Profil Indikator Mutu Rs Pku (Nasional, Prioritas, Unit, Kontrak)

PROFIL INDIKATOR MUTU
RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

MAYONG JEPARA
2022
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat
rahmat-Nya Profil Indikator Mutu Tahun 2022 Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Mayong Jepara dapat terselesaikan dengan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara. Profil Indikator Mutu Tahun 2022 Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara ini meliputi tentang Indikator Mutu Nasional,
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit, Indikator Mutu Unit dan Indikator Mutu Kontrak
Klinis dan Manajemen.
Kami mengucapkan banyak terima kasih kepada seluruh anggota komite yang telah
menyelesaikan Profil Indikator Mutu Tahun 2022 Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Mayong Jepara ini dengan baik. Semoga Profil Indikator Mutu Tahun 2022 Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Mayong Jepara dapat digunakan dengan baik sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Mayong Jepara.
Jepara, 31 Desember 2021

Komite Mutu

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.................................................................................................................i
KATA PENGANTAR.............................................................................................................. ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................................iii
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR.......................................................................................6
PROFIL INDIKATOR MUTU................................................................................................12
A. INDIKATOR NASIONAL MUTU .............................................................................12
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien ...............................................................................12
2. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi..............................................15
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan ..................................................................................18
4. Penundaan Operasi Elektif ....................................................................................22
5. Kepatuhan Waktu Visite Dokter ...........................................................................24
6. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium ....................................................................26
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ....................................................29
8. Kepatuhan Kebersihan Tangan .............................................................................31
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh ..............................................33
10. Kepatuhan terhadap Alur Klinis Clinical Pathway ...............................................36
11. Kepuasan Pasien.....................................................................................................37
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain ..................................................................38
13. Kepatuhan Penggunaan APD.................................................................................40
B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS (IMP - RS) ...................................................42
1. INDIKATOR PRIORITAS SKP ..........................................................................42
a) Kepatuhan pemasangan gelang identitas .......................................................42
b) Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode SBAR dan TBK ............45
c) Kepatuhan Pemberian Label HAM ...............................................................48
d) Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking yang Memerlukan
Tindakan Bedah .............................................................................................51
e) Pengurangan Resiko Jatuh Dengan Tanda Resiko Jatuh (Tanda Kuning)
Di Bed Pasien Sesuai Standar .......................................................................54
2. INDIKATOR PELAYANAN KLINIS ................................................................57
a) Waktu Penanganan SC Cito (Dari Pasien Diprogramkan Cito Sampai
Tindakan) ≤ 60 Menit ....................................................................................57
3. INDIKATOR TUJUAN STRATEGIS .................................................................60
a) Respon Time Penerimaan Rujukan Kebidanan Luar ≤ 15 Menit .................60
4. INDIKATOR PERBAIKAN SISTEM .................................................................63
a) Keberhasilan Klaim BPJS Pada Kasus Obsgyn Di Rawat Inap ....................63
5. INDIKATOR PERBAIKAN MANAJEMEN RESIKO ......................................66
a) Kepatuhan Pemberian Antibiotic Profilaksis 30 Menit Sebelum Tindakan
SC ..................................................................................................................66
C. INDIKATOR MUTU UNIT .......................................................................................69
1. Instalasi Gawat Darurat (IGD) ..............................................................................69
2. Farmasi ..................................................................................................................70
a. Waktu tunggu obat racik kurang dari 60 menit ...............................................70
b. Waktu tunggu obat non racik kurang dari 30 menit ........................................70
3. Fisioterapi ..............................................................................................................71
4. Gizi ........................................................................................................................72
5. Laundry .................................................................................................................73
6. Sanitasi ..................................................................................................................73
7. Ruang Rawat Inap .................................................................................................74
a. Kepatuhan Jam Visite Dokter ..........................................................................74
b. Kelengkapan Informed Concern .....................................................................75
8. Radiologi ...............................................................................................................76
9. Laboratorium .........................................................................................................77
10. Rawat Jalan ............................................................................................................78
11. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan ........................79
a. Infeksi Aliran Darah Perifer / Phlebitis ...........................................................79
b. IDO (Infeksi Daerah Operasi) .........................................................................80
c. ISK (Infeksi Saluran Kemih)............................................................................81
12. IBS (Instalasi Bedah Sentral) ................................................................................81
a. Penundaan operasi elektif ................................................................................81
b. Kesalahan diagnosa pre dan post operasi ........................................................82
c. Kepatuhan pelaksanaan time out .....................................................................83
d. Konversi tindakan dari lokal atau regional anestesi ke general anastesi .........84
13. Rekam medis .........................................................................................................85
14. Pemulasaraan jenazah ............................................................................................86
15. CSSD .....................................................................................................................86
16. Humas ....................................................................................................................87
17. Admin dan keuangan .............................................................................................88
18. IPSRS ....................................................................................................................89
a. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat .............................................89
b. Keterlambatan respon time genset ...................................................................90
c. Ketepatan waktu kalibrasi alat .........................................................................91
19. Satpam ...................................................................................................................91
20. Ambulans ...............................................................................................................92
21. SIMRS .......................................................................................................................
22. Haemodialisa
a. Insiden Terjadinya Infeksi Pada Pasien Dialisis Yang Menggunakan CDL
..........................................................................................................................93
b. Angka Kejadian Hematoma Pada Pasien HD Yang Menggunakan Femoral
..........................................................................................................................94
D. INDIKATOR MUTU KONTRAK KLINIS ...............................................................95
1. Ketepatan Jadwal Pengambilan Limbah Medis Di TPS .......................................95
2. Waktu Hasil Jadi Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi
72 Jam ...................................................................................................................98
3. Waktu Hasil Jadi Pemeriksaan TCM 24 Jam .....................................................101
4. Indikator Kontrak Manajemen ...........................................................................104
a) Ketepatan Klaim Dokumen BPJS 15 Hari Setelah Pengiriman ..................104
b) Ketepatan Jadwal Pemeliharaan Lift ...........................................................107
c) Respon Time Penanganan Trouble SIMRS ≤ 1 Jam ...................................110
RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA
Jl. Pegadaian No. 12 Mayong – Jepara (59465) Telp. (0291) 4256500
Fax (0291)4256556, email: rspkumuhammadiyah77@yahoo.com
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 004/SK.RS.PKU.MUH/XII.5/B/2021
TENTANG
PENETAPAN PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS DAN UNIT
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Mayong Jepara, maka diperlukan penyelenggaraan Upaya
Peningkatan Mutu Rumah Sakit yang terkoordinasi dengan baik melalui
pemantauan indikator Mutu Prioritas dan Unit;
b. bahwa berdasarkan pada huruf a di atas, maka perlu ditetapkan Keputusan
Direktur tentang Penetapan Profil Indikator Mutu Prioritas dan Unit
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144);
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
RumahSakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien RumahSakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK.II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
RumahSakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2020
tentang Komite Mutu Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Kabupaten
Jepara Tentang Penetapan Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas
dan Indikator Mutu Unit Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara.
Kedua : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja RS PKU Muhammadiyah
Mayong Jepara
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.
Ditetapkan di Jepara
Pada tanggal 31 Desember 2021
Oleh :
Direktur RS PKU Muhammadiyah
Mayong Jepara
dr. Hj. Titik Sumarni, M.K.M

NBM 1108652
Mengetahui :
MPKU RS Muhammadiyah Mayong Jepara
H. M. Yusuf, SP
NBM 588612
Lampiran SK Direktur Nomor : 004/SK.RS.PKU.MUH/XII.5/B/2021
TENTANG
PENETAPAN PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU, INDIKATOR MUTU
PRIORITAS, INDIKATOR UNIT PRIORITAS DAN INDIKATOR KONTRAK
A. INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
3. Waktu tunggu rawat jalan
4. Kepatuhan penggunaan APD
5. Penundaan operasi elektif
6. Kepatuhan waktu visite dokter
7. Pelaporan hasil kritis laboratorium
8. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
9. Kepatuhan Kebersihan Tangan
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko pasien jatuh
11. Kepatuhan terhadap alur klinis Clinical Pathway
12. Kepuasan pasien
13. Kecepatan waktu tanggap komplain
B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS (IMP-RS)

1. INDIKATOR SKP
a. Kepatuhan pemasangan gelang identitas
b. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode SBAR dan TBK
c. Kepatuhan pemberian label HAM
d. Kepatuhan pelaksanaan site marking
e. Kepatuhan kebersihan tangan
f. Pengurangan resiko jatuh dengan tanda resiko jatuh
2. INDIKATOR PELAYANAN KLINIS
a. Waktu penanganan SC cito (dari pasien diprogramkan cito sampai tindakan)
≤ 60 menit
3. INDIKATOR TUJUAN STRATEGIS
a. Respon time penerimaan rujukan kebidanan luar ≤ 15 menit
4. INDIKATOR PERBAIKAN SISTEM
a. Keberhasilan klaim BPJS pada kasus obsgyn di rawat inap
5. INDIKATOR PERBAIKAN MANAJEMEN RESIKO
a. Kepatuhan pemberian antibiotic profilaksis 30 menit sebelum tindakan SC
C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP- UNIT)

1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
a. Respon time penanganan pasien IGD <5 menit
2. Farmasi
a. Waktu tunggu obat racik kurang dari 60 menit
b. Waktu tunggu obat jadi non racik kurang dari 30 menit
c. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
3. Fisioterapi
a. Kepuasan pelanggan fisioterapi
4. Gizi
a. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
5. Laundry
a. Kejadian linen yang hilang
6. Sanitasi
a. Ketepatan jadwal pengambilan limbah medis di TPS
7. Ruang Rawat Inap
a. Kepatuhan waktu visite dokter
b. Ketidaklengkapan informed concern
8. Radiologi
a. Pemeriksaan ulang radiologi
9. Laboratorium
a. Pelaporan hasil kritis laboratorium
10. Rawat Jalan
a. Waktu tunggu rawat jalan
11. PPI
a. Infeksi Aliran Darah Perifer / Phlebitis
b. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
c. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
12. IBS
a. Penundaan operasi elektif
b. Kesalahan diagnosa pre dan post operasi
c. Kepatuhan pelaksanaan time out
d. Konversi tindakan dari lokal/regional anestesi ke general
13. Rekam Medis
a. Kelengkapan RM 24 jam setelah pasien pulang
14. Pemulasaran Jenazah
a. Waktu tanggap pemulasaraan jenazah
15. CSSD
a. Kepatuhan pemakaian internal indikator pada proses sterilisasi
16. Humas
a. Kepuasan pasien
b. Kecepatan waktu tanggap komplain
17. Admin dan Keuangan
a. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan BPJS
18. IPSRS
a. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
b. Keterlambatan respon time genset
c. Ketepatan kalibrasi alat
19. Satpam
a. Kejadian kehilangan barang di RS
20. Ambulans
a. Ketepatan pelayanan ambulans di RS
21. SIMRS
a. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware atau jaringan
22. Haemodialisa
a. Insiden terjadinya infeksi pada pasien dialisis yang menggunakan CDL
b. Angka kejadian hematoma pada pasien HD yang menggunakan femoral
D. INDIKATOR KONTRAK KLINIS DAN MANAJEMEN
1. INDIKATOR KONTRAK KLINIS
KERJA SAMA KONTRAK KLINIS
NO JUDUL INDIKATOR UNIT
PIHAK KE 3
1. PT. Triata Pengambilan limbah Ketepatan Jadwal Sanitasi
medis di RS PKU Pengambilan limbah Medis
Mayong di TPS
2. Dokter Patologi Rujukan Pemeriksaan Waktu hasil jadi Lab
Anatomi Patologi Anatomi pemeriksaan laboratorium
Tahun 2021 Patologi Anatomi 72 jam
3. Puskesmas Pengiriman Specimen Lab
Waktu hasil jadi
Nalumsari Dahak untuk dilakukan
pemeriksaan TCM 24 jam
pemeriksaan TCM
2. INDIKATOR KONTRAK MANAJEMEN

