Daftar Hadir Pokja MFK

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU

JL. Pemuda Kaffa No 09 telp 031-3091111 Fax :031-3094108
Wibsite : www.rsabangkalan.com / Email:eres_bangkalan@yahoo.co.id
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari : Senin
Tanggal : 30 Oktober 2017
Tempat : Ruang Education Center
Acara : Diskusi kasus /case discus
NO NAMA JABATAN NIP/NIK TANDA TANGAN
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- 2-
NO NAMA JABATAN NIP/NIK TANDA TANGAN
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NO NAMA JABATAN NIP/NIK PANGKAT TANDA

TANGAN
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DAFTAR HADIR RAPAT
Hari : Rabu
Tanggal : 31 Agustus 2016
Tempat : Ruang Kabid Penunjang Medik
Acara : Pembahasan Penyempurnaan Dokumen Program Kerja MFK
NO NAMA JABATAN NIP/NIK TANDA

TANGAN
1 NURSAKKA, SIP.MM Ketua Pokja ............................. 1..............
2 dr. SHANDY KURNIA PERMANA Wakil Ketua Pokja .................................. 2...............
3 dr. NATALIA MULJADI Anggota ............................. 3..............
4 DWI HANDAYANI,SH Anggota .................................. 4..............
5 RINA HANDAYANI,SH Anggota ............................. 5..............
6 ROEMYATI, Skep Ns Anggota .................................. 6...............
7 BULAN RAHAYU, AKL Anggota ............................. 7.............
8 EDWIN PERMADI, Atem Anggota .................................. 8...............
9 WIWIK SULISTYOWATI Anggota ............................. 9..............
10 S. BUDI PRAYITNO, AMG.MM Anggota .................................. 10...............
11 PIENTOKO, S.Farm. Apt Anggota ............................. 11..............

DAFTAR HADIR RAPAT
Hari : Senin
Acara : Pembahasan Program B3 dan Sistem Utiliti

TANGAN

DAFTAR HADIR RAPAT
Hari : Senin
Acara : Pembahasan Program Peralatan Medis

TANGAN

DAFTAR HADIR RAPAT
Hari : Selasa
Acara : Pembahasan Program Kewaspadaan Kebakaran

TANGAN

DAFTAR HADIR RAPAT
Hari : Sabtu
Tanggal : 30 Juli 2016
Acara : Pembahasan Program Kewaspadaan Kebakaran

TANGAN

NOTULEN
RAPAT : Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

HARI/TANGGAL : Sabtu, 30 Juli 2016
WAKTU : Pukul 10.00 - Selesai
ACARA : Pembahasan Program Kerja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
PEMBAHASAN :
1. Rumah Sakit dalam kegiatannya menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan supportif bagi
pasien, keluarga, staf dan pengunjung.
2. Untuk mencapai hal dimaksud semua fasilitas fisik, medis dan peralatan lainnya harus dikelola secara
efektif, dengan cara mengurangi dan mengendalikan bahaya dan resiko, mencegah kecelakaan dan
cidera serta memelihara kondisi yang aman
3. Didalam Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ini ada beberapa program yaitu :
 Keselamatan dan Keamanan
 Bahan Berbahaya
 Manajemen Emergency
 Pengamanan Kebakaran
 Peralatan Medis
 Sistem Utilitas
NOTULEN
RINA HANDAYANI, SE
NOTULEN

HARI/TANGGAL : Selasa 09 Agustus 2016
ACARA : Pembahasan Program Kerja Kewaspadaan Kebakaran
PEMBAHASAN :
1. Kebakaran adalah risiko yang selalu ada di Rumah Sakit, karenanya sertiap rumah sakit perlu
merencanakan bagaimana menjamin penghuni rumah sakit tetap aman sekalipun terjadi kebakaran atau
ada asap
2. Rumah sakit dapat memastikan bahwa seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau
kedaruratan lainnya dengan melakukan perencanaan mulai dari pencegahan, deteksi dini,
penghentian/pemadaman api, adanya jalur evakuasi dari fasilitas sebagai respon terhadap kedaruratan
akibat kebakaran atau bukan kebakaran
3. Pembuatan jalur evakuasi dan titik kumpul yang ada di rumah sakit
4. Dibentuk Kode Red ditian ruangan rawat inap yang terdiri dari Tim Biru, Kuning, Merah, Putih
NOTULEN
RINA HANDAYANI, SE
NOTULEN

