PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

SEKRETARIAT DAERAH KOTA

Jalan Panglima Sudirman No. 19 Telp. (0335) 421228 Fax. 420155
P R O B O L I N G G O - 67211

PENGUMUMAN
Nomor: 810/6250/425.203/2022

TENTANG
PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
UNTUK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA TEKNIS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
TAHUN ANGGARAN 2022

Menindaklanjuti:
1. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 886 Tahun 2022 Tanggal 12 September 2022 tentang Penetapan
Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kota Probolinggo
Tahun Anggaran 2022; dan
2. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 970 Tahun 2022 Tanggal 20 Oktober 2022 tentang Persyaratan Wajib
Tambahan dan Sertifikasi Kompetensi sebagai Penambahan Nilai Seleksi Kompetensi
Teknis dalam Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan
Fungsional Teknis;
maka Pemerintah Kota Probolinggo akan melaksanakan Seleksi Pengadaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Tenaga Teknis di
Lingkungan Kota Probolinggo Tahun Anggaran 2022 sebagaimana rincian terlampir
dengan ketentuan sebagai berikut:

I. FORMASI JABATAN YANG DIBUTUHKAN

Jumlah Formasi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk
Jabatan Fungsional Tenaga Teknis sebanyak 17 (tujuh belas) formasi sebagaimana
tercantum dalam lampiran pengumuman ini.

II. PERSYARATAN
Warga Negara Indonesia dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1. Pelamar berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 1 (satu) tahun
sebelum Batas Usia Tertentu pada Jabatan yang dilamar sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

Pengumuman PPPK JF Tenaga Teknis 1|

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;
7. Bersedia mengabdi sesuai dengan yang tertera di surat perjanjian kerja;
8. Pelamar hanya boleh mendaftar pada 1 (satu) instansi/daerah dan 1 (satu)
formasi/jabatan;
9. a. Masa Hubungan Perjanjian Kerja (MHPK) adalah 5 (lima) tahun;
b. Apabila usia pelamar kurang dari 5 (lima) tahun dari Batas Usia Pensiun (BUP)
pada jabatan yang dilamar, maka masa hubungan perjanjian kerja menyesuaikan
dengan ketentuan yang berlaku;
10. Memiliki pengalaman kerja paling singkat 2 (dua) tahun di bidang kerja yang
relevan dengan Jabatan Fungsional yang dilamar yang dibuktikan dengan surat
keterangan yang ditandatangani oleh:
a. Paling rendah Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama, bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja pada Instansi Pemerintah; dan
b. Paling rendah Direktur/Kepala Divisi yang membidangi Sumber Daya Manusia,
bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja pada perusahaan swasta/lembaga
swadaya nonpemerintahan/yayasan.
11. Selain persyaratan sebagaimana diatur di atas, dalam seleksi Pengadaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk Jabatan Fungsional Tenaga
Teknis tahun anggaran 2022 terdapat jenis jabatan fungsional yang memerlukan
persyaratan wajib tambahan dan sertifikat kompetensi sebagai tambahan nilai
seleksi kompetensi teknis sebagaimana terlampir;
12. Pelamar penyandang disabilitas dapat melamar pada pengadaan PPPK dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. memiliki ijazah yang kualifikasi pendidikannya sesuai dengan persyaratan
jabatan;
b. pelamar penyandang disabilitas wajib menyatakan bahwa yang bersangkutan
merupakan penyandang disabilitas; dan
c. pernyataan sebagaimana dimaksud dalam huruf b, dibuktikan dengan:
1. dokumen/surat keterangan resmi dari rumah sakit pemerintah/Puskesmas
yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya; dan
2. menyampaikan link video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari
dalam menjalankan aktifitas sesuai jabatan yang akan dilamar.