KERJA SAMA KONTRAK KLINIS
NO JUDUL INDIKATOR UNIT
PIHAK KE 3
Pelayanan Kesehatan Ketepatan klaim
BPJS Kesehatan
1. rujukan tingkat lanjutan dokumen BPJS 15 hari Keuangan
Kudus
bagi peserta program setelah pengiriman
PT Citas Otis Pemeliharaan pesawat Ketepatan jadwal
2. IPSRS
Elevator lift pemeliharaan lift
Kontrak kedua SIMRS
Respon Time penanganan
3. CV Medisimed PKU Muhammadiyah SIMRS
trouble SIMRS ≤ 1 jam
Mayong
PROFIL INDIKATOR MUTU
A. INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses
pelayanan dan mencegah insiden keselamatan pasien
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam
melakukan proses identifikasi. Dengan adanya
indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan
akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan
Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
tenaga kesehatan
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Rumah Sakit
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat)
dan atau verbal (lisan)
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien
secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian darah
dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang
ditetapkan rumah sakit
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel,
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung,
pemeriksaan radiologi, dan lainlain
d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi,
pasien tidak sadar, bayi kembar
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukan dengan benar
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Presentase
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien secara benar dalam periode observasi
Denumerator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
periode observasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
Kesehatan
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam
periode observasi
X 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi
Metode Pengumpulan Data Observasi
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir observasi kepatuhan identifikasi pasien
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤30)
2. Rumus slovin (apabila jumlah populasi >30)
Cara Pengambilan Sampel Non probability sampling – consecutive sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data 1. Tabel
2. Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan
INDIKATOR MUTU NASIONAL
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PENGUMPUL DATA (PIC) : ………………………………………………
Ruangan :
Bulan :
Tahun :
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Numerator (N) Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi
Denumerator (D) Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
Standar 100%
PEMANTAUAN HARIAN
JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TT
D
Kepala Ruang Mengetahui, PIC Ruangan
(…………………………………..) (…………………………………..)
2. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Dasar Pemikiran 1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit
2. Berdasarkan Survei Penduduk Antar Sensus
(SUPAS) tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI)
di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per
100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan
yang tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian
kematian ibu ini terbanyak ditemukan di rumah
sakit sebesar 78%. Tingginya Angka Kematian Ibu
ini mengindikasikan masih perlunya dilakukan
peningkatan tata kelola dan peningkatan mutu
pelayanan antenatal care dan persalinan. Untuk itu
diperlukan indikator untuk memantau kecepatan
proses pelayanan operasi seksio sesarea.
Dimensi Mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio
sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan ibu dan bayi
Definisi Operasional 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk
mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi
sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi
operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio
sesarea yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu
dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda
pelaksanaannya
3. Seksio sesarea emergensi kategori 1 adalah
tindakan seksio sesarea pada keadaan di mana
terdapat ancaman langsung bagi kelangsungan
hidup ibu atau janin
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio
sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang
memberikan pelayanan seksio sesaria
Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan
seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
Denumerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria Inklusi Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya: fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau
tali pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri
imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan
perdarahan aktif.
Formula Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan
seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
X 100%
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Besar Sampel Total sampel
Cara Pengambilan Sampel Total sampel
2. Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
WAKTU TANGGAP OPERASI SEKSIO CESAREA EMERGENSI
Ruangan :
Bulan : Tahun :
Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Cesarea Emergensi
Definisi Operasional 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan
seksio sesarea emergensi sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan
tidak dapat ditunda pelaksanaannya
3. Seksio sesarea emergensi kategori 1 adalah tindakan seksio sesarea pada keadaan di mana terdapat ancaman langsung
bagi kelangsungan hidup ibu atau janin
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang memberikan
pelayanan seksio sesaria
Numerator (N) Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan
tindakan seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
Denumerator (D) Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I
Standar ≥80%
PEMANTAUN HARIAN
JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TTD
(…………………………………..) (…………………………………..)
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun
tidak dalam kondisi gawat maupun darurat namun
tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan.
Hal ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan
pasien akan rencana diagnosis dan pengobatan.
Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan
ketidakpuasan pasien dan keterlambatan diagnosis
maupun pengobatan pasien
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan
sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit
rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga
meningkatkan kepuasan pasien
Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter/dokter spesialis
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses
saat petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada
saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk
pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak
pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis
b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak
pasien melakukan konfirmasi kehadiran kepada
petugas pendaftaran sesuai jam pelayanan pada
pendaftaran online sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis
c. pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak
bukti pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri
sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤
60 menit
Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Kriteria Inklusi Kriteria Inklusi:
Pasien yang berobat di rawat jalan
Kriteria Eksklusi 1. Pasien medical check up, pasien poli gigi
2. Pasien yang mendaftar online atau anjungan
mandiri datang lebih dari 60 menit dari waktu yang
sudah ditentukan
3. Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu
tunggu ≤ 60 menit
X 100%
Jumlah pasien rawat jalan yang
diobservasi
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen Pengambilan Data Formulir Waktu Tunggu Rawat jalan
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Simple Random
Sampling/Stratified Random sampling (berdasar poliklinik
rawat jalan)
2. Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instansi Rawat Jalan
WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
Ruangan :
Bulan : Tahun :
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Definisi Operasional
Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter/dokter spesialis.
Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat/menginput data sebagai pasien
atau pada saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/
dokter spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas pendaftaran sesuai jam
pelayanan pada pendaftaran online sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
Numerator (N) Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit.
Denumerator (D) Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Standar ≥ 80%
PEMANTAUN HARIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 1 13 1 15 16 1 18 1 20 21 2 23 2 25 2 27 28 29 30 31 JML
0 2 4 7 9 2 4 6
N
D
TTD
(…………………………………..) (…………………………………..)
4. Penundaan Operasi Elektif
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu
dalam memberikan pelayanan termasuk tindakan
operasi, sesuai dengan kebutuhan pasien untuk
mendapatkan hasil pelayanan seperti yang
diinginkan dan menghindari komplikasi akibat
keterlambatan operasi.
Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan
bedah dan penjadwalan operasi
Definisi Operasional 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi
yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi
yang ditentukan
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih
dari 1 jam
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif
Target Pencapaian ≤ 5%
Kriteria Inklusi Pasien operasi elektif
Kriteria Eksklusi Penundaan operasi atas indikasi medis
Formula Jumlah pasien yang jadwal
operasinya tertunda lebih dari 1
jam
x 100 %
Jumlah pasien operasi elektif
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan
operasi dan data pelaksanaan operasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir Penundaan Operasi Elektif
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Simple Random Sampling
Penyajian data 1. Tabel
2. Run chart
Periode Analisis dan Pelaporan Bulanan, Triwulan, Tahunan
Data
Penanggung Jawab Kepala IBS
PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
Ruangan :
Bulan : Tahun :
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Definisi Operasional 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang ditentukan
Numerator (N) Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam
Denumerator (D) Jumlah pasien operasi elektif
Standar ≤ 5%
PEMANTAUN HARIAN JML

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TTD
Mengetahui,
Kepala Ruang PIC Ruangan
(…………………………………..) (…………………………………..)
5. Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Dasar pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang mengenai pelayanan public
3. Pelayanan Kesehatan harus berorientasi kepada
kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan.
Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00 -
14.00
Definisi Operasional Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi

Kriteria Inklusi Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi 1. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
2. Pasien konsul
Formula Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul
06.00-14.00
x 100 %
Jumlah pasien yang diobservasi

Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam
rekam medik
Instrumen Pengambilan Data Formulir kepatuhan waktu visite dokter
2. Run chart
Data
Penanggung Jawab Kepala instalasi rawat inap
KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER
Ruangan :
Bulan : Tahun :
Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter
Definisi Operasional Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
Numerator (N) Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
Denumerator (D) Jumlah pasien yang diobservasi
Standar ≥80%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TTD
Mengetahui,
(…………………………………..) (…………………………………..)
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil
laboratorium kritis sangat penting dalam kelanjutan
tata laksana pasien. Hasil kritis menunjukkan
kondisi pasien yang membutuhkan keputusan
klinis yang segera untuk upaya pertolongan pasien
dan mencegah komplikasi akibat keterlambatan
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan
bagaimana nilai kritis dilaporkan dan
didokumentasikan untuk menurunkan risiko
keselamatan pasien
Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk kategori kritis sesuai kebijakan rumah
sakit dan memerlukan penatalaksanaan segera
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan
keluar dan telah dibaca oleh dokter/analis yang
diberi kewenangan hingga dilaporkan hasilnya
kepada dokter yang meminta pemeriksaan
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium
adalah waktu pelaporan ≤ 30 menit
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30
menit
Denumerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
Kriteria Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
memenuhi kategori hasil kritis
Formula Jumlah hasil kritis laboratorium yang
dilaporkan ≤ 30 menit
X 100%
Jumlah hasil kritis laboratorium yang
diobservasi
Sumber Data Catatan data laporan hasil tes kritis laboratorium
Instrumen Pengambilan Data Formulir pelaporan hasil kritis laboratorium
2. Run chart
Data
Penanggung Jawab Kepala instalasi rawat inap
WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM
Ruangan :
Bulan : Tahun :
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan penatalaksanaan
segera
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
dokter/analis yang diberi kewenangan hingga dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu pelaporan ≤ 30 menit
Numerator (N) Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
Denumerator (D) Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
Standar 100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TTD
Mengetahui,
(…………………………………..) (…………………………………..)
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
Formularium Nasional
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat
meningkatkan efisiensi dalam penggunaan obat-
obatan
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan
masukan-masukan pemberi layanan, dan
pemilihannya berdasarkan kepada mutu obat,
rasio risiko dan manfaat, berbasis bukti,
efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan di
rumah sakit mengacu pada formularium rumah
sakit
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang
efektif dan efisien berdasarkan daftar obat yang
mengacu pada formularium nasional
Definisi Operasional 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat
terpilih yang dibutuhkan dan digunakan sebagai
acuan penulisan resep pada pelaksanaan
pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan
program jaminan kesehatan
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah peresepan obat (R/: recipe dalam lembar
resep) oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat
di Formularium Nasional dalam penyelenggaraan
program jaminan kesehatan
Numerator Jumlah R/ resep dalam lembar resep yang sesuai
dengan jumlah formularium nasional
Denumerator Jumlah R/ resep dalam lembar resep yang diobservasi
Target Pencapaian ≥80%
Kriteria Inklusi Resep yang dilayani di RS
Kriteria Eksklusi 1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan
persetujuan komite medik dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS
karena stok obat nasional berdasarkan e- katalog
habis/kosong
Formula Jumlah R/ resep dalam lembar resep yang
sesuai dengan jumlah formularium nasional
X100%
Jumlah R/ resep dalam lembar resep yang
diobservasi
Sumber Data Lembar resep di instalasi farmasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir kepatuhan penggunaan formularium
nasional
2. Run chart
Data
Penanggung Jawab Kepala instalasi farmasi
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
Ruangan :
Bulan : Tahun :
Judul Indikator Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Definisi Operasional 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan resep pada
pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah peresepan obat (R/: recipe dalam lembar resep) oleh DPJP kepada
pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan
Numerator (N) Jumlah R/ resep dalam lembar resep yang sesuai dengan jumlah formularium nasional
Denumerator (D) Jumlah R/ resep dalam lembar resep yang diobservasi
Standar ≥80%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TTD
Mengetahui,
(…………………………………..) (…………………………………..)
8. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
3. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan
seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan
cuci tangan sesuai dengan ketentuan WHO
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan
sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan
kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan petugas
dan pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci
tangan menggunakan sabun dan air mengalir
bila tangan tampak kotor atau terkena cairan
tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-
based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-
80% bila tangan tidak tampak kotor
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar
adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan
langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi
WHO
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan
tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai
upaya untuk menghentikan penularan mikroba
selama perawatan
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan
terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu
sebelum menyentuh tubuh/permukaan tubuh
pasien atau pakaian pasien, sebelum
menangani obat-obatan dan sebelum
menyiapkan makanan pasien
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sebelum
melakukan tindakan steril atau aseptik,
contoh: pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, pemberian suntikan
dan lain-lain
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feses, produksi drain, setelah melepas
sarung tangan steril dan setelah melepas
APD
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien adalah melakukan kebersihan tangan
setelah tangan petugas menyentuh
permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien,
meliputi: menyentuh tempat tidur pasien,
linen yang terpasang di tempat tidur, alat-
alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di
mana tangan terpapar kuman setelah menyentuh
permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan
menyentuh zat yang terdapat pada permukaan
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
adalah kebersihan tangan yang dilakukan sesuai
peluang yang diindikasikan
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
tenaga Kesehatan
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang
melakukan kebersihan tangan dengan benar
9. Observer adalah orang yang melakukan
observasi atau penilaian kepatuhan dengan
metode dan tool yang telah ditentukan
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang
digunakan untuk mendapatkan minimal 200
peluang kebersihan tangan di unit sesuai dengan
waktu yang ditentukan untuk melakukan
observasi dalam satu bulan
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk
melakukan observasi maksimal 20 menit (rerata
10 menit)
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
adalah jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam satu periode observasi
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
pada waktu observasi tidak boleh lebih dari 3
orang agar dapat mencatat semua indikasi
kegiatan yang dilakukan
Numerator Jumlah Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Kriteria Inklusi Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan
terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi Tidak Ada
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang
dilakukan
x 100 %
Jumlah total peluang kebersihan tangan
yang seharusnya dilakukan dalam periode
observasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
Cara Pengambilan Sampel Non probability Sampling – Consecutive sampling
2. Run chart
Data
Penanggung Jawab Komite PPI RS
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
Ruangan :
Bulan : Tahun :
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Definisi Operasional Kepatuhan petugas dalam melakukan 6 langkah kebersihan tangan dengan benar dan menjalankan 5 momen
Numerator (N) Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Denumerator (D) Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Standar ≥85%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TTD
Mengetahui,
(…………………………………..) (…………………………………..)
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar Pemikiran Permenkes mengenai keselamatan pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menjalankan upaya pencegahan jatuh agar terselenggara
asuhan pelayanan yang aman dan mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh
pada pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh
sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh yang
diobservasi
Kriteria Inklusi Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien
menolak intervensi
Formula Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi
jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan risiko jatuh
x 100 %
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko tinggi
jatuh yang diobservasi
Sumber Data Data rekam medis
Instrumen Pengambilan Data Formulir upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Statified Random Sampling
2. Run chart
Data
Penanggung Jawab Bidang keperawatan dan komite keselamatan pasien
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH
Ruangan :
Bulan : Tahun :
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat
inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit
Numerator (N) Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denumerator (D) Jumlah pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Standar 100%
PEMANTAUN HARIAN
JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TTD
Mengetahui,
(…………………………………..) (…………………………………..)
10. Kepatuhan terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Permenkes mengenai Standar Pelayanan
Kedokteran. Untuk menjamin kepatuhan dokter
atau dokter gigi di rumah sakit terhadap standar
pelayanan maka perlu dilakukan monitor
kepatuhan penggunaan Clinical Pathway
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/Clinical Pathway
adalah kepatuhan seluruh Profesional Pemberi
Asuhan terhadap alur klinis/Clinical Pathway
yang telah ditetapkan
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan
pengukuran kepatuhan terhadap alur
klinis/Clinical Pathway sesuai dengan prioritas
nasional adalah:
a. Hipertensi;
b. Diabetes melitus;
c. TB;
d. HIV;
e. Keganasan
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan
pengukuran kepatuhan terhadap alur
klinis/Clinical Pathway untuk RS khusus
disesuaikan dengan program prioritas nasional
yang ada dan pelayanan prioritas di rumah sakit
tersebut.
Dimensi Mutu Efektif, integrasi
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) di rumah sakit terhadap standar
pelayanan dan untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis di rumah sakit
Definisi Operasional 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan
pelayanan terpadu/terintegrasi yang merangkum
setiap langkah yang diberikan pada pasien,
berdasarkan standar pelayanan medis, standar
pelayanan keperawatan dan standar pelayanan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya
yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada
jangka waktu tertentu selama pasien dirawat di
Rumah Sakit
2. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway adalah
proses pelayanan secara terintegrasi yang
diberikan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
kepada pasien yang sesuai dengan clinical
pathway yang ditetapkan Rumah Sakit
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan
clinical pathway
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical
pathway yang diobservasi
Kriteria Inklusi Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang
lingkup Clinical Pathway yang diukur
Kriteria Eksklusi 1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama

perawatan
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis
pasien dalam perkembangan pelayanan
Formula Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai
dengan Clinical Pathway
X 100%
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada
Clinical Pathway yang diobservasi
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Pengambilan Data Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Stratified Random Sampling
(berdasarkan masing-masing Clinical Pathway)
2. Run chart
Data
Penanggung Jawab Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite
Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan lain
KEPATUHAN TERHADAP ALUR KLINIS (CLINICAL PATHWAY)
Ruangan :
Bulan : Tahun :
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Definisi Operasional 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang
diberikan pada pasien, berdasarkan standar pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan dan standar pelayanan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu selama
pasien dirawat di Rumah Sakit
2. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway adalah proses pelayanan secara terintegrasi yang diberikan Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) kepada pasien yang sesuai dengan clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang diobservasi
PEMANTAUN HARIAN
JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TTD
Mengetahui,
(…………………………………..) (…………………………………..)
11. Kepuasan Pasien
Judul Indikator Kepuasan Pasien
Dasar Pemikiran 1. Undang – undang mengenai pelayanan publik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi mengenai
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar
upaya-upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya
pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pasien
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan
penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei
sedang berada di lokasi unit pelayanan, atau yang
pernah menerima pelayanan
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan
pengukuran secara komprehensif tentang tingkat
kepuasan pasien terhadap kualitas layanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan kepada
pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang
terdapat dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai
variabel penyusunan survei kepuasan untuk
mengetahui kinerja unit pelayanan
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini
meliputi:
a. Persyaratan;
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur;
c. Waktu Penyelesaian;
d. Biaya/Tarif;
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan;
f. Kompetensi Pelaksana;
g. Perilaku Pelaksana;
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan
Masukan;
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari
kegiatan Survei Kepuasan berupa angka
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Indeks
Numerator Tidak ada
Denominator Tidak ada
Target Pencapaian ≥ 76,61
Kriteria Inklusi Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
dan atau tidak ada keluarga yang mendampingi
Formula Total nilai persepsi seluruh
responden
X 25
Total unsur yang terisi dari seluruh
responden
Metode Pengumpulan Data Survei
Sumber Data Hasil survei
Instrumen Pengambilan Data Kuesioner
Besar Sampel Sesuai tabel sampel Krejcie dan Morgan
Cara Pengambilan Sampel StratifiedRandom Sampling
Periode Pengumpulan Data Semester
2. Run chart
Periode Analisis dan Pelaporan Semeter, Tahunan
Data
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit Pasal 32 bahwa setiap pasien
mempunyai mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti
diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit. Apabila selama
perawatan pasien merasa bahwa rumah sakit
belum menunaikan kewajiban tersebut maka
pasien memiliki hak untuk mengajukan
komplain
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang
merespon dan menindaklanjuti keluhan tersebut
dalam waktu yang telah ditetapkan agar keluhan
pasien dapat segera teratasi
Dimensi Mutu Berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon
keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan
untuk sebagai bentuk pemenuhan hak pasien
Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah
rentang waktu Rumah sakit dalam menanggapi
keluhan tertulis, lisan atau melalui media massa
melalui tahapan identifikasi, penetapan grading
risiko, analisis hingga tindak lanjutnya
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap
komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam sejak
keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam system /
kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material, dan lain-lain
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari sejak
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian immaterial, dan lain-lain
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari sejak
keluarga/pengunjung. Kriteria: tidak
menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun immaterial
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti
sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
Denumerator Jumlah komplain yang disurvei
Target Pencapaian ≥80%
Kriteria Inklusi Semua komplain
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi
dan ditindaklanjuti sesuai waktu
yang ditetapkan berdasarkan grading
X 100%
Jumlah komplain yang disurvei
Sumber Data Data sekunder dari catatan survei
Instrumen Pengambilan Data 1. Formulir komplain
2. Laporan tindak lanjut komplain
2. Run chart
Periode Analisis dan Pelaporan
1.Bulanan, Triwulan, Tahunan
Data
Penanggung Jawab 2.Kepala bagian humas
13. Kepatuhan Penggunaan APD
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Keselamatan Pasien
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
penanggulangan penyakit yang dapat menimbulkan
wabah atau kedaruratan kesehatan masyarakat
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD)
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan
pemberi pelayanan dalam menggunakan APD
sesuai dengan prosedur
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi.
Definisi Operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat
yang dirancang sebagai penghalang terhadap
penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara untuk
melindungi pemakainya dari cedera atau transmisi
infeksi atau penyakit
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan
petugas dalam menggunakan APD dengan tepat
sesuai dengan indikasi ketika melakukan tindakan
yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa
terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau
cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko
transmisi (kontak, droplet dan airborne)
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian terhadap petugas dalam menggunakan
APD sesuai indikasi dengan tepat saat memberikan
pelayanan kesehatan pada periode observasi
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi,
bidan, perawat, petugas laboratorium
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi
atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool
yang telah ditentukan
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan
sebagai periode yang ditetapkan dalam proses
observasi penilaian kepatuhan
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai
indikasi dalam periode observasi
Denumerator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
APD dalam periode observasi
Kriteria Inklusi Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan
APD
Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan
APD sesuai indikasi dalam periode observasi
X 100%
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir observasi kepatuhan penggunaan APD
Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
2. Run chart
Data
Penanggung Jawab Komite PPI RS
KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
Ruangan :
Bulan : Tahun :
Judul Indikator Kepatuhan penggunaan APD
Definisi Operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair, atau
udara untuk melindungi pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau penyakit
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika melakukan
tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya
berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, droplet dan airborne)
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat saat
memberikan pelayanan kesehatan pada periode observasi
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan, perawat, petugas laboratorium
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai periode yang ditetapkan dalam proses observasi penilaian kepatuhan
Numerator (N) Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam periode observasi
Denumerator (D) Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam periode observasi
Standar 100%
PEMANTAUN HARIAN
JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TTD
(…………………………………..) (…………………………………..)
B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS (IMP- RS)
1. INDIKATOR PRIORITAS SKP
a. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas
Judul Indikator Kepatuhan pemasangan gelang identitas

Dasar Pemikiran Suatu identifikasi pasien diakui sebagai masalah
yang terbesar dalam suatu pelayanan kesehatan.
Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan
salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan
pasien
Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan Rumah Sakit dalam
menjaga keamanan dan keselamatan
Definisi Operasional Kegiatan untuk memastikan identifikasi pasien
dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai
berikut : nama, tanggal lahir, no rekam medis
Numerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas
Denumerator Jumlah semua pasien baru
Target 100%
Kriteria Inklusi Semua pasien baru
Formula Jumlah pasien baru yang terpasang
gelang identitas
X 100%
Jumlah semua pasien baru
Instrumen Pengambilan Data Formulir kepatuhan pemasangan gelang identitas
Cara Pengambilan Sampel Probability sampling
2. Run chart
Periode Analisis dan Pelaporan Data Bulanan, Triwulan, Tahunan
Penanggung Jawab Kepala unit rawat inap dan kepala bidang
keperawatan
INDIKATOR MUTU AREA PRIORITAS
Ruangan :
Bulan :
Tahun :
Judul Indikator Kepatuhan pemasangan gelang identitas
Definisi Operasional Kegiatan untuk memastikan identifikasi pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut: nama, tanggal lahir, no rekam
medis
Numerator (N) Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas
Denumerator (D) Jumlah semua pasien baru
Standart 100%
PEMANTAUAN HARIAN
JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TT
D
(…………………………………..) (…………………………………..)
b. Kepatuhan Penerapan Komunikasi Dengan Metode SBAR dan TBK
Judul Indikator Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode

SBAR dan TBK
Dasar Pemikiran Komunikasi antar perawat, dokter dan tenaga
kesehatan yang lain mampu mengurangi kesalahan
dan meningkatkan keselamatan pasien selama
dalam perawatan di rumah sakit melalui pemberian
informasi yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas
dan dipahami oleh pengirim dan penerima pesan
Tujuan Menurunkan kesalahan dalam meningkatkan
keselamatan pasien.
Definisi Operasional Kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal
agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi
melalui kegiatan membacakan kembali instruksi
dengan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dengan dibaca ulang dan atau dengan
ejaan huruf. Apabila instruksi dokter tentang obat
yang bersifat sound like / ucapan mirip, dilanjutkan
dengan memberikan stempel TBK pada catatan
instruksi dan pemberian instruksi harus segera
menandatangani instruksi tersebut paling lambat
1x24 jam
Numerator Jumlah instruksi dengan SBAR dan TBK
Denumerator Jumlah total instruksi verbal yang dilakukan
Target 100%
Kriteria Inklusi Jumlah semua intruksi verbal
Formula Jumlah intruksi dengan SBAR dan
TBK
X 100%
Jumlah total intruksi verbal yang
dilakukan
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Sumber Data Dokumen rekam medik
Instrumen Pengambilan Data Formulir kepatuhan penerapan komunikasi dengan
metode SBAR dan TBK
Cara Pengambilan Sampel Probability sampling
2. Run chart
Penanggung Jawab Kepala unit rawat inap dan kepala bidang
keperawatan
Ruangan :
Bulan :
Tahun :
Judul Indikator Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode SBAR dan TBK
Definisi Operasional Kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi melalui kegiatan membacakan
kembali instruksi dengan megkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan atau dengan ejaaan huruf. Apabila
instruksi dokter tentang obat yang bersifat sound like / ucapan mirip, dilanjutkan dengan memberikan stempel TBK pada catatan
instruksi dan pemberian instruksi harus segera menandatangani instruksi tersebut paling lambat 1x24 jam
Numerator (N) Jumlah instruksi dengan SBAR dan TBK
Denumerator (D) Jumlah total instruksi verbal yang dilakukan
Standar 100%
PEMANTAUAN HARIAN
JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TT
D
(…………………………………..) (…………………………………..)
c. Kepatuhan Pemberian Label Obat HAM
Judul Indikator Kepatuhan pemberian label obat HAM
Dasar Pemikiran Obat HAM merupakan obat yang presentasenya
tinggi dalam menyebabkan terjadinya kejadian
yang tidak diinginkan / sentinel
Tujuan Tergambarnya kepatuhan pemberian label obat
HAM
Definisi Operasional Obat-obatan yang perlu di waspadai (high alert
medication) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel
event) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event).
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai
berikut:
1. Anti Koagulan: Heparin injeksi
2. Insulin injeksi (Novorapid, Apidra, Lantus,
Levemir)
3. Elektrolit pekat: KCL 7.46% dan NaCl 3%
4. Narkotik Injeksi (Fentanyl, Morphine dan
Pethidin)
5. Sitostatika (Bleocin, cisplatin, DBL-
Leucosvorin, Dekarbazin, Genciabine,
Hidroxi urea, Paclitaxel, Rexta, Uracil,
Doxorubicin HCL, Enduxan, Mabthera)
Label harus di isi pada obat-obat diatas pada
bagian obat yang tidak menutupi identitas obat.
Apabila obat diatas tidak diberikan label high
alert sesuai standar maka harus dilaporkan
sebagai KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
Numerator Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai
standar oleh farmasi
Denumerator Jumlah total obat high alert yang dipantau
Target 100%
Kriteria Inklusi Seluruh obat HAM
Formula Jumlah obat yang diberi label High
alert sesuai standar oleh farmasi
X 100%
Jumlah total obat high alert yang
dipantau
Sumber Data Buku pemantau label HAM di instalasi Farmasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir kepatuhan pemberian label obat HAM
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling
2. Run chart
Penanggung Jawab Kepala unit farmasi
Bulan :
Judul Indikator Kepatuhan pemberian label obat HAM
Definisi Operasional Obat-obatan yang perlu di waspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius
(sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event).
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut:
1. Anti Koagulan: Heparin injeksi
2. Insulin injeksi (Novorapid, Apidra, Lantus, Levemir)
3. Elektrolit pekat: KCL 7.46% dan NaCl 3%
4. Narkotik Injeksi (Fentanyl, Morphine dan Pethidin)
5. Sitostatika (Bleocin, cisplatin, DBL-Leucosvorin, Dekarbazin, Genciabine, Hidroxi urea, Paclitaxel, Rexta, Uracil,
Doxorubicin HCL, Enduxan, Mabthera)
Label harus di isi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan
label high alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
Numerator (N) Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
Denumerator (D) Jumlah total obat high alert yang dipantau
Standar 100%
PEMANTAUAN HARIAN JML

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TT
D

(…………………………………..) (…………………………………..)
d. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking yang Memerlukan Tindakan
Bedah
Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking
tindakan bedah
Dasar Pemikiran Termasuk dalam enam sasaran keselamatan pasien
Tujuan Untuk memberikan gambaran kepatuhan
pelaksanaan site marking pada semua pasien yang
akan dilakukan operasi elektif
Definisi Operasional Penandaan lokasi operasi (Site Marking) dengan
tanda berbentuk centang (√) dengan spidol
permanen berwarna hitam pada area: organ tubuh
yang mempunyai 2 sisi (kiri/kanan), organ tubuh
yang mempunyai banyak struktur (jari-jari), organ
yang memiliki tingkatan, pada area yang akan
dilakukan incise
Numerator Jumlah pasien operasi elektif dengan kriteria site
marking
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif dengan kriteria site
marking
Target 100%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien operasi yang dilakukan site marking
Kriteria Eksklusi 1. Kasus organ tunggal ( contoh :
sectiocaesaria, operasi jantung)
2. Tindakan pada operasi gigi
(sudahmenyebutkan nama gigi) atau gigi
yangmau di operasi sudah di tandai pada
fotorontgen gigi atau diagram gigi
3. Bayi prematur dimana pemberian tanda
bisamenyebabkan tatto permanen
Formula Jumlah pasien operasi elektif

X 100%
Jumlah pasien operasi elektif dengan
kriteria site marking
Sumber Data Sensus harian di ruang IBS
Instrumen Pengambilan Data Formulir kepatuhan pelaksanaan prosedur Site
Marking tindakan bedah
Cara Pengambilan Sampel Total Sampling
2. Run chart
Penanggung Jawab Kepala unit IBS
Bulan :
Tahun :
Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking yang memerlukan tindakan bedah
Definisi Operasional Penandaan lokasi operasi (Site Marking) dengan tanda berbentuk centang (√) dengan spidol permanen berwarna hitam pada area:
organ tubuh yang mempunyai 2 sisi (kiri/kanan), organ tubuh yang mempunyai banyak struktur (jari-jari), organ yang memiliki
tingkatan, pada area yang akan dilakukan incise
Numerator (N) Jumlah pasien operasi elektif dengan kriteria site marking yang diterapkan site marking pada pasien covid
Denumerator (D) Jumlah pasien operasi elektif dengan kriteria site marking pada pasien covid
Standar 100 %
PEMANTAUAN HARIAN
JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TT
D
(…………………………………..) (…………………………………..)
e. Pengurangan Resiko Jatuh Dengan Tanda Resiko Jatuh (Tanda Kuning) Di
Bed Pasien Sesuai Standar
Judul Indikator Pengurangan resiko jatuh dengan tanda resiko jatuh
(tanda kuning) di bed pasien sesuai standar
Dasar Pemikiran Merupakan sasaran keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan resiko jatuh (tanda
kuning) di bed pasien
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh yang memakai
gelang identitas label kuning / tanda
resiko jatuh selama perawatan di rumah
sakit, yang dilaporkan penderita atau saksi
mata yang melihat kejadian
mengakibatkan seseorang mendadak
terbaring / terduduk di lantai / tempat
yang lebih rendah dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran atau luka
Dikecualikan dari definisi ini adalah perubahan
posisi tersebut disebabkan oleh kekuatan besar
(misal di dorong)
Numerator Jumlah pasien yang jatuh dengan tanda resiko jatuh
Denumerator Jumlah semua pasien yang terpasang tanda resiko
jatuh
Target 0%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang beresiko jatuh
Formula Jumlah pasien yang jatuh dengan
tanda resiko jatuh
X 100%
Jumlah semua pasien yang
terpasang tanda resiko jatuh
Sumber Data Sensus harian di ruang rawat inap
Instrumen Pengambilan Data Formulir pengurangan resiko jatuh dengan tanda
resiko jatuh (tanda kuning) di bed pasien sesuai
standar
2. Rumus slovin (apabila jumlah populasi
>30)
2. Run chart
Penanggung Jawab Kepala unit rawat inap
Ruangan :
Bulan :
Tahun :
Judul Indikator Pengurangan resiko jatuh dengan tanda resiko jatuh (tanda kuning) di bed sesuai standar
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh yang memakai gelang identitas label kuning / tanda resiko jatuh selama perawatan di rumah sakit, yang
dilaporkan penderita atau saksi mata yang melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring / terduduk di lantai /
tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka
Dikecualikan dari definisi ini adalah perubahan posisi tersebut disebabkan oleh kekuatan besar (misal di dorong)
Numerator (N) Jumlah pasien yang jatuh dengan tanda resiko jatuh
Denumerator (D) Jumlah semua pasien yang terpasang tanda resiko jatuh
Standart 0%
PEMANTAUAN HARIAN
JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TT
D
(…………………………………..) (…………………………………..)
2. INDIKATOR PELAYANAN KLINIS
a. Waktu Penanganan SC Cito (Dari Pasien Diprogramkan Cito Sampai
Tindakan) ≤ 60 Menit
Judul Indikator Waktu penanganan SC cito (dari pasien

