Profil Indikator Mutu Prioritas Dan Unit

PROFIL INDIKATOR MUTU
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA

Jl. Pegadaian No. 12 Mayong – Jepara 59465, Telp. (0291) 4256500 / Fax.
(0291) 4256556
Email : rspkumuhammadiyah77@yahoo.com
2021
SK LAMA
RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA
Jl. Pegadaian No. 12 Mayong – Jepara (59465) Telp. (0291) 4256500
Fax (0291)4256556, email: rspkumuhammadiyah77@yahoo.com
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
KEPUTUSAN DIREKTUR
RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA
Nomor : 007/SK.RS.PKU.MUH/XII.5/B/2019
TENTANG
PENETAPAN PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS DAN UNIT
DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Mayong Jepara, maka diperlukan penyelenggaraan Upaya
Peningkatan Mutu Rumah Sakit yang terkoordinasi dengan baik melalui
pemantauan indikator Mutu Prioritas dan Unit;
b. bahwa berdasarkan pada huruf a di atas, maka perlu ditetapkan Keputusan
Direktur tentang Penetapan Profil Indikator Mutu Prioritas dan Unit Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
RumahSakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien RumahSakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
129/MENKES/SK.II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RumahSakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Kabupaten
Jepara Tentang Penetapan Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas dan
Indikator Mutu Unit Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara.
Kedua : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja RS PKU Muhammadiyah Mayong Jepara
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.
Ditetapkan di Jepara
Pada tanggal 31 Desember 2019
Direktur RS PKU Muhammadiyah
Mayong Jepara
dr. Hj. Titik Sumarni, M.K.M

NBM 1108652
Lampiran SK Direktur Nomor : 007/SK.RS.PKU.MUH/XII.5/B/2019

TENTANG
PENETAPAN PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS DAN UNIT
A. INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat < 5 menit)
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS
8. Kepatuhan Cuci Tangan
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat
Inap
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan Respon terhadap Komplain
B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS
1. Indikator Area Klinis
2. Indikator Area Manajemen
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien
C. INDIKATOR MUTU UNIT
1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
a. Respon time penanganan pasien IGD <5 menit
2. Farmasi
a. Waktu tunggu obat racik kurang dari 60 menit
b. Waktu tunggu obat jadi non racik kurang dari 30 menit
c. Kepatuhan Penggunaan Resep Sesuai Formularium Nasional
3. Fisioterapi
a. Kepuasan pelanggan fisioterapi
4. Gizi
a. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
5. Laundry
a. Kejadian linen yang hilang
6. Sanitasi
a. Ketepatan jadwal pengambilan limbah medis di TPS
7. Ruang Rawat Inap
a. Kepatuhan jam visite dokter spesialis
8. Radiologi
a. Pemeriksaan ulang radiologi
9. Laboratorium
a. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
10. Rawat Jalan
a. Waktu tunggu rawat jalan <60 menit
11. PPI
a. Infeksi Aliran Darah Perifer / Phlebitis
b. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
c. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
12. IBS
a. Penundaan operasi elektif
b. Kesalahan diagnosa pre dan post operasi
c. Kepatuhan pelaksanaan time out
d. Konversi tindakan dari lokal/regional anestesi ke general
13. Rekam Medis
a. Kelengkapan RM 24 jam setelah pasien pulang
14. Pemulasaran Jenazah
a. Waktu tanggap pemulasaran jenazah
15. CSSD
a. Kepatuhan pemakaian internal indikator pada proses sterilisasi
16. Humas
a. Kepuasan pelanggan rawat inap
17. Admin dan Keuangan
a. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan BPJS
18. IPSRS
a. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
b. Keterlambatan respon time genset
c. Ketepatan kalibrasi alat
19. Satpam
a. Kejadian kehilangan barang di RS
20. Pihak ke-3
a. Ketepatan jadwal pengambilan limbah medis di TPS
b. Respon time pelayanan kerusakan alat medik
21. Ambulans
a. Ketepatan pelayanan ambulans di RS
22. Haemodialisa
a. Insiden Terjadinya Infeksi Pada Pasien Dialisis Yang Menggunakan CDL
b. Angka Kejadian Hematoma Pada Pasien HD Yang Menggunakan Femoral
PROFIL INDIKATOR MUTU
A. INDIKATOR MUTU NASIONAL
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Menilai kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi
pasien sebelum pemberian obat, sebelum pemberian darah
dan produk darah, sebelum tindakan/prosedur, sebelum
pengambilan spesimen, sebelum pemberian diit ketat untuk
menjamin tidak terjadi kesalahan atau mencegah KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan)
Definisi Operasional 1. Identifikasi adalah tindakan mengidentifikasi dengan
tepat pasien tertentu sebagai individu yang akan diberi
obat, darah atau produk darah, sebelum
tindakan/prosedur, sebelum pengambilan spesimen,
sebelum pemberian diit ketat
2. Proses identifikasi dilakukan dengan cara verbal dan
atau visual, cara verbal dengan menanyakan pertanyaan
terbuka “SIAPA NAMA ANDA DAN KAPAN
TANGGAL LAHIR ANDA” dan secara visual dengan
melihat dan mencocokkan pada identitas pasien (gelang
identitas, foto, rekam medis, atau stiker penanda
identitas)
3. Data pada penanda identitas berisi : Nama, Tanggal
lahir, No RM
4. Waktu sebelum pemberian obat adalah waktu sebelum
petugas (dokter, perawat) memberikan obat-obatan
kepada pasien ketika petugas berada di sisi pasien dan
siap melakukan pemberian obat yang meliputi : obat
injeksi, obat oral, obat tetes, obat topikal, obat
suppositoria, dan obat inhalasi
5. Waktu sebelum pemberian darah dan produk darah
adalah waktu sebelum petugas (dokter, perawat)
memberikan darah dan produk darah kepada pasien
ketika petugas berada di sisi pasien dan siap melakukan
pemberian darah dan produk darah
6. Waktu sebelum tindakan/prosedur adalah waktu sebelum
petugas (dokter, perawat) melakukan tindakan/prosedur
kepada pasien ketika petugas berada di sisi pasien dan
siap melakukan tindakan/prosedur. Tindakan/prosedur
yang dimaksud : semua tindakan yang perlu dilakukan
anestesi sedang dan dalam (lihat panduan keselamatan
pasien operasi)
7. Waktu sebelum pengambilan spesimen adalah waktu
sebelum petugas (dokter, perawat) mengambil spesimen
untuk pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien ketika
petugas berada di sisi pasien
8. Waktu sebelum pemberian diit ketat adalah waktu
sebelum petugas gizi memberikan diit ketat yang
dilakukan kepada pasien. Diit ketat meliputi Diit DM,
RP RG RK (Rendah Protein, Rendah Garam, Rendah
Kalium), Diit Jantung, Diit Hati, Diit Sonde, Diit
Lambung
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara tepat/benar oleh petugas pada 5 saat tersebut
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah tindakan identifikasi yang tepat sebelum pemberian
obat, sebelum pemberian darah dan produk darah, sebelum
tindakan/prosedur, sebelum pengambilan spesimen,
sebelum pemberian diit ketat
Denumerator Jumlah seluruh pengamatan yang dilakukan
Sumber Data Observasi
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala ruang
Pengumpul Data
Alasan Pemilihan Indikator Standart Akreditasi SNARS
Tipe Indikator Proses
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Area Monitoring Ruang rawat inap
Cara Pengumpulan Data dan Data dari unit di sampaikan ke KMKP maksimal tanggal
Analisisnya 10 tiap bulannya, kemudian divalidasi data (jika
merupakan data baru/instrument baru) kemudian dibuat
laporan ke Direktur tiap bulan, di analisa tiap 3 bulan dan
indikator mutu yang belum mencapai target dilakukan
PDSA, kemudian dibuat laporan untuk di sampaikan
kepada Direktur. Direktur melaporkan ke Dewan pengawas
(MPKU) untuk dimintakan feedback tiap 6 bulan.
Data di Deseminasi ke Staf 1. SPO penyampaian informasi ke Publik tentang PMKP
2. Website RS
3. Laporan tiap triwulan ke unit
Nama Alat Audit Instrumen sensus harian
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat < 5

