aera ie
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
"ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA. | tentartet nti Peina Peghatn
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, | Loerie woe Peastng
‘ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA,
iaaberarariacesn: | oun
ESRIEUpaauaNe A | Nowon bie uote ed L
SANA TNSTANSIT NRW
BADAN TAIN: PUSKESMAS SEKURA BEXDAHARA. +
Nana
BENDAHARA _ : ENDAHARA PENGELUARAN
“ IDENTITAS PENERIMA PENGUASILAN YANG DIFOTONG c
ar eae RETANT [EAR a PERENTAR
aN
NRF + dasomneo0si22006
3.NAMA ARITA, AM KD
A ANGKAT!
GOLONGAN + Fenate Me
S.ALAMAT.
NIK:
|& STATUS/JUMLAI TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK FTKE
Ki
nu
S.NAMA JABATAN
|, RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URATAN -
JUMLAI (Rp)
KODE owex wala: []aicaweor | [staonan
[Gast PoKoK mension
TUNIANGAN ISTE ae
TUNIANGAN ANAK ae
JUMLAH GAMI DAN TUNJ.KELUARGA (1 SD 3) sane
_TUNIANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 7
TUNIANGAN STRUKTURALFUNGSIONAL |
TUNJANGAN BERAS: _ 26"
TUNTANGANTIWUSUS °
7akree
Slepspepeyeyepey=
TUNIANGAN CAIN-LATS
{0 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA VANG FENBAVARANNYA TERPISAN DARIPENBAVARAN GAT o
earn
{1 | JONICATIPENGHASILAN BRUTO (Sa 9)
PENGURANGAN : eae
i2] AYA TanTANRIATA PENTON ame
13 TURAN PENS ATAU RAT aan
ig) von PINGURANG C12 01) 3071389
FENGUTUNGAN Pu FASAL Bt
15] JUNLAITPENGIASLANNETO GTO aan
{| UMA PENHASILAN NETO Nasa SERELINOWA 7
1 [SCA FeNGHASTLAN NEO OvTUK ERATTENGAN A PAGAL SETATUNDISETARTREAN) aag00 |
in] PENGHASILAN TIDAK KENAPAIMK OTP —_ e3e90
in| PeNcrnst Kn Palak SETANUNDISETARUREAN(I-1) A
2] PPLPASAL 21 ATASPENGHASILAN KENA PAAK ETAUNDISETATUEAN 7
21] PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG - o
55 [pin rs YANO TELAT DFOTONG DANDLONAST
{BA ATAS GAIIDAN TUNIANGAN
{BB. ATAS FENGHASILAN TETAP & TERATUR LATNNYA VG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAVARAN GAIL
DIFINDAHKAN PINDAMAN BARU PENSIUNAN
ea 2
. PEGAWALTERSEBUT :
D. TANDA TANGAN BENDAHARA, o
: A.TANGGAL & TANDA TANGAN
LNpwe 'SAMBAS, 08 JANUART 2021
Acre FIRIUN, A.M Kep P PASAL 1 BAGH PEGAWATNEGERI SiPIL ATAU
| rN GGOTA NENTAIeA NASIONAL INDONESIA
| ATAU ANGGOTA POLIST REPUBLIICINDONESTA
‘ATAU PEJADATNEGARA ATAU PENSIUNANNYA
| KEMENTERUAN REUANGA
2
ARERTORAEARUANGANNL | NOMOR: 12-1220 - \487l
FORMULIR 1721-A2
Lebar et sunt PeeriraPrghsion
bore uk Pemstng
MASA PEROLEITAN
PENGHASILAN (mae)
‘0120000113000
SAMA NSTANGIT ire
| AADANEATY PUSKESMAS GALING ee
Xana
SENDAHARA _ : BENDAILARA PENGELUARAN
‘IDENTITAS PENERIMA FENGHASILAN YANG DIPOTONG
LxPwe
E-TENISKELAMING []EARLLART [xc ]PEREMTUAN
zx
RP ns 4201704201 Nk
aN [DEW ANDAYANL And Keb |. STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTRE
4 PANGKAT/ aa
GOLONGAN = Fengator Tit
S.ALAMAT