HARI/TANGGAL : Senin, 15 Agustus 2016
ACARA : Pembahasan Program Kerja Peralatan Medis
PEMBAHASAN :
1. Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring terhadap program manajemen peralatan medis.
Data tersebut digunakan dalam menyusun rencana kebutuhan jangka panjang dalam meningkatkan
pelayanan
2. Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, harus dilakukan
inventarisasi peralatan medis, pemeriksaan peralatan medis secara teratur, dilakukan uji coba/uji fungsi
dan melaksanakan pemeliharaan yang prefentif
3. Pemeriksaan maupun pemeliharaan peralatan medis dilakukan oleh staf yang kompenten dibidangnya
4. Semua keguiatan harus di dokumentasikan
NOTULEN
RINA HANDAYANI, SE
DAFTAR HADIR RAPAT MFK
Hari : Selasa
Tanggal : 17 September 2013
Acara : Evaluasi dan Hasil Rekomendasi dari Tim Kars
No
Nama Jabatan Tanda tangan
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NOTULEN HASIL RAPAT
Hari : Selasa
Tempat : Ruang Pertemuan RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
Acara : Rapat Hasil Rekomendasi dari Tim Kars
Di Hadiri : 1. dr. H. Rona Ananto ( Ketua Pokja )
2. Dwi Handayani, SH
3. M. Saleh ( Ka. IPS )
4. Sukar Budi ( Ka. Inst Kesling )
5. Wiwik ( Ka. Inst Linen )
6. Roemyati, Amd Kep
7. Restina
8. Edwin Permadi
9. Ida Fajarina ( Ka. Inst Gizi )
10. Erna Wahyuningsih
11. Agus Yurianto
Membahas :- Mengevaluasi hasil rekomendasi simulasi oleh Tim Kars yaitu dengan penambahan anggota pokja
MFK dari Instalasi Pemeliharaan sarana (IPS),Kesehatan Lingkungan ( Kesling ) dan Linen
-. Membuat program – program kegiatan dan pedoman yang ada di Pokja Manajemen Fasilitas
Keamanan
NOTULEN
DWI HANDAYANI, SH
Hari : Sabtu
Acara : Rapat Pembahasan Standar MFK 1, 2 & 3 ( Kepemimpinan dan Perencanaan )
No
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NOTULEN HASIL RAPAT
Hari : Sabtu
Acara : Rapat Pembahasan Standar MFK 1,2 & 3 ( Kepemimpinan dan Perencanaan )
3. M. Saleh ( Ka. Inst IPS )
4. Sukar Budi P ( Ka. Kesling )
5. Wiwik Setyowati ( Ka.Inst Inst Linen )
7. Restina
8. Edwin Permadi
10. Erna W
Membahas : - Program perencanaan fasilitas fisik / master plan RSUD Syamrabu dengan melengkapi surat
keputusan dari Direktur Rumah Sakit dan copy gambar master plan
- Pedoman perencanaan fasilitas fisik / master plan RSUD Syamrabu untuk melengkapi dengan
surat keputusan Direktur Rumah Sakit
- Penambahan laporan pemeriksaan fasilitas fisik
NOTULEN
DWI HANDAYANI, SH
Hari : Selasa
Acara : Rapat Pembahasan Standar MFK 4 ( Keselamatan dan Keamanan )
No
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NOTULEN HASIL RAPAT
Hari : Selasa
Acara : Rapat Kepemimpinan dan Perencanaan ( MFK 3 )
4. Sukar Budi P ( Ka. Inst Kesling )
5. Wiwik Setyowati ( Ka. Inst Linen )
7. Restina
8. Edwin Permadi
10. Erna W
Membahas : - Penyempurnaan program monitoring manajemen resiko RSUD Syamrabu dengan melengkapi Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit
- Penunjukan Tim Monitoring Manajemen Resiko RSUD Syamrabu dengan Surat Keputusan Direktur
- SK Program Identifikasi dan monitoring keamanan fasilitas fisik dengan melengkapi format laporan
monitoring manajemen resiko
NOTULEN
DWI HANDAYANI, SH
Hari : Selasa
Tanggal : 05 Pebruari 2013
Acara : Rapat Standar MFK 4 (Keamanan dan Keselamatan)
No
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NOTULEN HASIL RAPAT
Hari : Selasa
Tanggal : 05 Pebruari 2013
Acara : Rapat Keamanan dan Keselamatan ( MFK 4.1 dan 4.2 )
4. M. Mochtar ( Ka. Kesling )
5. Wiwik ( Ka. Linen )
7. Restina
8. Edwin
9. Aulia Indrawati
10. Rahayu
Membahas : - Penyempurnaan tentang program identifikasi dan monitoring keamanan fasilitas fisik RSUD
Syamrabu dengan Surat Keputusan Direktur
- Pembuatan SOP tentang identifikasi staff, pengunjung, pedagang dan semua area berisiko
- Pembuatan SOP pemeriksaan fasilitas fisik
- Monitoring, pelaporan dan pencatatan
NOTULEN
DWI HANDAYANI, SH
Hari : Selasa
Acara : Rapat Pembahasan Standar MFK 7 (Pengamanan Kebakaran )
No Nama Jabatan Tanda tangan