menit)
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan
Gawat Darurat < 5 menit)
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawat daruratan yang cepat
dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
keselamatan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Emergency Response Time (Waktu Tanggap) adalah
waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di
IGD sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/ penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam
waktu < 5 menit
Denumerator Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah
sakit
Sumber Data Worksheet
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala ruang
Pengumpul Data
Area Monitoring IGD
Data di Deseminasi ke Staf 1.SPO penyampaian informasi ke Publik tentang PMKP
2.Website RS
3.Laporan tiap triwulan ke unit
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektivitas, Keselamatan Pasien
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/dokter spesialis di rawat
jalan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari
kerja.
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh
dokter/dokter spesialis
Catatan :
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah
waktu petugas mencatat identitas pasien
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/dokter spesialis
adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/dokter
spesialis
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey
Standar <60 menit
Penanggung Jawab PIC Rawat Jalan
Pengumpul Data
Area Monitoring Area Rawat Jalan
Data di Deseminasi ke Staf 1.SPO penyampaian informasi ke Publik tentang PMKP
2.Website RS
3.Laporan tiap triwulan ke unit
4. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan operasi elektif
Dimensi Mutu Keselamatan, fokus kepada pasien, kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan
ketepatan penjadwalan operasi
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal
operasi yang direncanakan. Operasi elektif adalah
operasi atau tindakan yang dijadwalkan/terencana.
Tindakan operasi elektif termasuk mata dan paru
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya
ditunda
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif
Sumber Data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data
pelaksanaan operasi
Target < 5%
Penanggung Jawab PIC Instalasi Bedah/Bedah Sentral
Alasan Pemilihan Indikator Standart akreditasi SNARS 1, SPM
Area Monitoring Area instalasi kamar bedah
Cara Pengumpulan Data dan Data dari unit IBS disampaikan ke KMKP
Analisisnya maksimal tanggal 10 tiap bulannya kemudian
divalidasi data (jika merupakan data
baru/instrument baru) kemudian dibuat laporan ke
Direktur tiap bulan, dianalisa tiap 3 bulan dengan
PDSA bila target tidak tercapai, kemudian dibuat
laporan untuk disampaikan kepada Direktur.
Direktur melaporkan ke Dewan pengawas untuk
dimintakan feedback
Cara Data di Desiminasikan kan Ke 1. SPO penyampaian informasi ke Publik tentang
Staf PMKP
2. Website RS
3. Laporan triwulan ke unit
Nama Alat Audit Instrumen formulir pengumpulan data sensus
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan jam visit dokter spesialis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis
terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap
Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai
DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam
14.00 WIB
Catatan :
1. Pasien baru masuk
Batasan pukul 14.00 WIB
Numerator Jumlah visit dokter spesialis sebelum pukul 14.00
pada hari berjalan
Denumerator Jumlah visit dokter spesialis pada hari berjalan
Sumber Data Sensus PMKP rawat inap
Target ≥80 %
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap
Metode Pengumpulan Data Sensus data
Area Monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Cara Pengumpulan Data dan Data dari PIC IRNA disampaikan ke KMKP
dimintakan feedback.
Cara Data di Desiminasikan kan Ke1. SPO penyampaian informasi ke Publik
Staf tentang PMKP
2. Website RS
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Judul Indikator Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah
waktu yang diperlukan untuk memberikan
jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
dokter atau analis laboratorium sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau
tulisan)
Standar : harus diterima oleh dokter yang
mengirim dalam waktu kurang dari 30 menit baik
secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud kritis adalah hasil pemeriksaan
yang termasuk dalam kategori kritis yang
ditetapkan dengan kebijakan RS.
Red Category Condition adalah keadaan yang
masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang
memerlukan penatalaksanaan segera waktu yang
memanjang dapat berakibat: menurunkan
kepercayaan terhadap layanan laboratorium
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
dilaporkan <30 menit
Denumerator Jumlah seluruh hasil kritis laboratorium
Sumber Data Instalasi laboratorium
Target 80 %
Penanggung Jawab Kepala instalasi laboratorium
Area Monitoring Instalasi laboratorium
Cara Pengumpulan Data dan Data dari Laboratorium disampaikan ke KMKP
baru/instrument baru) kemudian dibuat laporan
ke Direktur tiap bulan, dianalisa tiap 3 bulan
dengan PDSA bila target tidak tercapai,
kemudian dibuat laporan untuk disampaikan
kepada Direktur. Direktur melaporkan ke Dewan
pengawas untuk dimintakan feedback.
Cara Data di Desiminasikan kan Ke 1. SPO penyampaian informasi ke Publik
Staf tentang PMKP
2. Website RS
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS

Judul Indikator Kepatuhan penulisan resep sesuai formularium
Nasional
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan secara
nasional
Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat
kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep
mengikuti formularium nasional.
Numerator Jumlah resep dokter yang patuh dengan
formularium nasional
Denumerator Jumlah seluruh resep yang diambil sampel
Sumber Data Laporan bulanan Instalasi farmasi
Target >80 %
Penanggung Jawab Ka. Instalasi Farmasi
Alasan Pemilihan Indikator 1. Standart akreditasi SNARS 1 dan SPM
Pemberian terapi sesuai dengan evidence based
dan cost benefit
Area Monitoring Instalasi rawat inap
Cara Pengumpulan Data dan Data dari unit disampaikan ke KMKP maksimal
Analisisnya tanggal 10 tiap bulannya, kemudian divalidasi
data (jika merupakan data baru/instrument baru)
kemudian dibuat laporanke Direktur tiap bulan,
dianalisa tiap 3 bulan dan indicator mutu yang
belum mencapai target dilakukan PDSA,
pengawas untuk dimintakan feedback tiap 3 bulan
Staf PMKP
2.Website RS
3.Laporan tiap bulan ke unit
8. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Indikator Kepatuhan cuci tangan
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Definisi Operasional Kepatuhan petugas dalam melakukan 6 langkah
kebersihan tangan dengan benar dan menjalankan 5
momen
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Numerator Jumlah petugas yang melakukan 6 langkah kebersihan
tangan dengan benar dan menjalankan 5 momen
Denumerator Jumlah petugas yang melakukan kebersihan tangan
Sumber Data Semua unit kerja
Target 80%
Penanggung Jawab Komite PPI
Metode Pengumpulan Data Audit
Area Monitoring Semua unit kerja
Cara Pengumpulan Data dan Data dari PPI disampaikan ke KMKP maksimal tanggal
Analisisnya 10 tiap bulannya kemudian divalidasi data (jika
laporan ke Direktur tiap bulan, dianalisa tiap 3 bulan
dengan PDSA bila target tidak tercapai, kemudian dibuat
laporan untuk disampaikan kepada Direktur. Direktur
melaporkan ke Dewan pengawas untuk dimintakan
feedback.
Cara Data di Desiminasikan 1. SPO penyampaian informasi ke Publik tentang PMKP
kan ke Staf 2. Website RS
Nama Alat Audit Instrumen audit cuci tangan
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada

Pasien Rawat Inap
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
Tujuan Seluruh pasien yang berisiko jatuh dan keluarga mendapat
upaya pencegahan risiko cedera akibat jatuh serta
menurunkan angka kejadian jatuh
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
 Skrining di rawat jalan/IGD adalah penilaian yang
dilakukan oleh perawat/petugas kesehatan untuk
menilai risiko kejadian pasien jatuh dari tempat
tidur, kursi roda saat mobilisasi selama pasien
berada di RS (rawat jalan maupun IGD), baik yang
menimbulkan cedera maupun yang tidak
menimbulkan cedera
 Asesmen awal risiko jatuh adalah penilaian yang
dilakukan oleh perawat/ petugas kesehatan untuk
menilai risiko kejadian jatuh dari tempat tidur, kursi
roda saat mobilisasi selama pasien dirawat di RS
baik yang menimbulkan cedera maupun yang tidak
menimbulkan cedera
 Asesmen ulang risiko jatuh adalah penilaian ulang
yang dilakukan oleh perawat/petugas kesehatan saat
pindah ruangan lain, setelah kejadian jatuh, dan pada
saat ada perubahan kondisi atau terapi/pengobatan :
diuretic, sedative hipnotik, narkotika, laksantif,
antidepresan, barbiturate, antihipertensi, cardiac
medikasi
 Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah pemberian
edukasi kepada pasien berisiko jatuh dan atau
keluarga yang dilakukan oleh petugas kesehatan
secara lisan, yang berisi langkah-langkah
pencegahan jatuh sesuai yang tertera di dalam
panduan pencegahan jatuh setelah dilakukan
penilaian risiko jatuh yang terdokumentasi di dalam
lembar pemberian pendidikan kesehatan
pasien/keluarga interdisiplin
Pasien berisiko jatuh : pasien dengan risiko jatuh rendah
dan tinggi berdasarkan skala Morse, Humpty Dumpty
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh (baik skrining di rawat jalan/IGD,
asesmen awal dan asesmen ulang di rawat inap serta
pemberian edukasi ) pada pasien yang berisiko sesuai
dengan kebijakan yang ditetapkan oleh RS.
Data
Numerator Jumlah semua pasien risiko jatuh yang diberi edukasi
pencegahan jatuh dan terdokumentasi di rekam medis
Denumerator Jumlah pengamatan yang dilakukan sesuai sampel
Sumber Data Data rekam medis
Target 100%
Penanggung Jawab Kepala ruang rawat inap
Area Monitoring Area instalasi rawat inap
Cara Pengumpulan Data dan Data dari unit disampaikan ke KMKP maksimal tanggal
feedback.
Cara Data di Desiminasikan 1. SPO penyampaian informasi ke Publik tentang PMKP
kan ke Staf 2. Website RS
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (CP)
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di
rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada
pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan
pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien
Definisi Operasional Kepatuhan terhadap Clinical Pathway adalah kepatuhan
para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical
pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit
atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS berdasarkan :
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau
banyak terjadi (High Volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi
(High Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi
(High Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat
variasi/keragaman dalam pengelolaannya
Setiap CP mampu menunjukkan komponen standar LOS,
obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan
yang telah distandarisasi dalam CP.
Data
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5
clinical pathway
Denumerator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical
pathway yang ditetapkan
Target ≥80%
Penanggung Jawab Kepala ruang rawat inap
Area Monitoring Area instalasi rawat inap
feedback.
Cara Data di Desiminasikan 1. SPO penyampaian informasi ke Publik tentang
kan ke Staf PMKP
2. Website RS
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Indikator Kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat
kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar
upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional  Kepuasan adalah pernyataan tentang
persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan
kesehatan yang diberikan RS. Kepuasan
pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui
dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM)
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan
Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk
mengukur tingkat kesenjangan pelayanan RS
yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan
Gawat Darurat
 Kepuasan pasien dan keluarga diukur
dengan mendapatkan gambaran persepsi
pasien dan keluarga pada saat mendapatkan
pengalaman selama dilayani di RS melalui :
metode kuisioner atau interview dengan
*Tidak Puas* atau *Puas*
 Jumlah responden berdasarkan sampling
pasien Rawat Jalan/Rawat Inap dan Gawat
Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi
dan pengalaman pasien terhadap :
- Fasilitas : sarana, prasarana, alat
- SDM : dokter, petugas lain
- Farmasi : kecepatan, sikap petugas
- Pelayanan : alur, syarat pelayanan,
kemudahan
 Pengambilan kuisioner sesuai Kebijakan RS
minimal 1x per semester dan dilaksanakan
oleh internal/eksternal RS
 Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi
layanan sesuai dengan metode dan ketentuan
sebagaimana diatur dalam pedoman umum
penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
unit layanan instansi Pemerintah
Numerator Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil
penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen) (satuan : kasus)
Denumerator Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total
pasien yang disurvei (n minimal 50) (satuan :
kasus)
Sumber Data Survei
Target ≥80 %
Penanggung Jawab Humas dan Pemasaran
Alasan Pemilihan Indikator Standart akreditasi SNARS 1 dan SPM
Area Monitoring Semua unit pelayanan
Cara Pengumpulan Data dan Unit menyebarkan kuesioner kepuasan kepada
Analisisnya pasien yang dirawat minimal 2x24 jam setelah
terkumpul disetorkan kebagian Humas Pemasaran
dan dilakukan pengolahan data, setelah keluar hasil
dilaporakan ke komite PMKP maksimal tanggal 10
tiap bulannya Indikator mutu yang belum
mencapai target dilakukan PDSA,kemudian dibuat
dimintakan feedback tiap 3 bulan
Staf PMKP
2. Website RS
Nama Alat Audit Survei kepuasan pelanggan
12. Kecepatan Respon terhadap Komplain