Pengumuman PPPK JF Tenaga Teknis 2|

III. DOKUMEN PENDAFTARAN
Setiap pelamar wajib melampirkan dokumen persyaratan dengan dokumen asli,
terlihat, dan terbaca dengan jelas dengan cara dipindai (scan) warna bukan hitam putih
kemudian diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id dengan format dan
ukuran/size sesuai dengan ketentuan yang terdapat pada aplikasi pendaftaran yang
terdiri dari:
1. Surat lamaran ditujukan kepada Wali Kota Probolinggo di Probolinggo, diketik
menggunakan komputer, ditandatangani dengan pena bertinta hitam, dan dibubuhi
dengan e-meterai (contoh format terlampir);
2. Surat Pernyataan 5 (lima) poin diketik menggunakan komputer ditandatangani
dengan pena bertinta hitam, dan dibubuhi dengan e-meterai (contoh format
terlampir);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) ASLI atau surat keterangan ASLI telah melakukan
rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil;
4. Pas foto berwarna tampak depan terbaru dengan memakai pakaian formal berlatar
belakang merah, posisi potret;
5. Ijazah ASLI sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dilamar (bukan Surat
Keterangan Lulus);
6. Transkrip Nilai ASLI sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dilamar (bukan
Transkrip Nilai Sementara);
7. Bagi Pelamar Penyandang Disabilitas wajib:
a. menyatakan bahwa yang bersangkutan merupakan penyandang disabilitas;
b. melampirkan dokumen/surat keterangan resmi dari Rumah Sakit
Pemerintah/Puskesmas yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya;
dan
c. mengunggah video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari dalam
menjalankan aktifitas sesuai Jabatan yang akan dilamar;

8. Surat Keterangan Pengalaman Kerja paling singkat 2 (dua) tahun (contoh format
terlampir) di bidang kerja yang relevan dengan Jabatan Fungsional yang dilamar baik
pada Instansi Pemerintah/Swasta yang ditandatangani oleh:
a. Paling rendah Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama, bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja pada Instansi Pemerintah; atau
b. Paling rendah Direktur/Kepala Divisi yang membidangi Sumber Daya Manusia,
bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja pada perusahaan swasta/lembaga
swadaya nonpemerintahan/yayasan.

Pengumuman PPPK JF Tenaga Teknis 3|

IV. TATA CARA PENDAFTARAN
1. Pengumuman dan Pendaftaran PPPK Tenaga Teknis di Lingkungan Pemerintah
Kota Probolinggo Tahun 2022 dapat dilihat pada website https://sscasn.bkn.go.id dan
https://bkpsdm.probolinggokota.go.id; dan
2. Pendaftaran dan seleksi administrasi hanya berdasarkan hasil verifikasi dokumen
pada laman https://sscasn.bkn.go.id.

V. MASA SANGGAH
1. Pelamar yang keberatan terhadap pengumuman hasil seleksi administrasi, dapat
mengajukan sanggahan paling lama 3 (tiga) hari sejak hasil seleksi administrasi
diumumkan melalui https://sscasn.bkn.go.id;
2. Panitia seleksi daerah dapat menerima atau menolak alasan sanggahan yang diajukan
oleh pelamar;
3. Panitia seleksi daerah dapat menerima alasan sanggahan dalam hal kesalahan
bukan berasal dari pelamar;
4. Panitia seleksi daerah mengumumankan jawaban sanggahan paling lama 7 (tujuh)
hari sejak berakhirnya waktu pengajuan sanggah.

VI. LAIN-LAIN
1. Pelaksanaan Ujian Seleksi dilakukan secara nasional dengan menggunakan sistem
CAT (Computer Asissted Test);
2. Jika peserta dinyatakan lulus namun di kemudian hari ditemukan adanya pemalsuan
dokumen atau ketidaksesuaian dengan persyaratan yang ditentukan, akan dikenai
sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku serta secara otomatis peserta
dianggap gugur;
3. Keputusan Panitia Seleksi Daerah Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja di Lingkungan Pemerintah Kota Probolinggo Tahun 2022 tidak dapat diganggu
gugat dan bersifat mutlak;
4. Dalam hal pelamar penyandang disabilitas tidak melampirkan dokumen/surat
keterangan yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya, dan video yang
menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar dalam menjalankan aktifitas sesuai Jabatan
yang akan dilamar sampai batas akhir masa sanggah pengumuman hasil akhir seleksi,
PPK dapat menyatakan pelamar penyandang disabilitas tidak memenuhi syarat dan
kemudian membatalkan kelulusan/keikutsertaan dalam seleksi;
5. Proses Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan
Pemerintah Kota Probolinggo Tahun Anggaran 2022 tidak dipungut biaya dalam
bentuk apapun;
6. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang
menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan
keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain;

