SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR:449.1-445.9/ / / TU/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suharyo, Amd Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut ;

1.Dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

RITP,persalinan pelayanan bulan Juli peserta JKN dengan lengkap dan benar dan siap
di audit sewaktu waktu.

2.Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data dan berkas yang tidak benar dan
menimbulkan kerugian Negara maka saya bersedia bertanggung jawab dan
mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Samarinda, 2020

Yang bertanda tangan

SUHARYO, AMD KEP