Judul Indikator Kecepatan respon terhadap komplain
Dimensi Mutu Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
Rumah Sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis,
lisan atau mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning),
rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak
lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategori/ grading/ dampak risiko.
Warna Merah :
Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/ kelangsungan organisasi,
potensi kerugian material, dll
Warna Kuning :
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian immaterial, dll
Warna Hijau :
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun immaterial
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
- Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
- Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
- Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain di setiap
kategori
Data
Numerator Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi
(satuan : komplain)
Denumerator Jumlah seluruh KKM, KKK, dan KKH (satuan :
komplain)
Target 75%
Penanggung Jawab Humas dan pemasaran
Area Monitoring Area semua unit pelayanan
feedback.
Cara Data di Desiminasikan 1. SPO penyampaian informasi ke Publik tentang
kan ke Staf PMKP
2. Website RS
B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS

a. Area Klinis
b. Area Manajemen
c. Area Sasaran Keselamatan Pasien
C. INDIKATOR MUTU UNIT
1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Judul Indikator Respon time penanganan pasien IGD <5 menit
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawat daruratan
yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien
gawat darurat
Definisi Operasional Waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan
triage di IGD sampai mendapat pelayan dari
dokter
Triage adalah usaha pemilihan pasien sebelum
ditangani berdasarkan tingkat kegawat daruratan
atau trauma atau penyakit yang
mempertimbangkan prioritas penangan dan
sumber daya yang ada
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat dan gawat darurat
yang mendapatkan pelayanan di IGD <5 menit
Denumerator Jumlah seluruh pasien, gawat, darurat dan gawat
darurat yang mendapatkan pelayanan IGD di
rumah sakit
Sumber Data Instalasi gawat darurat ( sensus harian)
Target 100%
Penanggung Jawab IGD
Cara Pengumpulan Data dan Data dari IGD disampaikan ke KMKP maksimal
Analisisnya tanggal 10 tiap bulannya kemudian divalidasi data
(jika merupakan data baru / instrument baru)
kemudian dibuat laporan ke Direktur tiap bulan,
dianalisa tiap 3 bulan dengan PDSA bila target
tidak tercapai, kemudian dibuat laporan untuk
disampaikan kepada Direktur. Direktur
melaporkan ke Dewan pengawas untuk
dimintakan feedback
Staf tentang PMKP
2. Website RS
Nama Alat Audit Instrumen audit emergensi respon time
2. Farmasi
a. Waktu Tunggu Obat Racik Kurang Dari 60 Menit
Judul Indikator Waktu tunggu obat racik ≤ 60 menit
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Tujuan Tergambarnya angka keterlambatan penyerahan
obat ≥ 60 menit
Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
pada pasien lebih dari 60 menit setelah
diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi
rawat jalan
Numerator Jumlah obat racik yang diterima kurang dari 60
menit
Denumerator Jumlah obat racik yang diterima
Sumber Data Instalasi farmasi
Target 60 %
Penanggung Jawab PIC Farmasi
Alasan Pemilihan Indikator Standart Akreditasi SNARS 1, SPM
Cara Pengumpulan Data dan Data dari Farmasi disampaikan ke KMKP
dimintakan feedback
Staf tentang PMKP
2. Website RS
Nama Alat Audit Instrumen audit
b. Waktu Tunggu Obat Jadi Non Racik Kurang Dari 30 Menit

Judul Indikator Waktu tunggu obat jadi non racik ≤ 30 menit
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Tujuan Tergambarnya angka keterlambatan penyerahan
obat ≥ 30 menit
Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat non
racikan pada pasien lebih dari 30 menit setelah
diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi
rawat jalan
Numerator Jumlah obat jadi non racik yang diterima kurang
dari 30 menit
Denumerator Jumlah obat jadi non racik yang diterima
Sumber Data Instalasi farmasi
Target 60 %
Penanggung Jawab PIC Farmasi
Cara Pengumpulan Data dan Data dari Farmasi disampaikan ke KMKP
dimintakan feedback
Staf tentang PMKP
2. Website RS
c. Kepatuhan Penggunaan Resep Sesuai Formularium Nasional

Judul Indikator Kepatuhan penulisan resep sesuai formularium
Nasional
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan secara
nasional
Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat
kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep
mengikuti formularium nasional.
Numerator Jumlah resep dokter yang patuh dengan
formularium nasional
Denumerator Jumlah seluruh resep yang diambil sampel
Sumber Data Laporan bulanan Instalasi farmasi
Target >80 %
Penanggung Jawab Ka. Instalasi Farmasi
Alasan Pemilihan Indikator 2. Standart akreditasi SNARS 1 dan SPM
Pemberian terapi sesuai dengan evidence based
dan cost benefit
Area Monitoring Instalasi rawat inap
Staf PMKP
2.Website RS
3. Fisioterapi
Judul Indikator Kepuasan pelanggan fisioterapi
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
pelayanan rehabilitasi medik
Definisi Operasional Pernyataan puas oleh pelanggan rehabilitasi
medik
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei (dalam persen)
Denumerator Jumlah total pasien yang disurvei
Sumber Data Instalasi rehabilitasi medik
Target 80 %
Penanggung Jawab PIC rehabiltasi medik
Cara Pengumpulan Data dan Data dari Instalasi Medik disampaikan ke KMKP
dimintakan feedback
Staf tentang PMKP
2. Website RS
Nama Alat Audit Instrumen audit kepuasan pelanggan fisioterapi
4. Gizi
Judul Indikator Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi Operasional Porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan
oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi
rumah sakit)
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien
yang disurvei
Denumerator Jumlah pasien yang di survei dalam satu bulan
Sumber Data Instalasi gizi
Target <20 %
Penanggung Jawab PIC Instalasi Gizi
Area monitoring Semua unit kerja
Cara Pengumpulan Data dan Data dari Instalasi Gizi disampaikan ke KMKP
Staf tentang PMKP
2. Website RS
Nama Alat Audit Instrumen audit sisa makanan yang tidak
dihabiskan
5. Laundry
Judul Indikator Kejadian linen yang hilang
Dimensi Mutu Efisensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi Operasional Kejadian linen yang hilang adalah hilangnya salah
satu atau beberapa jenis linen yang jumlahnya
tidak sesuai antara alokasi awal dengan saat
dilakukan stock opname
Numerator Jumlah linen yang hilang pada saat stock linen di
ranap dan IGD
Denumerator Jumlah linen yang seharusnya ada pada saat stock
linen awal
Sumber Data Instalasi Loundry
Target 0%
Penanggung Jawab Koordinator Unit Laundry
Cara Pengumpulan Data dan Data dari Instalasi Laundry disampaikan ke
Analisisnya KMKP maksimal tanggal 10 tiap bulannya
kemudian divalidasi data (jika merupakan data
dimintakan feedback
Staf tentang PMKP
2. Website RS
Nama Alat Audit Instrumen audit linen yang hilang
6. Sanitasi
Judul Indikator Ketepatan jadwal pengambilan limbah medis di
TPS
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan.
Tujuan Mengetahui ketepatan jadwal pengambilan
limbah medis oleh pihak ketiga di tempat
penampungan sementara di RS
Definisi Operasional Ketepatan jadwal pengambilan limbah medis
adalah keteraturan pihak ke 3 dalam pengambilan
limbah medis di tempat penampungan sementara
di RS
Numerator Jumlah pengambilan limbah medis yang tepat
waktu dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh hari dalam satu bulan
Sumber Data Formulir pengambilan limbah medis
Target 100 %
Penanggung Jawab Kepala Unit Kesehatan Lingkungan.
Cara Pengumpulan Data dan Data dari sanitasi disampaikan ke KMKP
divalidasi data (jika merupakan data baru /
instrument baru) kemudian dibuat laporan ke
dimintakan feedback
Staf tentang PMKP
2. Website RS
Nama Alat Audit Instrumen manifest limbah medis
7. Ruang Rawat Inap

