DAFTAR ANAK YANG BERINDIKASI

MEMPUNYAI HAMBATAN DALAM BELAJAR

SDLB/SMPLB/SMALB : ..................................................
KELAS : ..................................................
NAMA GURU KELAS : ..................................................

No Nama L/P Uraian / Kasus Masalah Keterangan

1. Kesulitan Belajar Matematika
1 Amin L 2. Gangguan Penglihatan Standar Nilai yang dicapai = 4
3. Sering tidak masuk karena sakit
1. Kesulitan Hampir semua mata pelajaran
2. Keluarga Miskin, penghasilan rata-rata perbulan Rp.300.000,-
2 Roberta P Standar Nilai yang dicapai = 5
dengan jumlah tanggungan keluarga 8 orang
3. Sering tidak masuk karena sakit
1. Kesulitan Belajar Matematika
3 Dst 2. Gangguan Penglihatan Dst
3. Sering tidak masuk karena sakit

4 Dst

Dibuat tanggal : ......................

Guru Kelas,

..................................................
NIP.
IDENTIFIKASI BAGI PESERTA DIDIK YANG SUDAH BERSEKOLAH

1 INSTRUMEN IDENTIFIKASI PADA AREA BELAJAR

Penilaian
NO Gejala Yang Dapat Diamati
M MB TM
1 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
a. 1 0 0
b. 0 1 0
c. 1 0 0
d. 0 0 0
e. 0 0 0
f. 0 0 0
g. 0 0 0
h. 0 0 0
i. 0 0 0
j. 0 0 0
k. 0 0 0
l. 0 0 0
m. 0 0 0
n. 0 0 0
2 Bahasa Indonesia
a. 1 0 0
b. 0 1 0
c. 1 0 0
d. 0 0 0
e. 0 0 0
f. 0 0 0
g. 0 0 0
h. 0 0 0
i. 0 0 0
j. 0 0 0
k. 0 0 0
l. 0 0 0
m. 0 0 0
n. 0 0 0
3 Matematika
a. 1 0 0
b. 0 1 0
c. 1 0 0
d. 0 0 0
e. 0 0 0
f. 0 0 0
 g. 0 0 0
h. 0 0 0
i. 0 0 0
j. 0 0 0
k. 0 0 0
l. 0 0 0
m. 0 0 0
n. 0 0 0
4 Ilmu Pengetahuan Alam
a. 1 0 0
b. 0 1 0
c. 1 0 0
d. 0 0 0
e. 0 0 0
f. 0 0 0
g. 0 0 0
h. 0 0 0
i. 0 0 0
j. 0 0 0
k. 0 0 0
l. 0 0 0
m. 0 0 0
n. 0 0 0
5 Ilmu Pengetahuan Sosial
a. 1 0 0
b. 0 1 0
c. 1 0 0
d. 0 0 0
e. 0 0 0
f. 0 0 0
g. 0 0 0
h. 0 0 0
i. 0 0 0
j. 0 0 0
k. 0 0 0
l. 0 0 0
m. 0 0 0
n. 0 0 0
6
a. 1 0 0
b. 0 1 0
c. 1 0 0
d. 1 0 0
e. 11 0 0
f. 1 0 0
g. 1 0 0
h. 1 0 0
 i. 1 0 0
j. 1 0 0
k. 1 0 0
l. 1 0 0
m. 1 0 0
n. 1 0 0
Jumlah 33 6 0
PDBK diklasifikasikan Memiliki Hambatan 84.61538 Berat

Keterangan
M : Mampu
MB : Mampu dengan bimbingan
TM : Tidak Mampu

PDBK diklasifikasikan memiliki hambatan :

* * Ringan : Jika menunjukkan ketidak mampuan pada rentang 25 - 49%
* Sedang : Juka menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 50 - 74 %
* Berat : Juka menunjukkan ketidakmampuan ≥75%
Nb : yang warna hijau jangan diketik, isi dengan angka 1 kalau ya, dan 0 kalau tidak
2. Instrumen Identifikasi Pada Area Sosial Emosi