Pengumuman PPPK JF Tenaga Teknis 4|

7. Pemerintah Kota Probolinggo tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran
berupa apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Panitia, peserta
diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk mempermudah Pengadaan PPPK
JF Tenaga Teknis;
8. Penggunaan meterai elektronik (e-meterai) terintegrasi antara SSCASN dengan
PERUM PERURI dan pembubuhan meterai elektronik dilakukan pada SSCASN
ataupun website mitra distributor setelah dilakukan pembelian melalui https://e-
meterai.co.id;
9. Jadwal dan informasi lainnya berkenaan dengan proses seleksi akan diinformasikan
lebih lanjut melalui:
a. https://sscasn.bkn.go.id;
b. https://bkpsdm.probolinggokota.go.id;
c. Instagram: @bkpsdmkotaprob;
d. Facebook: @Bkpsdm Probolinggo.
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan menjadi perhatian.

Dikeluarkan di : Kota Probolinggo

Pada tanggal : 8 Nopember 2022

Pengumuman PPPK JF Tenaga Teknis 5|

 Lampiran
Pengumuman Ketua Panselda Pengadaan CASN
Nomor : 810/6250/425.203/2022
Tanggal : 08 Nopember 2022
Tentang Pengadaan PPPK Jabatan Fungsional Tenaga
Teknis Di Lingkungan Pemerintah Kota Probolinggo

RINCIAN FORMASI PPPK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA TEKNIS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
Persyaratan Sertifikat sebagai Tambahan Nilai
ALOKASI
NO. JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN *MHPK UNIT PENEMPATAN Wajib
PPPK
Tambahan Nama/Jenis sertifikat Bobot
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR S-1 TEKNIK KOMPUTER / S-1 TEKNIK 5 1 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL,
DATABASE KEPENDUDUKAN INFORMATIKA / S-1 KOMPUTER / S-1 BIDANG PENGELOLAAN INFORMASI ADMINISTRASI - - -
INFORMATIKA KEPENDUDUKAN DAN PEMANFAATAN DATA

2 AHLI PERTAMA - ADYATAMA S-1 PARIWISATA / S-1 TEKNIK INDUSTRI / S- 5 1 DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA DAN
KEPARIWISATAAN DAN EKONOMI KREATIF 1 TEKNIK DAN MANAJEMEN INDUSTRI / S-1 PARIWISATA, BIDANG DESTINASI PARIWISATA DAN
EKONOMI MANAJEMEN / S-1 ILMU EKONOMI KREATIF
- - -
KOMUNIKASI / S-1 SEJARAH / S-1 ILMU
HUKUM / S-1 ILMU KESEJAHTERAAN
SOSIAL
3 AHLI PERTAMA - ANALIS KEBENCANAAN S-1 ILMU ADMINISTRASI PUBLIK / S-1 ILMU 5 1 BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH,
ADMINISTRASI NEGARA / S-1 SOSIOLOGI / S- SEKSI KEDARURATAN DAN LOGISTIK
1 ILMU KESEJAHTERAAN SOSIAL / S-1
HUKUM/ S-1 EKONOMI PEMBANGUNAN / S- - - -
1 TEKNIK SIPIL / S-1 TEKNIK LINGKUNGAN /
S-1 MANAJEMEN / S-1 PSIKOLOGI

4 AHLI PERTAMA - ANALIS PERDAGANGAN
5 AHLI PERTAMA - ANALIS SUMBER DAYA
MANUSIA APARATUR
S-1 EKONOMI MANAJEMEN / S-1 HUKUM 5 1 DINAS KOPERASI, USAHA MIKRO, PERDAGANGAN
ISLAM / S-1 ILMU PEMERINTAHAN / S-1 DAN PERINDUSTRIAN, BIDANG PERDAGANGAN
EKONOMI AKUNTANSI / S-1 HUKUM / S-1
- - -
ADMINISTRASI PUBLIK / S-1 ADMINISTRASI
NEGARA / S-1 MATEMATIKA DAN IPA / S-1
STATISTIK
S-1 ILMU PEMERINTAHAN / S-1 5 1 BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
MANAJEMEN SDM / S-1 ILMU SUMBER DAYA MANUSIA, BIDANG FORMASI,
ADMINISTRASI NEGARA / S-1 ILMU INFORMASI DAN MUTASI PEGAWAI - - -
ADMINISTRASI PUBLIK / S-1 INFORMATIKA