Judul Indikator Kepatuhan jam visit dokter spesialis
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis
terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap
Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai
DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam
14.00 WIB
Catatan :
2. Pasien baru masuk
Batasan pukul 14.00 WIB
Numerator Jumlah visit dokter spesialis sebelum pukul 14.00
pada hari berjalan
Denumerator Jumlah visit dokter spesialis pada hari berjalan
Sumber Data Sensus PMKP rawat inap
Target ≥80 %
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap
Metode Pengumpulan Data Sensus data
Area Monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Cara Pengumpulan Data dan Data dari PIC IRNA disampaikan ke KMKP
Staf tentang PMKP
5. Website RS
8. Radiologi
Judul Indikator Pemeriksaan Ulang Radiologi
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Meningkatkan kualitas pelayanan radiologi terkait
efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi
Definisi Operasional Pemeriksaan ulang radiologi karena terjadinya
kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi
Numerator Jumlah kejadian pengulangan foto rontgen
Denumerator Jumlah pemeriksaan foto rontgen ( per proyeksi
foto AP/Lat/Obl )
Sumber Data Instalasi radiologi
Target ≤2 %
Penanggung Jawab PIC Radiologi
Cara Pengumpulan Data dan Data dari Instalasi Radiologi disampaikan ke
dimintakan feedback
Staf tentang PMKP
2. Website RS
Nama Alat Audit Instrumen audit pengulangan fotothorak
9. Laboratorium
Judul Indikator Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah
waktu yang diperlukan untuk memberikan
jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
dokter atau analis laboratorium sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau
tulisan)
Standar : harus diterima oleh dokter yang
mengirim dalam waktu kurang dari 30 menit baik
secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud kritis adalah hasil pemeriksaan
yang termasuk dalam kategori kritis yang
ditetapkan dengan kebijakan RS.
Red Category Condition adalah keadaan yang
masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang
memerlukan penatalaksanaan segera waktu yang
memanjang dapat berakibat: menurunkan
kepercayaan terhadap layanan laboratorium
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
dilaporkan <30 menit
Denumerator Jumlah seluruh hasil kritis laboratorium
Sumber Data Instalasi laboratorium
Target 80 %
Penanggung Jawab Kepala instalasi laboratorium
Area Monitoring Instalasi laboratorium
Cara Pengumpulan Data dan Data dari Laboratorium disampaikan ke KMKP
dengan PDSA bila target tidak tercapai,
pengawas untuk dimintakan feedback.
Staf tentang PMKP
2. Website RS
10. Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu tunggu rawat jalan <60 menit
Dimensi Mutu Efisiensi aksesibilitas, keselamatan,
kesinambungan
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter atau dokter
spesialis dan rawat jalan yang mudah dan cepat di
akses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan oleh
pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai
dilayani oleh dokter atau dokter spesialis.
Catatan:
1. Yang dimaksud kontak petugas pendaftaran
adalah waktu petugas mencatat identitas
pasien .
2. Yang dimaksud dilayani oleh dokter atau
dokter spesialis adalah waktu pasien kontak
awal dengan dokter atau dokter spesialis.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu rawat jalan yang
disurvei
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
Sumber Data Instalasi rawat jalan
Target < 60 menit
Penanggung Jawab PIC rawat jalan
Cara Pengumpulan Data dan Data dari rawat jalan disampaikan ke KMKP
Staf tentang PMKP
2. Website RS
11. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan
a. Infeksi Aliran Darah Perifer / Phlebitis
Judul Indikator Infeksi Aliran Darah Perifer / Phlebitis
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Definisi Operasional Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang
ditandai dengan adanya daerah yang merah,
nyeri dan pembengkakan di daerah penusukan
atau sepanjang vena
Frek. Pengumpulan Data 1bulan
Numerator Jumlah kasus phlebitis
Denominator Seluruh pasien yang terpasang kateter intavena
Sumber Data Instalasi Rawat Inap
Standar ≤ 5 mil
Penanggung Jawab Pengumpul IPCLN, IPCN
Data
Tipe Indikator Output
Metode Pengumpulan Data Surveilans
Area Monitoring Instalasi Rawat Inap
Cara Pengumpulan Data dan Data dari komite PPI disampaikan ke KMKP
Analisisnya maksimal tanggal 10 tiap bulannya,kemudian
dan indikator mutu yang belum mencapai
target dilakukan PDSA, kemudian dibuat
Direktur melaporkan ke Dewan pengawas
untuk dimintakan feedback tiap 3 bulan
Cara Data di Desiminasikan kan 1. SPO penyampaian informasi ke Publik
Ke Staf tentang PMKP
2. Website RS
Nama Alat Audit Surveilans
b. IDO (Infeksi Daerah Operasi)

Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan Pasien.
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien
pasca operasi
Definisi Operasional Adanya infeksi rumah sakit (HAIs) pada semua
kategori luka sayatan yang dilaksanakan di
rumah sakit yang ditandai dengan adanya
tanda-tanda infeksi yang muncul dalam waktu
lebih dari 3x24 jam sampai dengan 30 hari
pasca operasi atau sampai dengan 1 tahun jika
terdapat implant
Frek. Pengumpulan Data 1 bulan
Numerator Jumlah kasus IDO
Denominator Jumlah pasien operasi
Sumber Data Rekam medis, lembar surveilans
Standar <2%
Data
Analisisnya maksimal tanggal 10 tiap bulannya, kemudian
dan indikator mutu yang belum mencapai target
dilakukan PDSA, kemudian dibuat laporan
untuk disampaikan kepada Direktur. Direktur
melaporkan ke Dewan pengawas untuk
dimintakan feedback tiap 3 bulan
2. Website RS
c. ISK (Infeksi Saluran Kemih)

