SURAT KETERANGAN

RATA-RATA PENGELUARAN BELANJA KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : Warso

Tempat / Tanggal Lahir : Tegal, 11 April
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kalimati Adiwerna Tegal
Nama Calon Mahasiswa : Devi Arrosyidayanti Rahayu

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pengeluaran belanja keluarga yang kami

keluarkan tiap bulan rata-rata sebesar Rp. 1.200.000 (Satu Juta Dua Ratus Ribu
Rupiah), dengan rincian sebagai berikut:

No Pengeluaran Nominal

1 Sembako Rp. 1.200.000

2 Biaya pendidikan anak Rp. 500.000

3 Transportasi Rp. 150.000

4 Pengeluaran tetap lainnya Rp. 300.000

Jumlah Rp. 2.150.000

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tegal, …………………. 2022

Kepala Keluarga,

_______________________
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KEPESERTAAN JKN-KIS
MAHASISWA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI WALISONGO
SEMARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Nomor Pendaftaran :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :
Nomor Telepon/HP :
Jalur Penerimaan :

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini belum memiliki kepesertaan JKN-KIS
dikarenakan: ………………………………………………………………………………
selanjutnya menyatakan bersedia untuk mengurus kepesertaan JKN-KIS yang
diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

(Kota asal), …………………. 2022

Yang menyatakan,

Nama dan tanda tangan calon mahasiswa

 SURAT PERNYATAAN
PENGELUARAN BIAYA LISTRIK BULANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : Warso

Tempat / Tanggal Lahir : Tegal, 11 April
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kalimati Adiwerna Tegal
Nama Calon Mahasiswa : Devi Arrosyidayanti Rahayu

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami menggunakan PLN prabayar (pulsa) dan
biaya listrik yang kami keluarkan tiap bulan rata-rata sebesar Rp. ………………..…
(tulis nominalnya).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

(Kota asal), …………………. 2022

Kepala Keluarga,

_______________________