diprogramkan cito sampai tindakan) ≤ 60 menit
Dasar Pemikiran Kurang tepatnya tindakan SC cito diruang
Kebidanan
Tujuan Tergambarnya Waktu penanganan SC cito (dari
pasien diprogramkan cito sampai tindakan) ≤ 60
menit
Definisi Operasional Pelaksanaan tindakan SC sejak ditetapkan rencana
tindakan atau terapi oleh DPJP sampai
terlaksananya tindakan SC ≤ 60 menit
Numerator Jumlah kumulatif waktu penanganan SC cito (dari
pasien diprogramkan cito sampai tindakan) ≤ 60
menit
Denumerator Jumlah seluruh pasien SC cito yang disurvei
Target 80%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan SC
cito
Formula Jumlah kumulatif waktu penanganan
SC cito (dari pasien diprogramkan
cito sampai tindakan) ≤ 60 menit
X 100%
Jumlah seluruh pasien SC cito yang
disurvei
Sumber Data Rekam medik pasien kebidanan
Instrumen Pengambilan Data Formulir Waktu penanganan SC cito (dari pasien
diprogramkan cito sampai tindakan) ≤ 60 menit
2. Run chart
Penanggung Jawab Kepala unit rawat inap kebidanan
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
WAKTU PENANGANAN SC CITO (DARI PASIEN DIPROGRAMKAN CITO SAMPAI TINDAKAN) ≤ 60 MENIT
Ruangan :
Bulan :
Tahun :
Judul Indikator Waktu penanganan SC cito (dari pasien diprogramkan cito sampai tindakan) ≤ 60 menit
Definisi Operasional Pelaksanaan tindakan SC sejak ditetapkan rencana tindakan atau terapi oleh DPJP sampai terlaksananya tindakan SC ≤ 60 menit
Numerator (N) Jumlah kumulatif waktu penanganan SC cito (dari pasien diprogramkan cito sampai tindakan) ≤ 60 menit
Denumerator (D) Jumlah seluruh pasien SC cito yang disurvei
Standar ≤ 60 menit
PEMANTAUN HARIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 1 14 1 16 1 18 1 20 21 2 23 2 25 2 27 2 29 3 31 JML
1 3 5 7 9 2 4 6 8 0
N
D
TTD
(…………………………………..) (…………………………………..)
3. INDIKATOR TUJUAN STRATEGIS
a. Respon Time Penerimaan Rujukan Kebidanan Luar ≤ 15 Menit
Judul Indikator Respon time penerimaan rujukan kebidanan luar ≤
15 menit
Dasar Pemikiran Jumlah penerimaan rujukan kebidanan yang lebih
dari standar
Tujuan Tergambarnya respon pelayanan penerimaan
rujukan kebidanan luar ≤ 15 menit
Definisi Operasional Waktu yang dibutuhkan mulai perujuk selesai
menghubungi IGD ponek sampai diterimanya
rujukan luar kebidanan ≤ 15 menit
Satuan Pengukuran Waktu
Numerator Jumlah kumulatif waktu penerimaan rujukan yang
disurvei
Denumerator Jumlah seluruh pasien rujukan kebidanan luar yang
disurvei
Target ≤ 15 menit
Kriteria Inklusi Seluruh pasien rujukan kebidanan
Formula Jumlah kumulatif waktu penerimaan
rujukan yang disurvei
X 100%
Jumlah seluruh pasien rujukan
kebidanan luar yang disurvei
Sumber Data Laporan penerimaan rujukan ponek
Instrumen Pengambilan Data Formulir respon time penerimaan rujukan
kebidanan luar ≤ 15 menit
4. Run chart
Penanggung Jawab Kepala unit IGD
RESPON TIME PENERIMAAN RUJUKAN KEBIDANAN LUAR ≤ 15 MENIT
Ruangan :
Bulan :
Tahun :
Judul Indikator Respon time penerimaan rujukan kebidanan luar ≤ 15 menit
Definisi Operasional Waktu yang dibutuhkan mulai perujuk selesai menghubungi IGD ponek sampai diterimanya rujukan luar kebidanan ≤ 15 menit
Numerator (N) Jumlah kumulatif waktu penerimaan rujukan yang disurvei
Denumerator (D) Jumlah seluruh pasien rujukan kebidanan luar yang disurvei
Standar ≤ 15 %
PEMANTAUN HARIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 JML
1
N
D
TTD
(…………………………………..) (…………………………………..)
4. INDIKATOR PERBAIKAN SISTEM
a. Keberhasilan Klaim BPJS Pada Kasus Obsgyn Di Rawat Inap
Judul Indikator Keberhasilan klaim BPJS pada kasus obsgyn di
rawat inap
Dasar Pemikiran Kasus tersebut sering loss dalam mendiagnosa dan
biaya tindakan SC
Dimensi Mutu Tepat waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya Keberhasilan klaim BPJS pada
kasus obsgyn di rawat inap
Definisi Operasional Pengajuan biaya perawatan pasien peserta BPJS
pada kasus obgyn oleh pihak RS kepada pihak
BPJS Kesehatan, dilakukan secara kolektif dan
ditagihkan kepada pihak BPJS Kesehatan setiap
bulannya
Jenis Indikator Input
Numerator Jumlah kasus rawat inap pasien obsyn BPJS yang
berhasil diklaimkan
Denumerator Jumlah kasus rawat inap pasien obsyn BPJS
Target 100%
Kriteria Inklusi Seluruh klaim BPJS kasus obgyn
Formula Jumlah kasus rawat inap pasien obsyn
BPJS yang berhasil diklaimkan
X 100%
Jumlah kasus rawat inap pasien obgyn
BPJS
Sumber Data Bagian data keuangan
Instrumen Pengambilan Data Formulir keberhasilan klaim BPJS pada kasus
obsgyn di rawat inap
Besar Sampel 1. Total Sampel (apabila jumlah populasi ≤30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi
>30)
2. Run chart
Penanggung Jawab Kabag Keuangan
KEBERHASILAN KLAIM BPJS PADA KASUS OBSGYN DI RAWAT INAP
Ruangan :
Bulan :
Tahun :
Judul Indikator Keberhasilan klaim BPJS pada kasus obsgyn di rawat inap
Definisi Operasional Pengajuan biaya perawatan pasien peserta BPJS pada kasus obgyn oleh pihak RS kepada pihak BPJS Kesehatan, dilakukan secara
kolektif dan ditagihkan kepada pihak BPJS Kesehatan setiap bulannya
Numerator (N) Jumlah kasus rawat inap pasien obsyn BPJS yang berhasil diklamkan
Denumerator (D) Jumlah kasus rawat ianap pasien obsyn BPJS
Standar 100 %
PEMANTAUN HARIAN
JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TTD
(…………………………………..) (…………………………………..)
5. INDIKATOR PERBAIKAN MANAJEMEN RESIKO
a. Kepatuhan Pemberian Antibiotic Profilaksis 30 Menit Sebelum Tindakan SC
Judul Indikator Kepatuhan pemberian antibiotic profilaksis 30
menit sebelum tindakan SC
Dasar Pemikiran Jumlah kepatuhan penggunaan antibiotic profilaksis
Dimensi Mutu Tepat waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya Kepatuhan pemberian antibiotic
profilaksis 30 menit sebelum tindakan SC
Definisi Operasional Antibiotic yang digunakan dalam waktu tidak
lebih dari 30 menit sebelum insisi (sebelum
tindakan operasi)
Jenis Indikator Input
Numerator Jumlah pasien yang diberikan antibiotic 30 menit
sebelum operasi
Denumerator Jumlah pasien operasi yang mendapatkan antibiotic
profilaksis
Target 100%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien operasi yang mendapatkan antibiotik
profilaksis
Formula Jumlah pasien yang diberikan antibiotic
30 menit sebelum operasi
X 100%
Jumlah pasien operasi yang
mendapatkan antibiotic profilaksis
Sumber Data Rekam Medik/ form ceklist keselamatan pasien
operasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir kepatuhan pemberian antibiotic profilaksis
30 menit sebelum tindakan SC
Besar Sampel 1. Total Sampel (apabila jumlah populasi ≤30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi
>30)
2. Run chart
Penanggung Jawab Kepala unit IBS
KEPATUHAN PEMBERIAN ANTIBIOTIC PROFILAKSIS 30 MENIT SEBELUM TINDAKAN SC
Ruangan :
Bulan :
Tahun :
Judul Indikator Kepatuhan pemberian antibiotic profilaksis 30 menit sebelum tindakan SC
Definisi Operasional Antibiotic yang digunakan dalam waktu tidak lebih dari 30 menit sebelum insisi (sebelum tindakan operasi)
Numerator (N) Jumlah pasien yang diberikan antibiotic 30 menit sebelum operasi
Denumerator (D) Jumlah pasien operasi yang mendapatkan antibiotic profilaksis
Standar 100 %
PEMANTAUN HARIAN
JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TTD
(…………………………………..) (…………………………………..)
C. INDIKATOR MUTU UNIT
1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Judul Indikator Respon time penanganan pasien IGD <5 menit
keselamatan pasien
2. Jumlah kunjungan Pasien IGD
3. Data Sensus Harian IGD
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang
cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan
upaya menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan
triage di IGD sampai mendapat pelayan dari dokter
Triage adalah usaha pemilihan pasien sebelum
ditangani berdasarkan tingkat kegawat daruratan
atau trauma atau penyakit yang mempertimbangkan
prioritas penangan dan sumber daya yang ada
Jenis Indikator Proses In put dan Out Put
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat dan gawat darurat
yang mendapatkan pelayanan di IGD <5 menit
Denumerator Jumlah seluruh pasien, gawat, darurat dan gawat
darurat yang mendapatkan pelayanan IGD di rumah
sakit
Target 100%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien IGD
Formula Jumlah pasien gawat, darurat dan gawat
darurat yang mendapatkan pelayanan di
IGD <5 menit
X
100%
Jumlah seluruh pasien, gawat, darurat dan
gawat darurat yang mendapatkan
pelayanan IGD di rumah sakit
Metode Pengumpulan Data Audit
Instrument Pengambila Data Formulir respon time penanganan pasien IGD <5
menit
Besar sampel Total Sampling
Periode Pengumpulan data Bulanan
Penyajian data 1. Table
2. Run Chart
Periode Analisa dan Pelaporan Bulanan, Triwulan, Tahunan
Data
Penanggung Jawab Kepala unit IGD
2. Farmasi
a. Waktu Tunggu Obat Racik Kurang Dari 60 Menit
Judul Indikator Waktu tunggu obat racik ≤ 60 menit
Dasar Pemikiran 1. Undang – undang RI no. 44 Tahun 2009 tentang
rumah sakit
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar
pelayanan minimal rumah sakit
3. Permenkes No. 72 tahun 2016 tentang standar
pelayanan kefarmasian di rumah sakit
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, dan efisiensi
Tujuan Mengetahui waktu tunggu pelayanan obat racik ≤ 60
menit
Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada
pasien lebih dari 60 menit setelah diterimanya resep
oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan
Numerator Jumlah komulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvey dalam satu hari
Denumerator Jumlah pasien yang disurvei dalam hari tersebut
Target 100%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien IGD
Formula Jumlah pasien gawat, darurat dan gawat darurat
yang mendapatkan pelayanan di IGD <5 menit
X
100%
Jumlah seluruh pasien, gawat, darurat dan gawat
darurat yang mendapatkan pelayanan IGD di rumah
sakit
Instrument Pengambila Data Formulir Waktu tunggu obat racik ≤ 60 menit
Besar sampel Total Sampling
Penyajian data 1. Table
2. Run Chart
Data
Penanggung Jawab Kepala unit farmasi
b. Waktu Tunggu Obat Jadi Non Racik Kurang Dari 30 Menit

Judul Indikator Waktu tunggu obat jadi non racik ≤ 30 menit
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Tujuan Tergambarnya angka keterlambatan penyerahan
obat ≥ 30 menit
Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
pada pasien lebih dari 30 menit setelah diterimanya
resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah komulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvey dalam satu hari
Denumerator Jumlah pasien yang disurvei dalam hari tersebut
Sumber Data Instalasi farmasi
Target ≤ 30 menit
Penanggung Jawab PIC Farmasi
Alasan Pemilihan Indikator Standart akreditasi SNARS 1, SPM
Tipe Indikator Proses
Area Monitoring Semua unit kerja
Cara Pengumpulan Data dan Data dari Farmasi disampaikan ke KMKP maksimal
Analisisnya tanggal 10 tiap bulannya kemudian divalidasi data
(jika merupakan data baru/instrument baru)
kemudian dibuat laporan ke Direktur tiap bulan,
dianalisa tiap 3 bulan dengan PDSA bila target tidak
tercapai, kemudian dibuat laporan untuk
disampaikan kepada Direktur. Direktur melaporkan
ke Dewan pengawas untuk dimintakan feedback
Cara Data di Desiminasikan kan 1. SPO penyampaian informasi ke Publik
Ke Staf tentang PMKP
2. Website RS
3.Laporan triwulan ke unit
Nama Alat Audit Instrumen audit
3. Fisioterapi
Judul Indikator Kepuasan pelanggan fisioterapi
Dasar Pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar pelayanan
minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
pelayanan rehabilitasi medik
Definisi Operasional Pernyataan puas oleh pelanggan rehabilitasi medik
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei (dalam persen)
Denumerator Jumlah total pasien yang disurvei
Target 80%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien fisioterapi
Kriteria Eksklusi Seluruh pasien di rumah sakit
Formula Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam persen)
X 100%
Jumlah total pasien yang disurvei
Instrument Pengambila Data Formulir kepuasan pelanggan fisioterapi
Besar sampel Simple Random Sampling
Penyajian data 3.1. Table
4.2. Run Chart
Data
Penanggung Jawab Kepala unit rehabilitasi medik
4. Gizi
Judul Indikator Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dasar Pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar pelayanan
minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi Operasional Porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh
pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
sakit)
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien
yang disurvei
Denumerator Jumlah pasien yang di survei dalam satu bulan
Target ≤20%
Kriteria Inklusi Pasien perawatan yang mendapat diet makan biasa
dan makan lunak (makan siang)
Kriteria Eksklusi Pasien yang dipuasakan oleh DPJP terkait terapi dan
pasien dengan diet formula khusus (cair dan saring)
Formula Jumlah kumulatif porsi sisa makanan
dari pasien yang disurvei
X
100%
Jumlah pasien yang disurvei dalam 1
bulan
Instrument Pengambila Data Formulir sisa makanan yang tidak termakan oleh
pasien
Besar sampel Simple Random Sampling
Penyajian data 5.1. Table
6.2. Run Chart
Data
Penanggung Jawab Kepala unit gizi
5. Laundry
Judul Indikator Kejadian linen yang hilang
Dimensi Mutu Efisensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu
pelayanan laundry
Definisi Operasional Kejadian linen yang hilang adalah hilangnya
salah satu atau beberapa jenis linen yang
jumlahnya tidak sesuai antara alokasi awal
dengan saat dilakukan stock opname
Numerator Jumlah linen yang hilang pada saat stock linen
di ranap dan IGD
Denumerator Jumlah linen yang seharusnya ada pada saat
stock linen awal
Sumber Data Instalasi Loundry
Target 0%
Penanggung Jawab Koordinator Unit Laundry
Cara Pengumpulan Data dan Data dari Instalasi Laundry disampaikan ke
Analisisnya KMKP maksimal tanggal 10 tiap bulannya
kemudian divalidasi data (jika merupakan data
baru/instrument baru) kemudian dibuat laporan
ke Direktur tiap bulan, dianalisa tiap 3 bulan
dengan PDSA bila target tidak tercapai,
kemudian dibuat laporan untuk disampaikan
kepada Direktur. Direktur melaporkan ke
Dewan pengawas untuk dimintakan feedback
2. Website RS
3. Laporan triwulan ke unit
Nama Alat Audit Instrumen audit linen yang hilang
6. Sanitasi
Judul Indikator Ketepatan Jadwal Pengambilan limbah
Medis di TPS
Dasar pemikiran 1. Undang Undang Tentang Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan
pelayanan kontrak klinis untuk
pemantauan dari pihak kedua yang akan
diperbaiki mutu nya
Dimensi Waktu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan
pelayanan.
Tujuan Tergambarnya Jadwal pengumpulan limbah
medis di TPS RS PKU Muhammadiyah
Mayong Jepara.
Numerator Jumlah linen yang hilang pada saat stock
linen di ranap dan IGD
Denumerator Jumlah linen yang seharusnya ada pada saat
stock linen awal
Sumber Data Instalasi Loundry
Target 0%
Penanggung Jawab Koordinator Unit Laundry
Cara Pengumpulan Data dan Data dari Instalasi Laundry disampaikan ke
kemudian divalidasi data (jika merupakan
data baru/instrument baru) kemudian dibuat
laporan ke Direktur tiap bulan, dianalisa tiap
3 bulan dengan PDSA bila target tidak
disampaikan kepada Direktur. Direktur
melaporkan ke Dewan pengawas untuk
dimintakan feedback
2. Website RS
Nama Alat Audit Instrumen audit linen yang hilang
7. Ruang Rawat Inap

a. Kepatuhan Jam Visite Dokter
Judul Indikator Kepatuhan jam visit dokter
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis
terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap
Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai
DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam
14.00 WIB
Catatan :
1. Pasien baru masuk
Batasan pukul 14.00 WIB
Numerator Jumlah visit dokter spesialis sebelum pukul
14.00 pada hari berjalan
Denumerator Jumlah visit dokter spesialis pada hari berjalan
Sumber Data Sensus PMKP rawat inap
Target ≥80 %
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap
Metode Pengumpulan Data Sensus data
Area Monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Cara Pengumpulan Data dan Data dari PIC IRNA disampaikan ke KMKP
Analisisnya maksimal tanggal 10 tiap bulannya kemudian
divalidasi data (jika merupakan data
Dewan pengawas untuk dimintakan feedback.
2. Website RS
Nama Alat Audit Instrumen sensus harian
b. Kelengkapan Inform Consent