Judul Indikator Infeksi Saluran kemih (ISK)
Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien
yang terpasang Folley Catheter
Definisi Operasional Infeksi yang terjadi pada pasien pemasangan
selang catheter dan timbul setelah 3x24 jam
dilakukan pemasangan catheter di rumah sakit
Frek. Pengumpulan Data 1bulan
PeriodeAnalisis 3 bulan
Numerator Jumlah kasus ISK
Denominator Jumlah pasien yang terpasang folley catheter
Sumber Data Rekam medis, lembar surveilans
Standar ≤ 4,7 mil
Data
TipeIndikator Output
Analisisnya maksimal tanggal 10 tiap bulannya, kemudian
dan indikator mutu yang belum mencapai
target dilakukan PDSA, kemudian dibuat
Direktur melaporkan ke Dewan pengawas
2. Website RS
12. IBS (Instalasi Bedah Sentral)

a. Penundaan operasi elektif
Judul Indikator Penundaan operasi elektif
Dimensi Mutu Keselamatan, fokus kepada pasien, kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan
ketepatan penjadwalan operasi
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal
operasi yang direncanakan. Operasi elektif adalah
operasi atau tindakan yang dijadwalkan/terencana.
Tindakan operasi elektif termasuk mata dan paru
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya
ditunda
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif
Sumber Data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data
pelaksanaan operasi
Target < 5%
Penanggung Jawab PIC Instalasi Bedah/Bedah Sentral
Area Monitoring Area instalasi kamar bedah
Cara Pengumpulan Data dan Data dari unit IBS disampaikan ke KMKP
dimintakan feedback
Staf tentang PMKP
2. Website RS
b. Kesalahan diagnosa pre dan post operasi

Judul Indikator Kesalahan diagnosa pre dan post operasi
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Menggambarkan tingkat kesalahan diagnosa pre
Tujuan
dan post operasi
Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada
pasien praoperasi dan baru di ketahui oleh
Definisi Operasional
operator pasca saat operasi (diagnosa pra dan post
operasi berbeda)
Jumlah pasien operasi dengan kesalahan diagnosa
Numerator
pre dan post operasi
Denumerator Jumlah pasien operasi
Standar <10%
Penanggung Jawab Pengumpulan Kepala Instalasi Rawat Inap
Data
Alasan Pemilihan Indikator Standart akreditasi SNARS
TipeIndikator Proses
Metode Pengumpulan Data Sensus Harian
data (jikamerupakan data baru/instrument baru)
pengawas (MPKU) untuk dimintakan feedback
tiap 6 bulan
Data Di Deseminasi Ke Staf 1. SPO penyampaian informasi ke Publik tentang
PMKP
2. Website RS
c. Kepatuhan pelaksanaan time out

Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan time out
Dimensi Mutu Safety
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam
Tujuan melakukan time out pada pasien sebelum tindakan
operasi elektif
Pelaksanaan timeout adalah langkah-langkah
yang dilakukan oleh tim pembedahan untuk
menyamakan persepsi tentang tindakan yang akan
dilakukan dengan memberlakukan metode
verifikasi sebelum pasien dilakukan tindakan
Definisi Operasional operasi. Metode verifikasi yaitu dokter anastesi
sudah melakukan verifikasi:
 Mengisi semua ceklist
 Perawat bedah
 Dokter operator
 Ttd dan nama terang terisi
Jumlah pasien yang dilakukan timeout sebelum
Numerator
tindakan operasi
Jumlah total pasien yang dilakukan tindakan
Denumerator
operasi di rumah sakit
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung Jawab Pengumpulan Ka. Instalasi bedah sentral
Data
Alasan Pemilihan Indikator SNARS 1
Area Monitoring IBS
Cara Pengumpulan Data dan Data dari unit di sampaikan ke KMKP maksimal
kemudian dibuat laporan ke Direktur tiap bulan, di
analisa tiap 3 bulan dan indikator mutu yang
kemudian dibuat laporan untuk di sampaikan
tiap 6 bulan
Data Di Deseminasi Ke Staf 1. SPO penyampaian informasi ke Publik
tentang PMKP
2. Website RS
d. Konversi tindakan dari lokal atau regional anestesi ke general anastesi
Konversi tindakan dari lokal atau regional
Judul Indikator
anestesi ke general anestesi
Dimensi Mutu Safety
Untuk mengetahui angka kegagalan tindakan
Tujuan
regional anestesi
Perubahan atau peralihan tindakan regional ke
Definisi Operasional general anestesi dikarenakan kegagalan atau
ketidakefektifan fungsi regional anestesi
Jumlah pasien konversi tindakan dari
Numerator
lokal/regional ke general anestesi
Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi
Sumber Data Rekam medis
Standar 0%
Penanggung Jawab Pengumpulan Ka. Instalasi bedah sentral
Data
Alasan Pemilihan Indikator SNARS 1
Area Monitoring IBS
analisa tiap 3 bulan dan indikator mutu yang
kemudian dibuat laporan untuk di sampaikan
tiap 6 bulan
Data Di Deseminasi Ke Staf 4. SPO penyampaian informasi ke Publik
tentang PMKP
5. Website RS
13. Rekam Medik

Judul Indikator Kelengkapan RM 24 jam setelah pasien pulang
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional Rekam medik yang diisi lengkap oleh dokter dalam
waktu ≤ 24 jam setelah pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap diputuskan pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesa, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan tindak lanjut dan resum
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
Denumerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data Instalasi rekam medik
Target 60 %
Penanggung Jawab PIC Instalasi rekam medik
Cara Pengumpulan Data dan Data dari Instalasi Rekam medik disampaikan ke
Staf PMKP
2. Website RS
14. Pemulasaran Jenazah

Judul Indikator Waktu tanggap pemulasaran jenazah
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kebutuhan pasien akan pemulasaran jenazah
Definisi Operasional Waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan
meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani
oleh petugas
Numerator Jumlah total keseluruhan waktu pelayanan
pemulasaran jenazah <2 jam
Denumerator Jumah total pasien yang meninggal di kamar
jenazah
Sumber Data PJ khusnul khotimah
Target < 2 jam
Penanggung Jawab PIC pemulasaran jenazah
Cara Pengumpulan Data dan Data dari PJ pemulasaran jenazah disampaikan ke
Staf PMKP
2. Website RS
Nama Alat Audit Instrumen audit pemulasaran jenazah
15. CSSD
Judul Indikator Kepatuhan pemakaian internal indikator pada
proses sterilisasi
Dimensi Mutu Kelayakan, manfaat, keselamatan
Tujuan Keselamatan pasien
Definisi Operasional Internal indikator adalah kontrol mutu hasil
sterilisasi yang digunakan khusus set alat dan linen
kemasan besar
Numerator Semua set alat besar, duk linen besar, set ortho, set
sc yang disterilkan
Denumerator Semua set alat besar, duk linen besar, set ortho, set
sc yang terpasang internal indikator
Sumber Data 1. Kamar steril
2. Observasi
Target 100%
Penanggung Jawab PIC CSSD
Alasan Pemilihan Indikator Standart akreditasi SNARS 1
Cara Pengumpulan Data dan Data dari unit CSSD disampaikan ke KMKP
dimintakan feedback
Staf PMKP
2. Website RS
16. Humas
Judul Indikator Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap
mutu pelayanan rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien
yang disurvei (dalam prosen)
Denumerator Jumlah total pasien yang disurvei
Sumber Data Survei
Target 80 %
Penanggung Jawab Humas dan Pemasaran
Alasan Pemilihan Indikator Standart akreditasi SNARS 1 dan SPM
Metode Pengumpulan Data Survei
Cara Pengumpulan Data dan Unit rawat inap menyebarkan kuesioner kepuasan
Analisisnya kepada pasien yang dirawat minimal 2x24 jam
setelah terkumpul disetorkan kebagian Humas
Pemasaran dan dilakukan pengolahan data, setelah
keluar hasil dilaporakan ke komite PMKP
maksimal tanggal 10 tiap bulannya Indikator mutu
yang belum mencapai target dilakukan
PDSA,kemudian dibuat laporan untuk disampaikan

