PELAKSANAAN ASESMEN DAN REKOMENDASI

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Keterangan : Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbol (*).
1 = Kompetensi mampu dilakukan secara mandiri

2 = Kompetensi memerlukan supervisi

3 = Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensinya

4 = Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

PENCAPAIAN KOMPETENSI
KEPUTUSAN
No ELEMEN KOMPETENSI
1 2 3 4
1 Mempersiapkan Pasien untuk Pengambilan Spesimen        
2 Mempersiapkan Alat dan Bahan untuk Pemeriksaan Laboratorium        
3 Mempersiapkan Spesimen atau Sediaan untuk Pemeriksaan Laboratorium        
4 Melakukan Penerimaan dan Pencatatan Pasien        
5 Melakukan Flebotomi Vena dan Kapiler        
6 Melakukan Pengambilan dan/atau Pengumpulan Spesimen selain Darah        
7 Melakukan Pemeriksaan Urin        
8 Melakukan Pemeriksaan Feses        
9 Melakukan Pemeriksaan Sperma        
10 Melakukan Pemeriksaan Transudat dan Eksudat        
11 Melakukan Pemeriksaan Kimia Klinik Dasar        
12 Melakukan Pemeriksaan Hematologi Dasar        
13 Melakukan Pemeriksaan Hemostasis        
14 Melakukan Pemeriksaan Imunologi Dasar        
15 Melakukan Pemeriksaan Screening NAPZA dan Psikotropika        
16 Melakukan Pemeriksaan Mikroskopis Preparat Langsung        
17 Melakukan Pemeriksaan Mikroskopis Basil Tahan Asam (BTA)        
18 Melakukan Pemeriksaan Mikroskopis Malaria        
19 Melakukan Penanganan Jaringan        
20 Melakukan Proses Jaringan        
21 Melakukan Penanganan Sampel Sitopatologi        
22 Memilih dan Menguji Kualitas Alat dan Reagensia        
23 Melakukan Kalibrasi Internal terhadap Alat Ukur Laboratorium        
24 Melakukan Pemeliharaan dan Penanganan Masalah pada Mikroskop        
25 Melakukan Pengendalian Mutu Internal Laboratorium        

Bidang Sertifikasi LSP PATELKI

FORM ASC-1 1
 KEPUTUSAN
No ELEMEN KOMPETENSI
1 2 3 4
26 Membuat Dokumen Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium        
27 Melakukan Verifikasi terhadap Proses Analisis Sampel        
28 Melakukan Penanganan Limbah Laboratorium        
29 Melakukan Penilaian Hasil Uji Konfirmasi        
Melakukan Pengendalian Ketidaksesuaian dan Pemecahan Masalah Sesuai Bidang
30
Keahliannya        
31 Mengkoordinir Kegiatan Teknis Operasional Laboratorium di Lingkup Bidangnya
       
32 Melakukan Audit Mutu Internal.        
33 Melakukan Verifikasi Pengendalian Mutu Internal Laboratorium        
34 Melakukan Validasi Secara Analitis Terhadap Hasil Pemeriksaan Laboratorium
       
Membuat Perencanaan dan Pengawasan Kegiatan Teknis Operasional
35
Laboratorium        
36 Mengorganisasikan Kegiatan Teknis Operasional Laboratorium        
Melakukan Pengukuran dan Evaluasi Kinerja Kegiatan Teknis Operasional
37
Laboratorium        
38 Mengelola Risiko Kegiatan Teknis Operasional Laboratorium        
Melakukan Pengendalian Ketidaksesuaian dan Tindakan Korektif pada Proses di
39
Bagiannya        
40 Mengorganisasikan Sumber Daya Manusia di Bagiannya        
41 Melakukan Pengawasan Kinerja Staf        
42 Melakukan Perencanaan dan Evaluasi Pengendalian Mutu Laboratorium        
43 Mengorganisasikan Sistem Manajemen K3 Laboratorium        
44 Mengelola Program Penjaminan Mutu Laboratorium        
45 Mengelola Survei Kepuasan Pelanggan Laboratorium        
46 Mengelola Program Kalibrasi dan Uji Fungsi Alat Laboratorium        
47 Melakukan Evaluasi dan Validasi Metode Pemeriksaan Laboratorium        
48 Mengelola Audit Mutu Internal        
49 Mengelola Pengendalian Ketidaksesuaian dan Tindakan Korektif Pada Sistem Mutu
       
50 Melakukan Pengendalian Dokumen dan Rekaman Mutu        
51 Melakukan Evaluasi dan Pengukuran Sasaran Mutu        
52 Membuat Laporan Manajemen Sistem Mutu        
53 Membuat Rencana Pengembangan Pelayanan Laboratorium        
54 Mengelola Sistem Pelayanan Laboratorium        
55 Merencanakan dan Memantau Sistem Manajemen Laboratorium        
56 Mengevaluasi dan Menindaklanjuti Pelaksanaan Sistem Manajemen Laboratorium
       
57 Memberikan Saran dan Strategi dalam Pengelolaan Pelayanan Laboratorium
       
58 Memberikan Saran dalam Pengembangan Teknologi Pelayanan Laboratorium
       
59 Memberikan Konsultasi Teknis Analisis Pemeriksaan Laboratorium        
60 Memberikan Saran dan Bimbingan dalam Penerapan Sistem Manajemen Mutu
       

Bidang Sertifikasi LSP PATELKI

FORM ASC-1 2
 KEPUTUSAN
No ELEMEN KOMPETENSI
1 2 3 4
Membuat Dokumen Laporan Hasil Pekerjaan Teknis Laboratorium Patologi
61
Anatomik        
62 Membuat perencanaan kebutuhan darah di RS        
63 Melaksanakan permintaan dan penerimaan darah donor dari UTD        
64 Melaksanakan permintaan darah dan komponen darah di BDRS        
65 Melakukan Uji silang serasi        
66 Membuat sel tes, dan Validasi reagen anti sera        
67 Melakukan pendistribusian darah dari BDRS ke ruang perawatan        
68 Melakukan penelusuran reaksi transfusi        
69 Memahami dan melakukan pengembalian darah ke UTD        
70 Membuat sistem pencatatan dan pelaporan di BDRS        
71 Mengelola Rujukan darah langka        

Asesi telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Asesor

diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat.
No. Reg.:
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Tanda tangan :
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan

_______________________ Tgl. _____________

Saya telah mendapatkan umpan balik/ masukan Nama Asesi :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan Tanda tangan :
untuk keputusan yang dibuat

_______________________ Tgl. ___________

Bidang Sertifikasi LSP PATELKI

FORM ASC-1 3