Judul Indikator Kelengkapan Inform Consent
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan informasi kepada pasien / keluarga
pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan yang
diberikan pasien atau keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medic
yang disurvey yang mendapat informasi
lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medic dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis
dalam bulan tersebut
Sumber Data Sensus PMKP rawat inap
Target ≥1%
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap
Metode Pengumpulan Data Sensus data
Area Monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Cara Pengumpulan Data dan Data dari PIC IRNA disampaikan ke KMKP
2. Website RS
8. Radiologi
Judul Indikator Pemeriksaan Ulang Radiologi
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Meningkatkan kualitas pelayanan radiologi
terkait efektifitas dan efisiensi pelayanan
radiologi
Definisi Operasional Pemeriksaan ulang radiologi karena terjadinya
kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi
Numerator Jumlah kejadian pengulangan foto rontgen
Denumerator Jumlah pemeriksaan foto rontgen ( per proyeksi
foto AP/Lat/Obl )
Sumber Data Instalasi radiologi
Target ≤2%
Penanggung Jawab PIC Radiologi
Cara Pengumpulan Data dan Data dari Instalasi Radiologi disampaikan ke
2. Website RS
Nama Alat Audit Instrumen audit pengulangan fotothorak
9. Laboratorium
Judul Indikator Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium
Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah
waktu yang diperlukan untuk memberikan
jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
dokter atau analis laboratorium sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau
tulisan)
Standar : harus diterima oleh dokter yang
mengirim dalam waktu kurang dari 30 menit
baik secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud kritis adalah hasil pemeriksaan
yang termasuk dalam kategori kritis yang
ditetapkan dengan kebijakan RS.
Red Category Condition adalah keadaan yang
masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang
memerlukan penatalaksanaan segera waktu
yang memanjang dapat berakibat: menurunkan
kepercayaan terhadap layanan laboratorium
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
dilaporkan <30 menit
Denumerator Jumlah seluruh hasil kritis laboratorium
Sumber Data Instalasi laboratorium
Target 100 %
Penanggung Jawab Kepala instalasi laboratorium
Area Monitoring Instalasi laboratorium
Cara Pengumpulan Data dan Data dari Laboratorium disampaikan ke KMKP
2. Website RS
10. Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu tunggu rawat jalan <60 menit
Dimensi Mutu Efisiensi aksesibilitas, keselamatan,
kesinambungan
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter atau dokter
spesialis dan rawat jalan yang mudah dan cepat
di akses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan
oleh pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai dilayani oleh dokter atau dokter
spesialis.
Catatan:
1. Yang dimaksud kontak petugas pendaftaran
adalah waktu petugas mencatat identitas
pasien
2. Yang dimaksud dilayani oleh dokter atau
dokter spesialis adalah waktu pasien kontak
awal dengan dokter atau dokter spesialis.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu rawat jalan
yang disurvei
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
Sumber Data Instalasi rawat jalan
Target ≥ 80 %
Penanggung Jawab PIC rawat jalan
Cara Pengumpulan Data dan Data dari rawat jalan disampaikan ke KMKP
2. Website RS
Nama Alat Audit Instrumen formulir pengumpulan data sensus
11. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan

a. Infeksi Aliran Darah Perifer / Phlebitis
Judul Indikator Infeksi Aliran Darah Perifer / Phlebitis
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran
darah
Definisi Operasional Phlebitis merupakan inflamasi pada
vena, yang ditandai dengan adanya
daerah yang merah, nyeri dan
pembengkakan di daerah penusukan
atau sepanjang vena
Frek. Pengumpulan Data 1bulan
Numerator Jumlah kasus phlebitis
Denumerator Seluruh pasien yang terpasang kateter
intavena
Sumber Data Instalasi Rawat Inap
Standar ≤ 5 mil
Penanggung Jawab IPCLN, IPCN
Pengumpul Data
Alasan Pemilihan Standart akreditasi SNARS 1, SPM
Indikator
Tipe Indikator Output
Metode Pengumpulan Surveilans
Data
Area Monitoring Instalasi Rawat Inap
Cara Pengumpulan Data Data dari komite PPI disampaikan ke
dan Analisisnya KMKP maksimal tanggal 10 tiap
bulannya,kemudian divalidasi data
(jika merupakan data baru/instrument
baru) kemudian dibuat laporan ke
Direktur tiap bulan, dianalisa tiap 3
bulan dan indikator mutu yang belum
mencapai target dilakukan PDSA,
kemudian dibuat laporan untuk
disampaikan kepada Direktur.
Direktur melaporkan ke Dewan
pengawas untuk dimintakan feedback
tiap 3 bulan
Cara Data di 1. SPO penyampaian informasi ke Publik
Desiminasikan kan Ke tentang PMKP
Staf 2. Website RS
3. Laporan tiap triwulan ke unit
Nama Alat Audit Surveilans
b. IDO (Infeksi Daerah Operasi)

Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan Pasien.
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan pada
pasien pasca operasi
Definisi Operasional Adanya infeksi rumah sakit (HAIs)
pada semua kategori luka sayatan
yang dilaksanakan di rumah sakit
yang ditandai dengan adanya tanda-
tanda infeksi yang muncul dalam
waktu lebih dari 3x24 jam sampai
dengan 30 hari pasca operasi atau
sampai dengan 1 tahun jika terdapat
implant
Frek. Pengumpulan Data 1 bulan
Numerator Jumlah kasus IDO
Denumerator Jumlah pasien operasi
Sumber Data Rekam medis, lembar surveilans
Standar <2%
Pengumpul Data
Indikator
Data
bulannya, kemudian divalidasi data
tiap 3 bulan
Staf 2. Website RS
c. ISK (Infeksi Saluran Kemih)

Judul Indikator Infeksi Saluran kemih (ISK)
Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan pada
pasien yang terpasang Folley Catheter
Definisi Operasional Infeksi yang terjadi pada pasien
pemasangan selang catheter dan
timbul setelah 3x24 jam dilakukan
pemasangan catheter di rumah sakit
Frek. Pengumpulan Data 1bulan
PeriodeAnalisis 3 bulan
Numerator Jumlah kasus ISK
Denumerator Jumlah pasien yang terpasang folley
catheter
Sumber Data Rekam medis, lembar surveilans
Standar ≤ 4,7 mil
Pengumpul Data
Indikator
TipeIndikator Output
Data
bulannya, kemudian divalidasi data
tiap 3 bulan
Staf 2. Website RS
12. IBS (Instalasi Bedah Sentral)

a. Penundaan Operasi Elektif
Judul Indikator Penundaan operasi elektif
Dimensi Mutu Keselamatan, fokus kepada pasien,
kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan
ketepatan penjadwalan operasi
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan
jadwal operasi yang direncanakan. Operasi
elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan/terencana. Tindakan operasi elektif
termasuk mata dan paru
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya
ditunda
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif
Sumber Data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data
pelaksanaan operasi
Target < 5%
Penanggung Jawab PIC Instalasi Bedah/Bedah Sentral
Area Monitoring Area instalasi kamar bedah
Cara Pengumpulan Data dan Data dari unit IBS disampaikan ke KMKP
kepada Direktur. Direktur melaporkan ke Dewan
2. Website RS
Nama Alat Audit Instrumen formulir pengumpulan data sensus
b. Kesalahan Diagnosa Pre Dan Post Operasi

Judul Indikator Kesalahan diagnosa pre dan post operasi
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Menggambarkan tingkat kesalahan diagnosa pre
Tujuan
dan post operasi
Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada
pasien praoperasi dan baru di ketahui oleh
Definisi Operasional
operator pasca saat operasi (diagnosa pra dan
post operasi berbeda)
Jumlah pasien operasi dengan kesalahan
Numerator
diagnosa pre dan post operasi
Denumerator Jumlah pasien operasi
Sumber Data Data rekam medis
Standar <10%
Penanggung Jawab Pengumpulan Kepala Instalasi Rawat Inap
Data
Alasan Pemilihan Indikator Standart akreditasi SNARS
TipeIndikator Proses
Metode Pengumpulan Data Sensus Harian
Cara Pengumpulan Data dan Data dari unit disampaikan ke KMKP maksimal
Analisisnya tanggal 10 tiap bulannya, kemudian divalidasi
data (jika merupakan data baru/instrument baru)
dianalisa tiap 3 bulan dan indikator mutu yang
belum mencapai target dilakukan PDSA,
Dewan pengawas (MPKU) untuk dimintakan
feedback tiap 6 bulan
Data Di Deseminasi Ke Staf 1. SPO penyampaian informasi ke Publik
tentang PMKP
2. Website RS
c. Kepatuhan Pelaksanaan Time Out

Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan time out
Dimensi Mutu Safety
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam
Tujuan melakukan time out pada pasien sebelum
tindakan operasi elektif
Pelaksanaan timeout adalah langkah-langkah
yang dilakukan oleh tim pembedahan untuk
menyamakan persepsi tentang tindakan yang
akan dilakukan dengan memberlakukan metode
verifikasi sebelum pasien dilakukan tindakan
Definisi Operasional operasi. Metode verifikasi yaitu dokter anastesi
sudah melakukan verifikasi:
 Mengisi semua ceklist
 Perawat bedah
 Dokter operator
 Ttd dan nama terang terisi
Jumlah pasien yang dilakukan timeout sebelum
Numerator
tindakan operasi
Jumlah total pasien yang dilakukan tindakan
Denumerator
operasi di rumah sakit
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung Jawab Pengumpulan Ka. Instalasi bedah sentral
Data
Alasan Pemilihan Indikator SNARS 1
Area Monitoring IBS
Cara Pengumpulan Data dan Data dari unit di sampaikan ke KMKP maksimal
di analisa tiap 3 bulan dan indikator mutu yang
kemudian dibuat laporan untuk di sampaikan
pengawas (MPKU) untuk dimintakan feedback
tiap 6 bulan
tentang PMKP
2. Website RS
d. Konversi Tindakan Dari Lokal Atau Regional Anestesi Ke General

Anastesi
Konversi tindakan dari lokal atau regional
Judul Indikator
anestesi ke general anestesi
Dimensi Mutu Safety
Untuk mengetahui angka kegagalan tindakan
Tujuan
regional anestesi
Perubahan atau peralihan tindakan regional ke
Definisi Operasional general anestesi dikarenakan kegagalan atau
ketidakefektifan fungsi regional anestesi
Jumlah pasien konversi tindakan dari
Numerator
lokal/regional ke general anestesi
Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi
Sumber Data Rekam medis
Standar 0%
Penanggung Jawab Pengumpulan Ka. Instalasi bedah sentral
Data
Alasan Pemilihan Indikator SNARS 1
Area Monitoring IBS
tiap 6 bulan
tentang PMKP
2. Website RS
13. Rekam Medik

Judul Indikator Kelengkapan RM 24 jam setelah pasien pulang
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional Rekam medik yang diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu ≤ 24 jam setelah pelayanan rawat
jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesa,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan tindak lanjut
dan resum
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
Denumerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data Instalasi rekam medik
Target 60 %
Penanggung Jawab PIC Instalasi rekam medik
Cara Pengumpulan Data dan Data dari Instalasi Rekam medik disampaikan ke
baru/instrument baru) kemudian dibuat laporan ke
Direktur tiap bulan, dianalisa tiap 3 bulan dengan
PDSA bila target tidak tercapai, kemudian dibuat
laporan untuk disampaikan kepada Direktur.
Direktur melaporkan ke Dewan pengawas untuk
dimintakan feedback.
2. Website RS
14. Pemulasaraan Jenazah

Judul Indikator Waktu tanggap pemulasaraan jenazah
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kebutuhan pasien akan pemulasaran jenazah
Definisi Operasional Waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan
meninggal sampai dengan jenazah mulai
ditangani oleh petugas
Numerator Jumlah total keseluruhan waktu pelayanan
pemulasaran jenazah <2 jam
Denumerator Jumah total pasien yang meninggal di kamar
jenazah
Sumber Data PJ khusnul khotimah
Target < 2 jam
Penanggung Jawab PIC pemulasaran jenazah
Cara Pengumpulan Data dan Data dari PJ pemulasaran jenazah disampaikan ke
2. Website RS
Nama Alat Audit Instrumen audit pemulasaran jenazah
15. CSSD
Judul Indikator Kepatuhan pemakaian internal indikator pada
proses sterilisasi
Dimensi Mutu Kelayakan, manfaat, keselamatan
Tujuan Keselamatan pasien
Definisi Operasional Internal indikator adalah kontrol mutu hasil
sterilisasi yang digunakan khusus set alat dan
linen kemasan besar
Numerator Semua set alat besar, duk linen besar, set ortho,
set sc yang disterilkan
Denumerator Semua set alat besar, duk linen besar, set ortho,
set sc yang terpasang internal indikator
Sumber Data 1. Kamar steril
2. Observasi
Target 100%
Penanggung Jawab PIC CSSD
Alasan Pemilihan Indikator Standart akreditasi SNARS 1
Cara Pengumpulan Data dan Data dari unit CSSD disampaikan ke KMKP
dimintakan feedback
2. Website RS
16. Humas
Judul Indikator Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap
mutu pelayanan rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas
oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denumerator Jumlah total pasien yang disurvei
Sumber Data Survei
Target ≥ 76,67 %
Penanggung Jawab Humas dan Pemasaran
Alasan Pemilihan Indikator Standart akreditasi SNARS 1 dan SPM
Cara Pengumpulan Data dan Unit rawat inap menyebarkan kuesioner
Analisisnya kepuasan kepada pasien yang dirawat minimal
2x24 jam setelah terkumpul disetorkan kebagian
Humas Pemasaran dan dilakukan pengolahan
data, setelah keluar hasil dilaporakan ke komite
PMKP maksimal tanggal 10 tiap bulannya
Indikator mutu yang belum mencapai target
dilakukan PDSA,kemudian dibuat laporan untuk
dimintakan feedback tiap 3 bulan