Staf PMKP
5. Website RS
Nama Alat Audit Survei kepuasan pelanggan
17. Admin dan Keuangan

Judul Indikator Ketidak lengkapan dokumen pendukung penagihan
BPJS
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas, fokus pelanggan
Tujuan Monitoring penundaan penagihan dan
pengevaluasian kinerja dan kepatuhan kerja sama
Definisi Operasional Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen
yang harus disertakan di dalam proses penagihan
pada pihak asuransi / perusahaan sesuai dengan
permintaan yang tercantum di dalam surat
perjanjian kerja sama
Numerator Jumlah ketidak lengkapan dokumen pendukung
penagihan BPJS perbulan
Denumerator Jumlah seluruh tagihan atas pelayanan rumah sakit
yang terkirim dalam bulan tersebut
Sumber Data Dokumen tagihan
Target 0%
Penanggung Jawab PIC admin dan keuangan
Cara Pengumpulan Data dan Data dari PJ administrasi dan keuangan
Analisisnya disampaikan ke KMKP maksimal tanggal 10 tiap
bulannya kemudian divalidasi data (jika merupakan
data baru/instrument baru) kemudian dibuat laporan
dengan PDSA bila target tidak tercapai, kemudian
dibuat laporan untuk disampaikan kepada Direktur.
Staf PMKP
2. Website RS
18. IPSRS
a. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Judul Indikator Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Definisi Operasional Waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 30 menit
harus sudah ditanggapi
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi >30
menit
Denumerator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
Sumber Data Instalasi IPSRS
Target ≤20 %
Penanggung Jawab PIC IPSRS
Cara Pengumpulan Data dan Data dari IPSRS disampaikan ke KMKP maksimal
Analisisnya tanggal 10 tiap bulannya kemudian divalidasi data
(jika merupakan data baru/instrument baru)
dianalisa tiap 3 bulan dengan PDSA bila target
tidak tercapai, kemudian dibuat laporan untuk
disampaikan kepada Direktur. Direktur melaporkan
ke Dewan pengawas untuk dimintakan feedback.
Staf PMKP
2. Website RS
Nama Alat Audit Instrumen audit keterlambatan waktu menangani
kerusakan alat
b. Keterlambatan respon time genset

Judul Indikator Keterlambatan respon time genset
Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya respon time terhadap masalah
yang terjadi pada genset
Definisi Operasional Genset tidak menyala secara otomatis dalam
waktu kurang dari 10 detik pada saat listrik
padam
Frek. Pengumpulan Data 1 bulan
PeriodeAnalisis 3 bulan
Numerator Lamanya waktu genset hidup kembali >10 detik
setelah listrik padam
Denominator Total kejadian listrik padam
Sumber Data Sub Bagian IPSRS
Standar <20 %
Penanggung Jawab Pengumpul Kepala Bagian IPSRS
Data
Metode Pengumpulan Data Sensus kejadian harian
Area Monitoring Bagian IPSRS
dianalisa tiap 3 bulan dan indikator mutu yang
pengawas untuk dimintakan feedback tiap 3
bulan
2. Website RS
c. Ketepatan waktu kalibrasi alat

Judul Indikator Ketepatan waktu kalibrasi alat
Dimensi Mutu Patient safety dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan
untuk pelayanan medis maupun pelayanan
penunjang medis
Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap
kelayakan peralatan oleh lembaga kalibrasi yang sah
Frekuensi Pengumpulan Data 1 tahun
Periode Analisis 1 tahun
Numerator Waktu pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai
rencana dalam 1 tahun
Denumerator Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat
Sumber Data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Target 100%
Penanggung Jawab Ka. Unit IPSRS
Alasan Pemilihan Indikator SNARS 1 dan SPM
Analisisnya tanggal 10 tiap bulannya, kemudian divalidasi data
analisa tiap 3 bulan dan indikator mutu yang belum
mencapai target dilakukan PDSA, kemudian dibuat
laporan untuk di sampaikan kepada Direktur.
Direktur melaporkan ke Dewan pengawas (MPKU)
Staf PMKP
2. Website RS
Nama Alat Audit Lembar kerja kalibrasi
19. Satpam
Judul Indikator Kejadian kehilangan barang di RS
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Terciptanya rasa aman dan rasa nyaman bagi
pasien, pengunjung, dan karyawan rumah sakit
Definisi Operasional Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, dan
karyawan rumah sakit yang hilang. Semua barang
milik pasien, pengunjung dan karyawan rumah
sakit tetap terjaga dan tidak hilang
Sumber Data Bagian Keamanan
Numerator Jumlah laporan kehilangan barang milik
pasien/pengunjung/karyawan >24 jam yang tidak
ketemu
Target 0
Penanggung Jawab PIC satpam
Alasan Pemilihan Indikator Standart akreditasi SNARS 1
Cara Pengumpulan Data dan Data dari unit satpam di sampaikan ke KMKP
Analisisnya
maksimal tanggal 10 tiap bulannya, kemudian
Direktur tiap bulan, di analisa tiap 3 bulan dan
indikator mutu yang belum mencapai target
dilakukan PDSA, kemudian dibuat laporan untuk di
sampaikan kepada Direktur. Direktur melaporkan
ke Dewan pengawas (MPKU) untuk dimintakan
feedback tiap 6 bulan
Staf PMKP
2. Website RS
20. Pihak Ke-3

a. PT. Triata Mulia Indonesia
PROFIL INDIKATOR MUTU KONTRAK PIHAK KE 3
INSTANSI : PT. TRIATA MULIA INDONESIA
Judul Indikator Ketepatan jadwal pengambilan limbah medis di
TPS
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan.
Tujuan Mengetahui ketepatan jadwal pengambilan limbah

medis oleh pihak ketiga (PT. Triata Mulia
Indonesia) di Tempat Penampungan Sementara
(TPS) RS
Dasar Pemikiran /Literatur Standart akreditasi SNARS 1

Definisi Operasional Ketepatan jadwal pengambilan limbah medis
adalah keteraturan pihak ke 3 (PT. Triata Mulia
Indonesia) dalam pengambilan limbah medis di
tempat penampungan sementara di RS

Numerator Jumlah pengambilan limbah medis yang tepat waktu
dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh hari dalam satu bulan
Formula N
x 100%
D
Target Pengukuran Indikator 100%
Sumber data Formulir pengambilan limbah medis
Tempat Pengambilan Data Sanitasi
Metodologi Pengumpulan Data Audit

