SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris
Almarhum
Bella dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki yang
bernama CIAO telah meninggal dunia pada tanggal 12 juli 2022……. dialamat
pondok indah keveling nomor IV………… Dusun Rukun tetangga 007 ……….Desa
rukun warga 008........................... Kecamatan kebayoran lama ...................................
Kabupaten jakarta selatan ........................
yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.
Almarhum CIAO............................. semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1
(satu) kali
dengan Perempuan yang bernama :
BELLA..................................., Lahir di Bogor 22 juni 1960 , ...........................
Kewarganegaraan Indonesia,Pekerjaan
........................................ IRT
Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris
sebanyak 1(satu) ......................
orang masing-masing bernama :
1. Nama :VIVIAN .............................................
Tempat, Tgl Lahir :2 juni 1999 .............................................
Kewarganegaraan :Indonesia .............................................
Alamat :Jakarta selatan jl metro pondok indah kaveling Nomor
IV .............................................
Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama dan
atau nama nama sebagaimana tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan
sebenarnya diatas kertas
bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun
paksaan dari siapapun
dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun
Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan
dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris,
selanjutnya untuk diketahui dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, .............................
Para Akhli waris,
1. ............................................. ( ………………………… )
2. ............................................ ( ………………………….)
3. ........................................... ( ………………………….)
4. ........................................... ( ………………………….)
5. ............................................. (..........………………….)
6. ............................................ ( ………………………….)
Saksi –saksi :
1. ……………………………….. ( ………………………… )
2. ……………………………….. ( ………………………… )
Ciampel, ................................ Kutapohaci, ...............................
Dikuatkan oleh kami : Disaksikan dan dibenarkan oleh kami :

CAMAT .............................… KEPALADESA ............................

….………………………….. …………………………………