Penilaian
No Gejala yang diamati
Ya Tidak

1 Tidak mau mengikuti aturan yang ditetapkan 0 0

2 Terkesan berperilaku tidak sopan
0 0
3 Sering mengeluarkan kata-kata yang kasar/kotor
0 0
4 Sering marah tanpa sebab
0 0
5 Sering bertindak ceroboh
0 0
6 Sering menyalahkan orang lain dan tidak mengakui
kesalahannya 1 0
7 Sering berbohong
1 0
8 Sering berkelahi, memukul dan menyerang orang lain
tanpa sebab 0 0
9 Tidak dapat menjalin kerjasama dengan orang lain 1
0
10 Sering menyakiti diri sendiri
1 0
11 Sering menyendiri, melamun, dan mudah menangis
tanpa sebab 1 0
12 Tidak peka terhadap lingkungan 1
0
13 Egois dan ingin menang sendiri 1
0
Jumlah 7 0
PDBK diklasifikasikan memiliki hambatan : 53.8462 Sedang

Keterangan:
PDBK diklasifikasikan memiliki hambatan :
o   Ringan = jika memperoleh jawaban “Ya” pada rentang 25 – 49%
o   Sedang = jika memperoleh jawaban “Ya”pada rentang 50 – 74%
o   Berat = jika jika memperoleh jawaban “Ya” ≥75%
Nb : yang warna hijau jangan diketik, isi dengan angka 1 kalau ya, dan 0 kalau tidak
3.      Instrumen Identifikasi pada Area Komunikasi

Penilaian
No Gejala yang dapat diamati
M MB TM

Bahasa Reseptif 1 0 0

a.       Memahami pertanyaan sederhana seputar diri sendiri

1 0
dan keluarga yang disampaikan secara lisan

b.       Memahami pertanyaan sederhana seputar diri sendiri

dan keluarga yang disampaikan secara tertulis 0 1

c.       Memahami perintah sederhana seputar ekgiatan sehari-

1 0 1
hari yang disampaikan secara lisan

d.       Memahami perintah sederhana seputar ekgiatan sehari- 0 1

hari yang disampaikan secara tertulis

e.       Dapat memeragakan dengan gesti/isyarat kegiatan yang

tertulis dalam sebuah bacaan 0 1

f.        Dapatmembaca teks bacaan sederhana tanpa dieja 0 1

Bahasa Ekspresif 0 1

a.       Mengajukan pertanyaan sederhana seputar diri sendiri

dan keluarga secara lisan 0 1

b.       Mengajukan pertanyaan sederhana seputar diri sendiri

1
dan keluarga secara tertulis dengan struktur yang benar

c.       Meminta pertolongan/mengungkapkan perintah

1
sederhana secara lisan
2
d.       Meminta pertolongan/mengungkapkan perintah
1
sederhana secara tertulis

e.       Mendeskripsikan kegiatan yang diperlihatkan dalam

1
bentuk gambar

f.        Menceritakan kembali isi bacaan dengan kalimat sendiri 1

g.       Memberikan respon terhadap suatu kondisi, misalnya

mengucapkan terima kasih jika diberi sesuatu, meminta
1
maaf jika melakukan kesalahan atau mengomentari suatu
peristiwa

3 Produksi Bunyi Bahasa/Suara 0 1

a.       Memproduksi fonem dan kata dengan jelas 0 1

 b.       Memproduksi suara secara wajar 1

Jumlah
9 8 1
PDBK diklasifikasikan Memiliki Hambatan
50 Sedang

Keterangan:
M : Mampu
MB : Mampu dengan bimbingan
TM : Tidak mampu

PDBK diklasifikasikan memiliki hambatan :

o   Ringan = jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 25 – 49%
o   Sedang = jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 50 – 74%
o  Berat = jika menunjukkan ketidakmampuan ≧ 75%
Nb : yang
warna
hijau
jangan
diketik, isi
dengan
angka 1
kalau ya,
dan 0
kalau
tidak
4.      Instrumen Identifikasi pada Area Neuromotor

Penilaian
No Gejala yang diamati
Ya Tidak
1 Anggota-anggota gerak kaku/lemah/lumpuh.

