PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

KECAMATAN BANGKALA
DESA BONTOMANAI

SURAT KETERANGAN IZIN PESTA

Nomor : /DS.BT/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : A. RAHMAN, S.Sos

Jabatan : KADES. BONTOMANAI

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Agama : ISLAM

Alamat :

Alamat mengadakan Pesta Perkawinan/Pengislaman pada :

Hari tanggal :

Jam : 10-00 S/D Selesai

Tempat :

Jenis Hiburan :

Dan apabila saudara mengadakan acara hiburan seperti Musik, ORKES, ELEKTON
dan lain-lain pada malam hari maka segera melapor ke KAPOLSEK Bangkala untuk
mengambil izin keramaian dan minta bantuan salah satu Anggota KAPOLSEK tersebut.

`Demikian surat keterangan ini dibuat dan di berikan sebagai mana mestinya.

Bontomanai,

Kepala Desa Bontomanai

A. RAHMAN, S.Sos