6 AHLI PERTAMA - ASSESSOR SDM S-1 ADMINISTRASI NEGARA / S-1
APARATUR PSIKOLOGI / S-1 MANAJEMEN SUMBER
DAYA MANUSIA / S-1 ADMINITRASI PUBLIK
/ S-1 ILMU PEMERINTAHAN
5 1 BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA, BIDANG PEMBINAAN,
- - -
PENGEMBANGAN DAN KESEJAHTERAAN PEGAWAI

NO. JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
7 AHLI PERTAMA - MEDIK VETERINER DOKTER HEWAN
8 AHLI PERTAMA - PEKERJA SOSIAL S-1 ILMU KESEJAHTERAAN SOSIAL
9 AHLI PERTAMA - PENGAWAS BIBIT TERNAK S-1 PETERNAKAN
10 AHLI PERTAMA - PENGAWAS MUTU HASIL S-1 BUDIDAYA PERTANIAN / S-1
PERTANIAN PENGOLAHAN HASIL PERTANIAN / S-1
AGROTEKNOLOGI / S-1 AGROTEKNOLOGI
PERTANIAN / S-1 TEKNOLOGI PANGAN / S-1
AGRIBISNIS / S-1 SOSIAL EKONOMI
PERTANIAN / S-1 TEKNOLOGI INDUSTRI
PERTANIAN
11 AHLI PERTAMA - PENGELOLA EKOSISTEM S-1 KELAUTAN / S-1 PERIKANAN / S-1
LAUT DAN PESISIR BIOLOGI / S-1 SOSIAL EKONOMI
PERIKANAN / S-1 TEKNOLOGI HASIL
PERIKANAN
12 AHLI PERTAMA - PENGELOLA KESEHATAN S-1 BUDIDAYA PERAIRAN / S-1
IKAN PEMANFAATAN SUMBERDAYA PERIKANAN
13 AHLI PERTAMA - PENGENDALI DAMPAK S-1 TEKNIK / S-1 TEKNIK ELEKTRO / S-1
LINGKUNGAN TEKNIK INDUSTRI / S-1 TEKNIK KIMIA / S-1
EKONOMI MANAJEMEN / S-1 TEKNIK DAN
MANAJEMEN INDUSTRI / S-1 ILMU
MATEMATIKA / S-1 ILMU MATEMATIKA
DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
14 TERAMPIL - ASISTEN PERISALAH LEGISLATIF D-III ADMINISTRASI / D-III ADMINISTRASI
BISNIS / D-III ADMINISTRASI NEGARA / D-III
EKONOMI MANAJEMEN / D-III
ADMINISTRASI KEUANGAN / D-III
MANAJEMEN PERUSAHAAN / D-III
KESEKRETARIATAN / D-III AKUNTANSI / D-III
MANAJEMEN PERBANKAN / D-III
ADMINISTRASI NIAGA / D-III KEUANGAN
DAN PERBANKAN
15 TERAMPIL - PENGAWAS BIBIT TERNAK D-III PETERNAKAN
Persyaratan Sertifikat sebagai Tambahan Nilai
ALOKASI
*MHPK UNIT PENEMPATAN Wajib
PPPK
Tambahan Nama/Jenis sertifikat Bobot
5 1 DINAS PERTANIAN, KETAHANAN PANGAN DAN
PERIKANAN, UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH - - -
POTONG HEWAN
5 1 DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN Sertifikat Kompetensi Pekerja
PERLINDUNGAN ANAK, BIDANG PERLINDUNGAN Sosial yang masih berlaku yang
PEREMPUAN DAN PENGARUSUTAMAAN HAK ANAK - dikeluarkan oleh Lembaga 25%
Sertifikasi Profesi Kementerian
Sosial
5 1 DINAS PERTANIAN, KETAHANAN PANGAN DAN
- - -
PERIKANAN, BIDANG PETERNAKAN
5 1 DINAS PERTANIAN, KETAHANAN PANGAN DAN
PERIKANAN , BIDANG TANAMAN PANGAN,
HORTIKULTURA DAN PERKEBUNAN
- - -
5 1 DINAS PERTANIAN, KETAHANAN PANGAN DAN
PERIKANAN , BIDANG PERIKANAN TANGKAP DAN
- - -
PENGEMBANGAN HASIL PERIKANAN
5 1 DINAS PERTANIAN, KETAHANAN PANGAN DAN
PERIKANAN , BIDANG PERIKANAN BUDIDAYA - - -
5 1 DINAS LINGKUNGAN HIDUP , BIDANG
PENANGGULANGAN DAN PENANGANAN SAMPAH
- - -
5 1 SEKRETARIS DPRD , BAGIAN PERUNDANG-
UNDANGAN, RAPAT DAN RISALAH
- - -
5 1 DINAS PERTANIAN, KETAHANAN PANGAN DAN
PERIKANAN , BIDANG PETERNAKAN - - -
 Persyaratan Sertifikat sebagai Tambahan Nilai
ALOKASI
NO. JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN *MHPK UNIT PENEMPATAN Wajib
PPPK
Tambahan Nama/Jenis sertifikat Bobot
16 TERAMPIL - PRANATA KOMPUTER D-III TEKNOLOGI INFORMASI / D-III 5 1 DINAS KOMUNIKASI & INFORMATIKA , BIDANG
MANAJEMEN INFORMATIKA / D-III TEKNIK TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
INFORMATIKA / D-III TEKNIK KOMPUTER - - -