2 Kesulitan dalam gerakan-gerakan: kaku/tidak

lentur/tidak terkendali
5 Jari-jari tangan kaku dan tidak dapat
menggenggam

6 Kesulitan waktu berdiri, berjalan ataududuk dan

menunjukan sikap tubuh yang tidak normal
(kurang keseimbangan)
7 Gerakan-gerakan hiperaktif/tidak dapat tenang 1

8 Kurang memiliki kemampuan untuk berpindah 1

tempat (locomosi)

Jumlah 1 1
PDBK diklasifikasikan Memiliki Hambatan 12.5 Ringan

Keterangan:
PDBK diklasifikasikan memiliki hambatan :
o   Ringan = jika memperoleh jawaban “Ya” pada rentang 25 – 49%
o   Sedang = jika memperoleh jawaban “Ya”pada rentang 50 – 74%
o   Berat = jika jika memperoleh jawaban “Ya” ≧ 75%
Berdasarkan hasil identifikasi dapat digambarkan kondisi (profil) ..................... pada tabel sebagai berikut.

Rekapitulasi Hambatan yang Dihadapi PDBK

Kondisi Hambatan Pada Fungsi Area

No Nama Belajar Komuni-kasi Sosial emosi
R S B R S B R

1 Andri Safari - a - - - a -

2 Burhanuddin

3 Candra Kirana

Berdasarkan tabel diatas, maka profil Andri dapat digambarkan sebagai berikut: Andri mengalami hambatan p
pada mata pelajaran yang terkait dengan kemampuan berbahasa. Hal ini ditunjukkan oleh nilai rapor yang ren
PPKn, Bahasa Indonesia, IPA, dan IPS. Sementara pada mata pelajaran Matematika justru menunjukkan kemam

Berdasarkan hasil identifikasi itu, diketahui bahwa Andri memiliki hambatan pada taraf berat dalam komunik
sedang dalam area belajarkhususnya pada mata pelajaran yang terkait dengan komunikasi dan bahasa, sepert
Bahasa Indonesia, IPA, dan IPS.
 tabel sebagai berikut.

n Pada Fungsi Area

Sosial emosi Neuro-motor
S B R S B

- - - - -

Andri mengalami hambatan pada area belajar khususnya

kan oleh nilai rapor yang rendah pada mata pelajaran
a justru menunjukkan kemampuan di atas rata-rata.

a taraf berat dalam komunikasi dan hambatan pada taraf

munikasi dan bahasa, seperti mata pelajaran PPKn,

Dibuat tanggal :
Guru Kelas,

...................................
NIP.
 FORMAT ANALISIS SKALA PRIORITAS

Nama : …………………………………............................................................
Jenis Kekhususan : …………………………………............................................................
Jenis Kelamin : …………………………………............................................................
Tanggal Lahir/ umur : …………………………………............................................................
Kelas : …………………………………............................................................

No Aspek Sudah Dikuasai

1 Komunikasi dan Bahasa o   Memahami perintah sederhana
secara non verbal

2 Dst o   ......................

3 Dst o   ......................

NALISIS SKALA PRIORITAS

...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................

Belum Dikuasai Kebutuhan

o   Belum memiliki keterarahwajahan o   Pembentukan
Keterarahanwajahan

o   Ujaran Belum jelas

o   Belum memahami konsep

percakapan
o   ......................

o   ......................

o   ...................... o   ......................

o   ...................... o   ......................

o   ...................... o   ......................

o   ...................... o   ......................

o   ...................... o   ......................

o   ...................... o   ......................

o   ...................... o   ......................

o   ...................... o   ......................