2. Website RS
Nama Alat Audit Survei kepuasan pelanggan
17. Admin dan Keuangan

Judul Indikator Ketidak lengkapan dokumen pendukung
penagihan BPJS
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas, fokus pelanggan
Tujuan Monitoring penundaan penagihan dan
pengevaluasian kinerja dan kepatuhan kerja sama
Definisi Operasional Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen
yang harus disertakan di dalam proses penagihan
pada pihak asuransi / perusahaan sesuai dengan
permintaan yang tercantum di dalam surat
perjanjian kerja sama
Numerator Jumlah ketidaklengkapan dokumen pendukung
penagihan BPJS perbulan
Denumerator Jumlah seluruh tagihan atas pelayanan rumah
sakit yang terkirim dalam bulan tersebut
Sumber Data Dokumen tagihan
Target 0%
Penanggung Jawab PIC admin dan keuangan
Cara Pengumpulan Data dan Data dari PJ administrasi dan keuangan
Analisisnya disampaikan ke KMKP maksimal tanggal 10 tiap
bulannya kemudian divalidasi data (jika
merupakan data baru/instrument baru) kemudian
dibuat laporan ke Direktur tiap bulan, dianalisa
tiap 3 bulan dengan PDSA bila target tidak
2. Website RS
18. IPSRS
a. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Judul Indikator Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Definisi Operasional Waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk
tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu
30 menit harus sudah ditanggapi
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi
>30 menit
Denumerator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
Sumber Data Instalasi IPSRS
Target ≤20 %
Penanggung Jawab PIC IPSRS
Cara Pengumpulan Data dan Data dari IPSRS disampaikan ke KMKP
2. Website RS
Nama Alat Audit Instrumen audit keterlambatan waktu menangani
kerusakan alat
b. Keterlambatan respon time genset

Judul Indikator Keterlambatan respon time genset
Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya respon time terhadap
masalah yang terjadi pada genset
Definisi Operasional Genset tidak menyala secara otomatis
dalam waktu kurang dari 10 detik pada
saat listrik padam
Frek. Pengumpulan Data 1 bulan
PeriodeAnalisis 3 bulan
Numerator Lamanya waktu genset hidup kembali
>10 detik setelah listrik padam
Denumerator Total kejadian listrik padam
Sumber Data Sub Bagian IPSRS
Standar <20 %
Penanggung Jawab Kepala Bagian IPSRS
Pengumpul Data
Indikator
Metode Pengumpulan Sensus kejadian harian
Data
Area Monitoring Bagian IPSRS
Cara Pengumpulan Data Data dari unit disampaikan ke KMKP
dan Analisisnya maksimal tanggal 10 tiap bulannya,
kemudian divalidasi data (jika
merupakan data baru/instrument baru)
kemudian dibuat laporan ke Direktur
tiap bulan, dianalisa tiap 3 bulan dan
indikator mutu yang belum mencapai
target dilakukan PDSA, kemudian
dibuat laporan untuk disampaikan
kepada Direktur. Direktur melaporkan
ke Dewan pengawas untuk dimintakan
feedback tiap 3 bulan
Staf 2. Website RS
c. Ketepatan waktu kalibrasi alat

Judul Indikator Ketepatan waktu kalibrasi alat
Dimensi Mutu Patient safety dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan
untuk pelayanan medis maupun pelayanan
penunjang medis
Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap
kelayakan peralatan oleh lembaga kalibrasi yang
sah
Frekuensi Pengumpulan Data 1 tahun
Periode Analisis 1 tahun
Numerator Waktu pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai
rencana dalam 1 tahun
Denumerator Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat
Sumber Data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Target 100%
Penanggung Jawab Ka. Unit IPSRS
Alasan Pemilihan Indikator SNARS 1 dan SPM
kemudian dibuat laporan ke Direktur tiap bulan, di
analisa tiap 3 bulan dan indikator mutu yang
tiap 6 bulan
Cara Data di Desiminasikan kan 1. SPO penyampaian informasi ke Publik tentang
Ke Staf PMKP
2. Website RS
Nama Alat Audit Lembar kerja kalibrasi
19. Satpam
Judul Indikator Kejadian kehilangan barang di RS
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Terciptanya rasa aman dan rasa nyaman bagi
pasien, pengunjung, dan karyawan rumah sakit
Definisi Operasional Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung,
dan karyawan rumah sakit yang hilang. Semua
barang milik pasien, pengunjung dan karyawan
rumah sakit tetap terjaga dan tidak hilang
Sumber Data Bagian Keamanan
Numerator Jumlah laporan kehilangan barang milik
pasien/pengunjung/karyawan >24 jam yang tidak
ketemu
Target 0
Penanggung Jawab PIC satpam
Alasan Pemilihan Indikator Standart akreditasi SNARS 1
Cara Pengumpulan Data dan Data dari unit satpam di sampaikan ke KMKP
Analisisnya maksimal tanggal 10 tiap bulannya, kemudian
Direktur tiap bulan, di analisa tiap 3 bulan dan
indikator mutu yang belum mencapai target
dilakukan PDSA, kemudian dibuat laporan untuk
di sampaikan kepada Direktur. Direktur
melaporkan ke Dewan pengawas (MPKU) untuk
dimintakan feedback tiap 6 bulan
2. Website RS
20. Ambulans
Judul Indikator Ketepatan pelayanan ambulans di RS
Dimensi Mutu Kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans
Definisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulans yang
dibutuhkan mulai permintaan ambulans oleh
pasien / keluarga pasien di RS sampai tersedianya
ambulans, maksimal 30 menit
Numerator Jumlah pelayanan ambulans yang tepat waktu
Denumerator Jumlah seluruh permintaan ambulans
Sumber Data Buku register ambulans
Target 100%
Penanggung Jawab Ka. Instalasi ambulans
Alasan Pemilihan Indikator SNARS 1 dan SPM
data (jika merupakan data baru / instrument baru)
tiap 6 bulan
2. Website RS
21. Haemodialisa
a. Insiden Terjadinya Infeksi Pada Pasien Dialisis Yang Menggunakan CDL
Judul Indikator Insiden terjadinya infeksi pada pasien dialisis
yang menggunakan CDL
Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan pasien Dialisis
yang menggunakan CDL
Tujuan Tergambarnya terjadinya infeksi pada pasien
Dialisis yang menggunakan CDL
Definisi Operasional Infeksi adalah suatu keadaan saat tubuh
kemasukan bibit penyakit (kuman) sehingga
menimbulkan gejala demam atau panas tubuh
sebagai suatu reaksi tubuh menolak antigen
(kuman) agar dapat melumpuhkan atau
mematikan kuman tersebut.
CDL / cateter 2 lumen adalah suatu alat yang
terbuat dari bahan plastik PVC dan mempunyai 2
cabang, yaitu:
 Selang merah ( arteri ) untuk keluarnya darah dari
tubuh ke mesin hemodialisa.
Selang biru ( vena ) untuk masuknya darah dari
mesin dialisa ke tubuh
Numerator Jumlah kejadian infeksi
Denumerator Jumlah pasien yang menggunakan CDL
Sumber Data Buku register unit hemodialisis
Target 0%
Penanggung Jawab PIC / Kepala Unit
Alasan Pemilihan Indikator Tergambarnya terjadinya infeksi pada pasien
dialysis yang menggunakan CDL
Area Monitoring Unit hemodialisa
kemudian dibuat laporanke Direktur tiap bulan,
dianalisa tiap 3 bulan dan indicator mutu yang
tiap 3 bulan
2.Website RS
3.Laporan tiap bulan ke unit
Nama Alat Audit Instrumen alat audit
b. Angka Kejadian Hematoma Pada Pasien HD Yang Menggunakan Femoral
Judul Indikator Angka kejadian hematoma pada pasien HD yang

menggunakan femoral
Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan kejadian hematoma
pada pasien HD yang menggunakan Femoral
Tujuan Tergambarnya terjadinya kejadian hematoma
pada pasien HD yang menggunakan Femoral
Definisi Operasional Hematoma adalah kumpulan darah tidak normal
di luar pembuluh darah. Kumpulan darah ini bisa
berukuran setitik kecil tapi bisa juga berukuran
besar dan menyebabkan pembengkakan.
Akses Femoral adalah suatu tindakan yang
dilakukan pada setiap pasien yang akan
dilakukan hemodialisa dengan menggunakan
akses femoral digunakan sebagai inlet yang
menghubungkan masukknya darah ke mesin
hemodialisa
Numerator Jumlah kejadian pasien HD yang hematoma
Denumerator Jumlah pasien HD yang menggunakan femoral
tetapi tidak hematoma
Sumber Data Buku register unit Hemodialisis
Target 0%
Penanggung Jawab PIC / Kepala unit Hemodialisa
Alasan Pemilihan Indikator Tergambarnya jumlah pasien HD yang
menggunakan Femoral tetapi tidak hematoma
Area Monitoring Unit Hemodialisa
kemudian dibuat laporanke Direktur tiap bulan,
dianalisa tiap 3 bulan dan indicator mutu yang
tiap 3 bulan
2.Website RS
3.Laporan tiap bulan ke unit
Nama Alat Audit Instrument pengukuran sensus harian
f. INDIKATOR MUTU KONTRAK KLINIS

1. Ketepatan Jadwal Pengambilan Limbah Medis di TPS
Judul Indikator Ketepatan Jadwal Pengambilan limbah Medis di
TPS
Dasar pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
pelayanan kontrak klinis untuk pemantauan dari
pihak kedua yang akan diperbaiki mutu nya
Dimensi Waktu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan.
Tujuan Tergambarnya Jadwal pengumpulan limbah medis
di TPS RS PKU Muhammadiyah Mayong Jepara.
Definisi Operasional Ketepatan jadwal pengambilan limbah medis adalah
keteraturan pihak ke 3 dalam pengambilan limbah
medis di tempat penampungan sementara di RS
Jenis Indikator Outcame
Status Pengukuran Indeks
Numerator Jumlah pengambilan limbah medis yang tepat
waktu
Denumerator Jumlah seluruh hari dalam satu bulan
Target 100 %
Kriteria Kriteria Inklusi
Seluruh pengambilan limbah medis
Sumber data Input
Instrument pengambilan Survey harian (sensus harianb)
data
Periode pengumpuloan data 1 bulan pengumpulan, 3 bulan analisa
Cara Pengumpulan Data Data dari unit disampaikan ke KMKP maksimal
dan Analisa tanggal 10 tiap bulannya, kemudian divalidasi data
dianalisa 3 bulan dan indicator mutu yang belum
mencapai target dilakukan PDSA , kemudian dibuat
laporan untuk disampaikan kepada Direktu.
Direktur menyampaikan ke MPKU untuk
dimintakan Feedback tiap 6 bulan sekali
Penyajian data Table dan line chart
Penanggung Jawab PIC Sanitasi
Data di Deseminasi ke Staf 1. SPO penyampaian Informasi ke Publik tentang
KMKP
2. Wabsite RS
3. Laporan tiap triwulan ke Unit
MONITORING KONTRAK KLINIS
KETEPATAN JADWAL PENGAMBILAN LIMBAH MEDIS DI TPS
Ruangan :
Bulan :
Tahun :
Judul Indikator Ketepatan Jadwal Pengambilan limbah Medis di TPS
Definisi Operasional Ketepatan jadwal pengambilan limbah medis adalah keteraturan pihak ke 3 dalam pengambilan limbah medis di tempat
penampungan sementara di RS
Numerator (N) Jumlah pengambilan limbah medis yang tepat waktu dalam satu bulan
Denumerator (D) Jumlah seluruh hari dalam satu bulan
Target 100 %
PEMANTAUN HARIAN
JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TTD
Mengetahui,
(…………………………………..) (…………………………………..)
2. Waktu Hasil Jadi Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi 72 Jam
Judul Indikator Waktu hasil jadi pemeriksaan laboratorium Patologi