Pengumpul Data Kepala Unit Kesehatan Lingkungan
Frekuensi Penilaian Data 1 bulan
Periode Waktu Pelaporan 3 bulan
Rencana Analisa Data dari sanitasi disampaikan ke KMKP maksimal
tanggal 10 tiap bulannya kemudian divalidasi data
dianalisa tiap 3 bulan dengan PDSA bila target tidak
tercapai, kemudian dibuat laporan untuk disampaikan
pengawas untuk dimintakan feedback
Rencana Penyebaran Hasil Data 1. SPO penyampaian informasi ke Publik tentang
PMKP
2. Website RS
b. KSO (Kerja Sama Operasional)

PROFIL INDIKATOR MUTU KONTRAK PIHAK KE 3
INSTANSI :
CV. MUSTIKA ABADI MEDIKA
PT. DIMENSI CITRA SEMESTA
PT. DEXA MEDICA
Judul Indikator Respon time pelayanan kerusakan alat medik
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Dasar Pemikiran /Literatur Standart akreditasi SNARS 1
Definisi Operasional Waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 1x24 jam
harus sudah ditanggapi
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi
<1x24 jam
Denumerator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
Formula N
x 100%
D
Target Pengukuran Indikator 100%
Sumber data Instalasi laboratorium
Tempat Pengambilan Data Instalasi Laboratorium
Metodologi Pengumpulan Data Audit
Pengumpul Data Kepala Unit Laboratorium
Frekuensi Penilaian Data 1 bulan
Periode Waktu Pelaporan 3 bulan
Rencana Analisa Data dari unit disampaikan ke KMKP maksimal
tanggal 10 tiap bulannya kemudian divalidasi data
dianalisa tiap 3 bulan dengan PDSA bila target tidak
tercapai, kemudian dibuat laporan untuk disampaikan
pengawas untuk dimintakan feedback
Rencana Penyebaran Hasil Data 1. SPO penyampaian informasi ke Publik tentang
PMKP
2. Website RS
21. Ambulans
Judul Indikator Ketepatan pelayanan ambulans di RS
Dimensi Mutu Kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans
Definisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulans yang
dibutuhkan mulai permintaan ambulans oleh pasien
/ keluarga pasien di RS sampai tersedianya
ambulans, maksimal 30 menit
Numerator Jumlah pelayanan ambulans yang tepat waktu
Denumerator Jumlah seluruh permintaan ambulans
Sumber Data Buku register ambulans
Target 100%
Penanggung Jawab Ka. Instalasi ambulans
Alasan Pemilihan Indikator SNARS 1 dan SPM
Analisisnya tanggal 10 tiap bulannya, kemudian divalidasi data
analisa tiap 3 bulan dan indikator mutu yang belum
mencapai target dilakukan PDSA, kemudian dibuat
laporan untuk di sampaikan kepada Direktur.
Direktur melaporkan ke Dewan pengawas (MPKU)
Cara Data di Desiminasikan kan 1. SPO penyampaian informasi ke Publik tentang
Ke Staf PMKP
2. Website RS
22. Haemodialisa
a. Insiden Terjadinya Infeksi Pada Pasien Dialisis Yang Menggunakan CDL
Judul Indikator Insiden terjadinya infeksi pada pasien dialisis
yang menggunakan CDL
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional Infeksi adalah suatu keadaan saat tubuh
kemasukan bibit penyakit ( kuman ) sehungga
menimbulkan gejala demam atau panas tubuh
sebagai suatu reaksi tubuh menolak antigen
( kuman ) agar dapat melumpuhkan atau
mematikan kuman tersebut.
CDL / cateter 2 lumen adalah suatu alat yang
terbuat dari bahan plastik PVC dan mempunyai 2
cabang, yaitu:
 Selang merah ( arteri ) untuk keluarnya darah dari
tubuh ke mesin hemodialisa.
Selang biru ( vena ) untuk masuknya darah dari
mesin dialisa ke tubuh
Numerator Jumlah kejadian infeksi
Denumerator Jumlah pasien yang menggunakan CDL
Sumber Data
Target
Penanggung Jawab
Alasan Pemilihan Indikator
Tipe Indikator
Metode Pengumpulan Data
Area Monitoring
Staf PMKP
2.Website RS
Nama Alat Audit
b. Angka Kejadian Hematoma Pada Pasien HD Yang Menggunakan Femoral

Judul Indikator Angka kejadian hematoma pada pasien HD yang
menggunakan femoral
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional Hematoma adalah kumpulan darah tidak normal di
luar pembuluh darah. Kumpulan darah ini bisa
berukuran setitik kecil tapi bisa juga berukuran
besar dan menyebabkan pembengkakan.
Akses Femoral adalah suatu tindakan yang
dilakukan pada setiap pasien yang akan
dilakukan hemodialisa dengan menggunakan
akses femoral digunakan sebagai inlet yang
menghubungkan masukknya darah ke mesin
hemodialisa
Numerator Jumlah kejadian pasien HD yang hematoma
Denumerator Jumlah pasien HD yang menggunakan femoral
tetapi tidak hematoma
Sumber Data
Target
Penanggung Jawab
Alasan Pemilihan Indikator
Tipe Indikator
Metode Pengumpulan Data
Area Monitoring
Staf PMKP
2.Website RS
Nama Alat Audit

Profil Indikator Mutu Prioritas Dan Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Mutu Prioritas Dan Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL INDIKATOR MUTU

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA

DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

dr. Hj. Titik Sumarni, M.K.M

Lampiran SK Direktur Nomor : 007/SK.RS.PKU.MUH/XII.5/B/2019

A. INDIKATOR MUTU NASIONAL

2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat < 5

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

4. Penundaan Operasi Elektif

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS

8. Kepatuhan Cuci Tangan

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada

10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

12. Kecepatan Respon terhadap Komplain

B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS

b. Waktu Tunggu Obat Jadi Non Racik Kurang Dari 30 Menit

c. Kepatuhan Penggunaan Resep Sesuai Formularium Nasional

7. Ruang Rawat Inap

10. Rawat Jalan

b. IDO (Infeksi Daerah Operasi)

c. ISK (Infeksi Saluran Kemih)

12. IBS (Instalasi Bedah Sentral)

b. Kesalahan diagnosa pre dan post operasi

c. Kepatuhan pelaksanaan time out

13. Rekam Medik

14. Pemulasaran Jenazah

Cara Data di Desiminasikan kan Ke 4. SPO penyampaian informasi ke Publik tentang

17. Admin dan Keuangan

b. Keterlambatan respon time genset

c. Ketepatan waktu kalibrasi alat

20. Pihak Ke-3

Tujuan Mengetahui ketepatan jadwal pengambilan limbah

Dasar Pemikiran /Literatur Standart akreditasi SNARS 1

Tipe Indikator Proses

Metodologi Pengumpulan Data Audit

b. KSO (Kerja Sama Operasional)

b. Angka Kejadian Hematoma Pada Pasien HD Yang Menggunakan Femoral

Anda mungkin juga menyukai