Dibuat tanggal
Guru Kelas,
.........................................
NIP.
 KISI-KISI INSTRUMEN UNTUK ANAK AUTIS

LINGKUP : PREREQUISIT ( KETERAMPILAN KOGNITIF DASAR)

Komponen Ruang Lingkup

Keterampilan Kognitif Dasar 1. Klasifikasi

2. Serasi

3. Korespondensi
STRUMEN UNTUK ANAK AUTIS

ETERAMPILAN KOGNITIF DASAR)

Butir Instrumen
1.1. Mengelompokkan Warna

1.2. Mengelompokkan Bentuk

2.1. Mengurut Objek Berdasarkan Ukuran

Panjang Pendek

3.1.

Dibuat tanggal
Guru Kelas,

.........................................
NIP.
 INSTRUMEN ASESMEN UNTUK ANAK AUTIS

Nama : Kelas
Tanggal : Asesor
A. UKURAN

1. Kemampuan Membedakan Ukuran

1.1. Objek yang besar dan kecil :

1.2. :

1.3. :

2. Kemampuan Membedakan Posisi

2.1. :

2.2. :

2.3. :

3. Kemampuan Membedakan warna

3.1. :

3.2. :

3.3 :

4. Kemampuan Membedakan bentuk

4.1. :

4.2. :

4.3 :

dst

B Kemampuan Mengurutkan (seriasi) Objek

1. Kemampuan Mengurutkan Dimensi ukuran

1.1. :

1.2. :
1.3. :

2. Mengurutkan Objek berdasarkan pola susunan warna

2.1. :

2.2. :

2.3. :
MEN ASESMEN UNTUK ANAK AUTIS

:
:
unan warna

Dibuat tanggal
Guru Kelas,

.........................................
NIP.
 FORMAT ANALISIS SKALA PRIORITAS

Nama
Jenis Kekhususan
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir/ umur
Kelas

No Kompetensi*)
1 Komunikasi dan Bahasa

2 Dst

3
 FORMAT ANALISIS SKALA PRIORITAS

: …………………………………............................................................
: …………………………………............................................................
: …………………………………............................................................
: …………………………………............................................................
: …………………………………............................................................

Indikator*) YA TIDAK
o   Melihat wajah/ bentuk ujar pembicara

o   Dapat mengucapkan fonem bilabial dan dental

o   Mengucapkan kata-kata sederhana yang mengandung fonem bilabial dan

dental
o   Menyebutkan nama diri sendiri

o   Menanyakan nama teman

o   Melakukan perintah sederhana

Dibuat tanggal
Guru Kelas,

.........................................
NIP.
 Diprioritaskan

.......................
 FORMAT HAMBATAN DAN POTENSI

Nama : …………………………………............................................................
Jenis Kelamin : …………………………………............................................................
Tanggal Lahir/ umur : …………………………………............................................................
Alamat : …………………………………............................................................
Tanggal Asesmen : …………………………………............................................................

No Aspek *) Yang telah dikuasi Yang belum dikuasi

1
2
3
4
5
6
7
Dst.

*) Diisi sesuai kebutuhan (misal aspek koginitf, aspek akademik, aspek sosial, aspek emosi, aspek sensorik, asp
aspek perilaku adaptif, dll)

Dibuat tanggal
Guru Kelas,

.........................................
NIP.
............................
............................
............................
............................
............................

Yang dibutuhkan

emosi, aspek sensorik, aspek motorik, aspek kemandirian,

:
 FORMAT ANALISIS SKALA PRIORITAS

Nama : …………………………………............................................................
Jenis Kelamin : …………………………………............................................................
Tanggal Lahir/ umur : …………………………………............................................................
Alamat : …………………………………............................................................
Tanggal Asesmen : …………………………………............................................................

No Kompetensi*) Indikator*)
1

7
A PRIORITAS

........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................

Tidak Dibutuhkan Dibutuhkan Diprioritaskan

Dibuat tanggal :
Guru Kelas,

.........................................
NIP.
Lembar Kesimpulan

Dibuat Tanggal : ................................

Tim Asesor,

....................................
NIP.
Lembar Kesimpulan

Dibuat Tanggal : ................................

Tim Asesor,

....................................
NIP.