KELOMPOK USAHA COFFEE BIKE

‘GEDUNG DEKRANASDA MANDAILING NATAL’

Jalan Lintas Timur Kota Siantar Panyabungan – Mandailing Natal, KODE POS 22914

Nomor : Panyabungan,01 Februari 2021

Lampiran :
Hal : Surat Permohonan Izin Pinjam Pakai
Gedung DEKRANASDA MANDAILING NATAL

Kepada Yth. : Bapak Bupati Mandailing Natal

Cq. Kepala Dinas Perdagangan dan Indutri
Kabupaten Mandailing Natal
di-
Panyabungan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahd. Irwandi Lubis
Jabatan : Ketua Kelompok Usaha Coffee Bike
Alamat : Jln. Bukit Barisan Kayu Jati Panyabungan
NPWP :
Nomor Telp /e-mail : 085260655157

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pinjam Pakai Gedung DEKRANASDA MANDAILING
NATAL yang berada di jalan Lintas Timur Kelurahan Kota Siantar Panyabungan Bersama ini kami
lampirkan :

1. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, seluruh anggota kelompok usaha coffee bike
2. Pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan:
a. Kesanggupan untuk memenuhi semua kewajiban dan kesanggupan menanggung seluruh
biaya sehubungan dengan permohonan
b. Tidak akan melakukan kegiatan sebelum ada izin pinjam pakai Gedung
3. Permohonan izin pinjam pakai Gedung DEKRANASDA MANDAILING NATAL diajukan
kepada Bupati Mandailing Natal
4. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
a. Proposal struktur organisasi usaha
b. Letak, luas, dan batas areal

Demikian surat Permohonan Izin Pinjam Pakai Gedung DEKRANASDA MANDAILING NATAL ini
kami buat dengan data/informasi yang sebenar-benarnya, apabila data/informasi yang kami berikan
tidak benar atau palsu, kami bersedia Rekomendasi Izin Pinjam Pakai Gedung DEKRANASDA
MANDAILING NATAL yang sudah diterbitkan untuk dicabut dan dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Penanggung Jawab

Materai Rp.6000

Ahd. Irwandi Lubis