PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BADAK BARU
KECAMATAN MUARA
BADAK
Jl Insan Raya No. 27 Telp 0541 7775686 Desa Badak Baru Kode Pos:
75382 Email: puskesmasbadakbaru@yahoo.com/ puskesmasbdkbaru01

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BADAK BARU

NO. 445.1001.10/01/TU/GILUT/II/2017
TENTANG
PELAKSANAAN PELAYANAN DI POLI GIGI DAN
MULUT

KEPALA UPTD PUSKESMAS BADAK BARU,

Menimbang : a. bahwa dalam pelaksanaan akreditasi diperlukan penyusunan
pelaksanaan pelayanan yang ada di poli gigi dan mulut;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu disusun
kebijakan Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan pelayanan di
poli gigi dan mulut;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter, Dokter Gigi;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PELAKSANAAN PELAYANAN DI POLI GIGI DAN MULUT.
Kesatu : Pelaksanaan pelayanan di poli gigi dan mulut sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

 ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Badak Baru

Pada tanggal : 27 Februari 2017
KEPALA UPTD
PUSKESMAS BADAK BARU,

dr. Hj. Rahmawati Rifai, MPH

NIP 19660407 199903 2 001

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BADAK BARU

NOMOR : 445.1001.10/01/TU/GILUT/II/2017
TENTANG : PELAKSANAAN PELAYANAN DI POLI GIGI DAN MULUT

PELAYANAN DI POLI GIGI DAN MULUT

No Pelayanan di Poli Gigi dan Mulut
1. Parameter Pengukuran Sasaran Mutu
2. Persiapan Pelayanan
3. Pemakaian Dental Unit
4. Mengisi lembar status pasien di poli gigi
5. Iritasi Pulpa
6. Hiperemi Pulpa
7. Pulpitis
8. Ganggren Pulpa dengan Periodontitis
9. Diagnosis dan terapi penyakit pulpa dan jaringan peripikal
10. Hipersensitif Dentin
11. Stomatitis
12. Gingivitis
13. Pericoronitis
14. Peesistensi Gigi Sulung
15. Tindakan penumpatan gigi
16. Pembersihan Karang Gigi
17. Pencabutan dengan Chlorethyl
18. Pencabutan Gigi Decidui dengan Anestesi Infiltrasi
19. Pencabutan gigi permanen
20. Pengendalian Pemberian Antibiotika Pasien Pre exo
21. Pemeriksaan Ibu Hamil di Poli Gigi
22. Sterilisasi dengan Dry Heat

Ditetapkan di : Badak Baru

Pada tanggal : 27 Februari 2017
KEPALA UPTD
PUSKESMAS BADAK BARU,

dr. Hj. Rahmawati Rifai, MPH

NIP 19660407 199903 2 001