No. 77, Kel. Tanjung Mulia, Kec. Medan Deli, 20241
Hp. 08116025766-0812601857779 website : bapomisumut.org email : bapomisu@gmail.com

6. TARUNG DERAJAT
PERGURUAN
NO NAMA NIM JURUSAN SEMESTER
TINGGI
Universitas Islam
FARHAN Komunikasi
1 Negeri Sumatera 3005223004 1
ATTAMAMIL ARDA penyiaran islam
Utara Medan
Pendidikan jasmani
Universitas Negeri
2 IMAM ABDI 6192111002 kesehatan dan 7
Medan
rekreasi
Pendidikan
AMSAL RIVANDO Universitas Negeri
3 6202421006 Kepelatihan 5
BERUTU Medan
Olahraga
NUR HAIRIYAH Universitas Negeri
4 4183250021 Ilmu Komputer 9
HARAHAP Medan
Universitas
5 SAKHI PUTRA Muhammadiyah 2207210081 Teknik Sipil 1
Sumatera Utara
Pendidikan
HUNAFA SHIDQI Universitas Negeri
6 6223121014 Kepelatihan 1
PRAWIRA Medan
Olahraga
Universitas Islam
Managemen
7 DARA AVIRA Negeri Sumatera 0307221038 1
Pendidikan Islam
Utara Medan
Universitas Islam
DWIE JIHAN
8 Negeri Sumatera 310193099 Pendidikan Biologi 7
FADILLA
Utara
Universitas Islam
MUHAMMAD
9 Negeri Sumatera 201223131 Hukum 1
HAFIZH ALAMSYAH
Utara Medan
SUCI RAMANDA Pendidikan Bahasa
10 Universitas Asahan 22052006 1
OKTAVIA LASE Inggris

7. TENNIS
Asal Perguruan
No Nama NIM Jurusan Semester
Tinggi
Universitas Negeri
1 Adi Situmorang 6211210024 Ilmu Keolahragaan 3
Medan
Risky Hadish Universitas Sumatera Administrasi
2 192600036 7
Sitohang Utara Perpajakan

8. FUTSAL
PERGURUAN
NO NAMA NIM JURUSAN SEMESTER
TINGGI
AHMAD FAUZAN
1 Dharmawangsa 21511804 MANEJEMEN 3
SIREGAR
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
2 FAJAR HAIKAL Olahraga dan 2203100221 kesehatan dan 1
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
HARRY YUNANDAR
3 Olahraga dan 1803100139 kesehatan dan 8
DALIMUNTHE
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Bimbingan
MUHAMMAD Universitas Islam
4 0303172162 Konseling 11
HISYAM HARAHAP Negeri Sumatera Utara
Pendidikan Islam
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
ILHAM EFENDI
5 Olahraga dan 1903100172 kesehatan dan 7
HARAHAP
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
6 JAUHARI EFENDY 2003100090 5
Olahraga dan kesehatan dan
 BADAN PEMBINA OLAHRAGA MAHASISWA INDONESIA
(BAPOMI) SUMATERA UTARA
INDONESIAN UNIVERSITY SPORTS COUNCIL
(IUSC) NORTH SUMATERA
Alamat : Kampus STOK BINA GUNA Jl. Aluminium Raya No. 77, Kel. Tanjung Mulia, Kec. Medan Deli, 20241
Hp. 08116025766-0812601857779 website : bapomisumut.org email : bapomisu@gmail.com

Kesehatan Bina Guna rekreasi

Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani

MUHAMMAD AMIN
7 Olahraga dan 2003100089 kesehatan dan 5
RITONGA
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
RAFLI ALIFIAN
8 Olahraga dan 2203100219 kesehatan dan 1
SYAH SIREGAR
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
9 RIDO RAMADANI Olahraga dan 2003100083 kesehatan dan 5
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
RISKY HIDAYAT
10 Olahraga dan 2003100081 kesehatan dan 5
SIREGAR
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
11 RIZKY ADITYA Olahraga dan 2203100217 kesehatan dan 1
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Universitas
12 RIZKY ADHAR 21511806 Manajemen 3
Dharmawangsa
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
13 WILI ERNANDO Olahraga dan 1803100046 kesehatan dan 8
Kesehatan Bina Guna rekreasi
Sekolah Tinggi Pendidikan jasmani
YOGGY PRATAMA
14 Olahraga dan 2203100171 kesehatan dan 1
CAN
Kesehatan Bina Guna rekreasi