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NOTULEN HASIL RAPAT
Hari : Selasa
Acara : Rapat Pembahasan Standar MFK 7 (Pengamanan Kebakaran )
4. Sukar Budi P ( Ka.Inst Kesling )
5. Wiwik Setyowati ( Ka. Inst Linen )
7. Restina
8. Edwin Permadi
10. Erna W
Membahas : - Hasil rekomendasi dan survey oleh Tim Kars yaitu pemasangan tanda titik kumpul bilamana terjadi
bahaya kebakaran
- Perbaikan ruang Instalasi Pemeliharaan Sarana
- Penambahan tanda bahaya d ruang paviliun khususnya tempat penyimpanan tabung gas
NOTULEN
DWI HANDAYANI, SH
Hari : Selasa
Acara : Rapat Pembahasan Standar MFK 8 ( Peralatan Medis )
No
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NOTULEN HASIL RAPAT
Hari : Selasa
Acara : Rapat Standar MFK 8 ( Peralatan Medis )
4. Sukar Budi P ( Ka. Kesling )
5. Wiwik ( Ka. Linen )
7. Restina
8. Edwin
9. Ida Fajarina
10. Erna Wahyuningsih
Membahas : - Penyempurnaan SK tentang program pengadaan dan pemeliharaan peralatan medis

- Pembuatan SOP Tata cara kalibrasi dan uji coba alat medis
- Pembuatan SOP pemeriksaan dan pemeliharaan alat medis
NOTULEN
DWI HANDAYANI, SH
DAFTAR YANG TIDAK HADIR

RAPAT KBK KELOMPOK IRNA
Hari/tanggal : Rabu, 23 Pebruari 2011
Jam : 10.00 wib – selesai
Tempat : Ruang Rapat Paviliun Kartini
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DAFTAR HADIR
Hari/tanggal : Rabu, 22 Juni 2011

Jam : 08.00 wib – selesai
Tempat : Ruang Rapat Dinas Kesehatan
Acara : Petemuan Supervisi Fasilitatif
No
Nama Instalasi Tanda tangan
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Daftar Hadir Pokja MFK

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Judul Asli

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PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU

DAFTAR HADIR RAPAT

NO NAMA JABATAN NIP/NIK TANDA TANGAN

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NO NAMA JABATAN NIP/NIK TANDA TANGAN

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45 ........................................... ................................ ................................ 45..............

46 ........................................... ................................ ............................... 46...............

47 ........................................... ................................ ................................ 47..............

48 ........................................... ................................ .................................... 48...............

49 ........................................... ................................ ............................... 49..............

50 ........................................... ................................ ................................ 50...............

NO NAMA JABATAN NIP/NIK PANGKAT TANDA

51 ............................................ ............................ ............................. .................. 51..............

52 ........................................... ............................ .................................. .................. 52...............

53 ........................................... ............................ ............................. .................. 53..............

54 ........................................... ............................ .................................. .................. 54..............

55 ........................................... ............................ ............................. .................. 55..............

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