Anatomi 72 jam
Dasar pemikiran Tercapainanya waktu hasil jadi pemeriksaan
laboratorium Patologi Anatomi 72 jam
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu hasil jadi
pemeriksaan laboratorium Patologi Anatomi 72 jam
di TPS RS PKU Muhammadiyah Mayong Jepara.
Definisi Operasional Tercapaianya waktu hasil jadi pemeriksaan
laboratorium Patologi Anatomi 72 jam adalah
keteraturan pihak ke 3 dalam pemeriksaan hasil jadi
pemeriksaan laboratorium Patologi Anatomi 72 jam
Numerator Jumlah komulatif hasil jadi pemeriksaan
laboratorium PA 72 dalam satu hari
Denumerator Jumlah hasil jadi pemeriksaan laboratorium PA
yang disurvei dalam hari tersebut
Target 72 jam
-
Sumber data Input
data
Penanggung Jawab PIC Laboratorium
KMKP
2. Wabsite RS
WAKTU HASIL JADI PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI 72 JAM
Ruangan :
Bulan :
Tahun :
Judul Indikator Waktu hasil jadi pemeriksaan laboratorium Patologi Anatomi 72 jam
Definisi Operasional Tercapaianya waktu hasil jadi pemeriksaan laboratorium Patologi Anatomi 72 jam adalah keteraturan pihak ke 3 dalam
pemeriksaan hasil jadi pemeriksaan laboratorium Patologi Anatomi 72 jam
Numerator (N) Jumlah Komulatif hasil jadi pemeriksaan laboratorium PA 72 dalam satu hari
Denumerator (D) Jumlah hasil jadi pemeriksaan laboratorium PA yang disurvei dalam hari tersebut
Target 72 jam
PEMANTAUN HARIAN
JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TTD
Mengetahui,
(…………………………………..) (…………………………………..)
3. Waktu Hasil Jadi Pemeriksaan TCM 24 Jam
Judul Indikator Waktu hasil jadi pemeriksaan TCM 24 jam

Dasar pemikiran Tercapainanya waktu hasil jadi TCM 24 jam
Tujuan Tergambarnya waktu hasil jadi pemeriksaan TCM
24 jam di TPS RS PKU Muhammadiyah Mayong
Jepara.
Definisi Operasional Tercapaianya waktu hasil jadi pemeriksaan
pemeriksaan TCM 24 jam adalah keteraturan pihak
ke 3 dalam pemeriksaan TCM 24 jam
Numerator Jumlah Komulatif hasil jadi pemeriksaan TCM 24
jam dalam satu hari
Denumerator Jumlah hasil jadi pemeriksaan TCM 24 jam yang
disurvei dalam hari tersebut
Target 24 jam
-
Sumber data Input
data
Penanggung Jawab PIC Laboratorium
KMKP
2. Wabsite RS
WAKTU HASIL JADI PEMERIKSAAN TCM 24 JAM
Ruangan :
Bulan :
Tahun :
Judul Indikator Waktu hasil jadi pemeriksaan TCM 24 jam
Definisi Operasional Tercapaianya waktu hasil jadi pemeriksaan pemeriksaan TCM 24 jam adalah keteraturan pihak ke 3 dalam
pemeriksaan TCM 24 jam
Numerator (N) Jumlah Komulatif hasil jadi pemeriksaan TCM 24 jam dalam satu hari
Denumerator (D) Jumlah hasil jadi pemeriksaan TCM 24 jam yang disurvei dalam hari tersebut
Target 24 jam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TTD
Mengetahui,
(…………………………………..) (…………………………………..)
4. Indikator Kontrak Manajemen
a. Ketepatan Klaim Dokumen BPJS 15 Hari Setelah Pengiriman
Judul Indikator Ketepatan klaim dokumen BPJS 15 hari setelah
pengiriman
Dasar pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
pelayanan kontrak manajemen untuk
pemantauan dari pihak kedua yang akan
diperbaiki mutu nya
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan.
Tujuan Monitoring penundaan penagihan dan
pengevaluasian kinerja dan kepatuhan kerja sama
Definisi Operasional Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen
yang harus disertakan di dalam proses penagihan
pada pihak asuransi / perusahaan sesuai dengan
permintaan yang tercantum di dalam surat
perjanjian kerja sama
Status Pengukuran -
Numerator Ketepatan pencairan sesuai aturan 15 hari sejak
pengajuan
Denumerator Tidak ada
Target Pencapaian 100
-
Sumber data Input
Instrument pengambilan data Survey harian (sensus harianb)
Cara Pengumpulan Data dan Analisa Data dari unit disampaikan ke KMKP maksimal
tanggal 10 tiap bulannya, kemudian divalidasi data
Penanggung Jawab PIC Keuangan
KMKP
2. Wabsite RS
KETEPATAN KLAIM DOKUMEN BPJS 15 HARI SETELAH PENGIRIMAN
Ruangan :
Bulan : Tahun :
Judul Indikator Ketepatan klaim dokumen BPJS 15 hari setelah pengiriman
Definisi Operasional Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang harus disertakan di dalam proses penagihan pada pihak asuransi /
perusahaan sesuai dengan permintaan yang tercantum di dalam surat perjanjian kerja sama
Numerator (N) Jumlah berkas yang terklaim oleh BPJS setelah pengiriman 15 hari
Denumerator (D) Jumlah seluruh tagihan atas pelayanan rumah sakit yang terkirim dalam 15 hari
Target 0
PEMANTAUN HARIAN
JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TTD
Mengetahui,
(…………………………………..) (…………………………………..)
b. Ketepatan Jadwal Pemeliharaan Lift
Judul Indikator Ketepatan jadwal pemeliharaan lift

Dasar Pemikiran Tercapaianya ketepatan jadwal pemeliharaan lift
Tujuan Tergambarnya ketepatan jadwal pemeliharaan lift
RS PKU Muhammadiyah Mayong Jepara
Definisi Operasional Ketepatan jadwal pemeliharaan lift adalah
keteraturan pihak ke 3 dalam pemeliharaan lift
Numerator Ketepatan jadwal pemeliharan lift yang tepat waktu
(2 minggu)
Denumerator Jadwal ketepatan pemeliharaan lift yang tepat
waktu (2 minggu)
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Inklusi Jadwal pemeliharaan lift
Formula Ketepatan jadwal pemeliharan lift
yang tepat waktu (2 minggu)
X 100%
Jadwal ketepatan pemeliharaan lift
yang tepat waktu (2 minggu)
Sumber Data Laporan jadwal pemeliharaan lift
Instrument Pengambilan Data Formulir jadwal pemeliharaan lift
Besar Sampel Total sampel
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling
2. Run chart
Penanggung Jawab Kepala IPSRS
KETEPATAN JADWAL PEMELIHARAAN LIFT
Ruangan :
Bulan : Tahun :
Judul Indikator Ketepatan jadwal pemeliharaan lift
Definisi Operasional Ketepatan jadwal pemeliharaan lif adalah keteraturan pihak ke 3 dalam pemeliharaan lift
Numerator (N) Ketepatan jadwal pemeliharan lift yang tepat waktu (2 minggu)
Denumerator (D) Jadwal ketepatan pemeliharaan lift yang tepat waktu (2 minggu)
Target 100 %
PEMANTAUN HARIAN
JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TTD
Mengetahui,
(…………………………………..) (…………………………………..)
c. Respon Time Penanganan Trouble SIMRS ≤ 1 Jam
Judul Indikator Respon Time penanganan trouble SIMRS ≤ 1 jam
Dasar pemikiran Tercapainanya Respon Time penanganan trouble
SIMRS ≤ 1 jam
Tujuan Tergambarnya Respon Time penanganan trouble
SIMRS ≤ 1 jam di RS PKU Muhammadiyah
Mayong Jepara.
Definisi Operasional Tercapaianya Respon Time penanganan trouble
SIMRS ≤ 1 jam adalah keteraturan pihak ke 3
dalam penanganan trouble SIMRS ≤ 1 jam
Numerator Jumlah Komulatif Respon Time penanganan
trouble SIMRS ≥ 1 jam dalam satu hari
Denumerator Jumlah Respon Time penanganan trouble SIMRS ≥
1 jam yang disurvei dalam hari tersebut
Target ≤ 1 jam
Kriteria Inklusi Seluruh trouble SIMRS
Formula Jumlah Komulatif Respon Time penanganan
trouble SIMRS ≥ 1 jam dalam satu hari
Jumlah Respon Time penanganan trouble SIMRS ≥

1 jam yang disurvei dalam hari tersebut
Sumber Data Laporan trouble SIMRS
Instrument Pengambilan Data Formulir trouble SIMRS
Besar Sampel 1. Total Sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Run chart
Penanggung Jawab Kepala unit SIMRS
RESPON TIME PENANGANAN TROUBLE SIMRS ≤ 1 JAM
Ruangan :
Bulan : Tahun :
Judul Indikator Respon Time penanganan trouble SIMRS ≤ 1 jam
Definisi Operasional Tercapaianya Respon Time penanganan trouble SIMRS ≤ 1 jam adalah keteraturan pihak ke 3 dalam penanganan trouble SIMRS
≤ 1 jam
Numerator (N) Jumlah Komulatif Respon Time penanganan trouble SIMRS ≤ 1 jam dalam satu hari
Denumerator (D) Jumlah Respon Time penanganan trouble SIMRS ≤ 1 jam yang disurvei dalam hari tersebut
Target ≤ 1 jam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
TTD
Mengetahui,
(…………………………………..) (…………………………………..)

Profil Indikator Mutu Rs Pku (Nasional, Prioritas, Unit, Kontrak)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Mutu Rs Pku (Nasional, Prioritas, Unit, Kontrak)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL INDIKATOR MUTU

RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

Jepara, 31 Desember 2021

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

dr. Hj. Titik Sumarni, M.K.M

A. INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS (IMP-RS)

C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP- UNIT)

2. INDIKATOR KONTRAK MANAJEMEN

Kepala Ruang Mengetahui, PIC Ruangan

Kepala Ruang Mengetahui, PIC Ruangan

Kepala Ruang Mengetahui, PIC Ruangan

PEMANTAUN HARIAN JML

Kepala Ruang PIC Ruangan

Denominator Jumlah pasien yang diobservasi

Metode Pengumpulan Data Retrospektif

PEMANTAUN HARIAN JML

PEMANTAUN HARIAN JML

Judul Indikator Kepatuhan penggunaan formularium nasional

PEMANTAUN HARIAN JML

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

PEMANTAUN HARIAN JML

Kriteria Eksklusi 1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama

Kepala Ruang Mengetahui, PIC Ruangan

Judul Indikator Kepatuhan pemasangan gelang identitas

Kepala Ruang Mengetahui, PIC Ruangan

Judul Indikator Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode

Kepala Ruang Mengetahui, PIC Ruangan

PEMANTAUAN HARIAN JML

Kepala Ruang Mengetahui, PIC Ruangan

Formula Jumlah pasien operasi elektif

Kepala Ruang Mengetahui, PIC Ruangan

Kepala Ruang Mengetahui, PIC Ruangan

Judul Indikator Waktu penanganan SC cito (dari pasien

RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA

PENGUMPUL DATA (PIC) : ………………………………………………

Kepala Ruang Mengetahui, PIC Ruangan

Kepala Ruang Mengetahui, PIC Ruangan

Kepala Ruang Mengetahui, PIC Ruangan

Kepala Ruang Mengetahui, PIC Ruangan

b. Waktu Tunggu Obat Jadi Non Racik Kurang Dari 30 Menit

7. Ruang Rawat Inap

b. Kelengkapan Inform Consent

10. Rawat Jalan

11. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan

b. IDO (Infeksi Daerah Operasi)

c. ISK (Infeksi Saluran Kemih)

12. IBS (Instalasi Bedah Sentral)

b. Kesalahan Diagnosa Pre Dan Post Operasi

c. Kepatuhan Pelaksanaan Time Out

d. Konversi Tindakan Dari Lokal Atau Regional Anestesi Ke General

13. Rekam Medik

14. Pemulasaraan Jenazah

Cara Data di Desiminasikan kan 1. SPO penyampaian informasi ke Publik

17. Admin dan Keuangan

b. Keterlambatan respon time genset

c. Ketepatan waktu kalibrasi alat

b. Angka Kejadian Hematoma Pada Pasien HD Yang Menggunakan Femoral

Judul Indikator Angka kejadian hematoma pada pasien HD yang

f. INDIKATOR MUTU KONTRAK KLINIS

Judul Indikator Waktu hasil jadi pemeriksaan laboratorium Patologi

Judul Indikator Waktu hasil jadi pemeriksaan TCM 24 jam

PEMANTAUN HARIAN JML