17 TERAMPIL - TEKNIK JALAN DAN JEMBATAN D-III TEKNIK SIPIL 5 1 DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG, Sertifikat Keahlian Konstruksi
PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN, Ahli Muda Bidang Sipil Jalan &
BIDANG BINA MARGA Jembatan yang dikeluarkan
oleh Asosiasi Profesi yang
terakreditasi Lembaga
Pengembangan Jasa Konstruksi
- (LPJK), antara lain: 15%
1. Ahli Teknis Jalan
2. Ahli Teknik Jembatan
3. Ahli Keselamatan Jalan
4. Ahli Teknik Terowongan
5. Ahli Teknik Geoteknik
6. Ahli Teknik Geodesi

TOTAL 17

Dikeluarkan di : Kota Probolinggo

Pada tanggal : 8 Nopember 2022
CONTOH SURAT Probolinggo, 2022
LAMARAN UNTUK PPPK
Kepada
Yth. Bapak Wali Kota Probolinggo
di
PROBOLINGGO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang dilamar : .........................................
Kualifikasi pendidikan : .........................................
Alamat sesuai KTP : .........................................
Nomor HP : .........................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Wali
Kota Probolinggo untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Tenaga Teknis pada Pemerintah Kota Probolinggo.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen
yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari pindai
(scan) asli dokumen:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan
rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil;
2. Pas foto, berwarna, tampak depan, terbaru, berlatar belakang warna
merah polos, posisi potret;
3. Ijazah ASLI;
4. Transkrip nilai ASLI;
5. Surat Keterangan Disabilitas (selain pelamar disabilitas menghapus
poin ini);
6. Surat Keterangan Pengalaman Kerja.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
e-meterai
Rp 10.000
ttd
( Nama Lengkap )
 CONTOH FORMAT
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Calon PPPK atau PPPK,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK atau PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

………………, ……………2022
Yang membuat pernyataan,

e-meterai
Rp 10.000 Ttd

(Nama Terang)
 >>KOP SURAT<< CONTOH FORMAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor:……..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Pendidikan :

Unit Kerja/Instansi :

telah melaksanakan tugas sebagai …………………..selama…..….. tahun………..bulan,

terhitung mulai tanggal…….. sampai dengan tanggal………. dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………………………2022
Jabatan…..……….……………*
(ttd)
e-meterai Stempel
Rp 10.000 Unit Kerja
Nama

Ket: Surat Keterangan Pengalaman Kerja ditandatangani:

a. Minimal Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama, bagi pelamar yang memiliki pengalaman
kerja pada Instansi Pemerintah;
b. Minimal Direktur/Kepala Divisi yang membidangi Sumber Daya Manusia, bagi pelamar
yang memiliki pengalaman kerja pada perusahaan swasta/lembaga swadaya
nonpemerintahan/yayasan.