9. NAMA SARATAN:
| RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL21
URAIAN
KODE OBER PaIAK: [~]viona1 | ]atawoar
FUMLAM (Ro)
PENGHASICAN BRUTO?:
‘GAITPOKOK PENS
Fas
3718460
TTUNIANGAN ANAK
‘514865
r
2 [TUNIANGANISTAE
«
TUMLAH GAII DAN TUNIKELUARGA(ISD3)
ao
TTUNIANGAN PERBATKAN PENGHASTEAN
7
TTUNIANGAN STRUKTURALAUNGSIONAL
33e0000_|
2380
TUNJANGAN KHUSUS
°
é
7 [TUNIANGANBERAS
¥
:
TTUNIANGAN LABULART
17302
7
{0 PENGHASTLAN TETAP DAN TERATUR LAINNA YANG FENBAVARANNYA TERPSAH DARI PENBAYARAN GATT
iT [ JUMLAH PENGHASILANBRUTO 34.9)
mace |
PENGURANGAN:
13 | BIAVAJABATANBIAVA PENSION
27633
15 [TURAN PENSTUN ATAUIURAN THT
1 | DUNLATPENGURANGAN (12 SD 10) :
PEXGIUNTUNGAN PPI PASAL I:
5101
506321
1S] UNLAH PENGHASILAN NETO (11-1
[6 | JUMLAI FENGHASTLAN NETO MASA SEBELUNOWWA =
17 | UNLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN Ph PASAL 1 (SETAIUNDISETAUNKAN)
@
"5065000 |
In | PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TEP)
50,000
19 | PENGHASILAN KENA PAIAK SETAMUNDISETAIUNKAN (17-16)
Ta PPA PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KEVA PAIAK SETAHUNDDISETANUNKAN
‘a | PPASAL21 YANG TELAH DPOTONG MASA SEBELUMINYA,
12] Peps 21 TERUTANG:
3 [ PPPs 21 YANG TELAHTDIPOTONG DAN DILONAST
BA ATAS GATIDAN TUNTANGAN
ab ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATURLAINWA VG FEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PENBAYARAN
Gorecawarrenseput: — [—] spanian [J riwpastan —[) van oO
.TANDA TANGAN BENDAHARA
{.TANGGAL & TANDA TANGAN
LNpwe SAMBAS, 08)
oe FIRM, Ad Rep
oa
PENSIUNAN
o
‘JANUAR 2021 PASAT. 21 BAGH PEGAWATNE PORMULIB 1721-42
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDO Unter ete erin Pan
ATAU ANGGOTAPOLISTREPUILIK INDONESIA, | tcosaie Soa pocone
ATAU PEJATAT NEGARA ATAU
Asa remON FIN
KEMENTERLAN KEUAN
AMEKTORATINSoERALeoAK | NOMOR! 12-49 = ta at
SiraNsTaNa NR
MOST, reswemsoune: BENDaane +
can
BENDivtany __mENDAMLyRAPENGELUARAS
IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPFOTONG:
Lar : ENTREGA” PRENIE
2M 7
Sts seeayrsntens nme:
ANAM 5 ANDIMALLANA Sipe {.STATUGJUMLAI TANEGUNGAY RELEARGS UNTUX FIAT
enevcxar 7/0
COLONES Poa ede
saline s.sasnasaneran |
&RE —
SRINCLAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
__ TRAIAN TEMLATI RD)
Kove owe rank: [nwea [staat [ |
PENGHASTLANNRUTO? = |
1 [ear PoKoK meNsAiN End
TUNIANGAN ISTRI *|
3 ieee ANAK = s5
4 FUMLAN Gan Dan TUNIRELUARGAT SDI)
5 [TUNDANGAN PERDAIKANPENGHASILAN
TTUSIANGAN STRURTURALFUNGSIONAT
7 [TENANGAN ERAS
1 TTUNVANGAN KIUSU
5 TTUNTANGAN LATLATN
{0 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LATNNVA VANGPENDAARANNYA TERFISANT DARI FENBAYARAN GAT
1 | UNLARTPENGHASTLAN BRUTO(@Sa 9)
PENGURANGAN: — =|
|B] BIAVA JABATANTRIAVA PENTUN OIRO
(a[TURANPENSIUNATAUTURANTHT | 1690793 |
1a] TUMEAHPENGURANGAN(? SDH) 3708588
PENGUITUNGAN PPI PASAL 21:
15] JUMLAH PENGHASILAN NETO 1-1) i 3601S
16] JUMAH PENGHASILAN WETO MASA SERELUROWa
17 | JUNLAIFENGHASILAN NETO UNTUK PERHTTUNGAN PPA PASAL 21 SETANUNDISETARUNEAN)
In | FENGHASTLAN IDAK KA PAIAK (TEP)
15 IFENGIASCAN EEA ALAK SETAUPOTESETANLNKANIT =p
| PPL PASAL2I ATAS PENGHASILAN KENAPAJAK SETANUNDDISETAMUNEAN T @
TPS PASAL 21 YANG TELAN DIFOTONG NASA SEDELUNOIYA
Pu PS 1 TERUTANG
a Fs 1 YANG TELAH DIPOTONG DANDILINAST
2A, ATASGAIIDANTTUNIANGAR t fi
{B.ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARIPENBAYARANGATI | |
C. PEGAWAITERSEBUT : piprxpankaN —[—] PINDAHAN anu ] PENsIUNAN
36683000 |
40,000
yey ps)
D.TANDA TANGAN BENDAHARA o
: UTANGGAL & TANDATANGAN,
tar 'SRABAS, 03 JANUAR 2021
era IRIAN, A.Md.tep ; | Tate OU TTNTARA AIO!
ANGGoray
ATA ANUCOTA POLISRREPUNLIK INDONESIA, [Zln\s) Sas n=nony
1
ATAU PESATIAT NEGARA ATAU PENSIUNANSYA
PEGAWAUNTGERI SIPIL ATAU FORMULIR TILA?
INDONTSIA, tcp} gon trons Penton
oe LAN KEUANGAN - eer sr eet
smegToneT nvmrnat-payex NOMOR: 1.2 ao 11280 Lapiaeioinn
Saate nsianer srer
TADS EATS”, PUSKEOMAS SEKURA REND AIIARA.
~ sag
Larwr, : SS GHESIEKFLAMI: —[TARECARE (X)PEREMIE AS
yn
SRP roomy reniz601
AMO : HULAGUSTINGEMEKeR
“ranckaTy mn
GOLONGAN = Penate TAL
Satawar
ask:
{A STATUS/JUMLAT TAXGGUNGAS KELEARGA UNTUK FTP
MENDAMARA 5 MENTAN ARG PENGELUARAY
‘IDENTITAS PENERIMA PENGHLASTLAN VANG DIPOTON
OSAMA JARATAN
* CRINCIAN PENGHLASTLAN DAN PENGHITUNGAN FFA FASAL 31
ODE OBIEKPAIAK: | /21-10001
PENGHASILANERUTO?
‘GANPOROK PENSION
«TUMLAN GATIDAN TUNIKELUARGACI D3)
S| TUNIANGAN PERBATKAN PENGHASILAN
[HORAN PENSTUN ATAU TURAN THT
TUMLAI PENGURANGAN (12 SD 14)
PENGUITUNGAN PPI PASALL21 s
15] TUM@LAH PENGHASILAN NETO(II- 1)
[| JURILAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUNNYA
171 TUMLANE PENGHASILAN NETO UNTUK PCRIITUNGAN PP PASAL 21 (SETANUNDISETAHUNKAN)
ig] PENGHASILAN TIDAK KENA PJAK OPTED)
19)| PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUNIDISETAHUNKAN (17-18)
120] PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUNDISETAHUNKAN
31] PP PASAL 31 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
a] PewPs 21 TEXUTANG
3
{Pb PS31 VANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAST
[BA ATAS GAIIDAN TUNIANGAN
|23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LATNNVA VG PENBAYARANNYA TERFISAH DARI PENBAYARAN GAM
C.PEGAWAITERSEBUT: [| DIPINDALIKAN [~] PINDAMIAN Anu | PENGUNAS
D.TANDA TANGAN HENDAMARA,
TANGGAL & TANDA TANGAN
tmp 'SAMBAS, OB JASUARL 2021
1
|
ea FIRHA, A.M. ep | PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA,
KEMENTE; ee
NEVESTERATREUANGANR |
| RERTORSENSESSGSSEL [Nowions isa cima > une
FORMULIR 1721-42
|
| ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA | Longutat nei Roses fenton
| ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA | (Spnrict seat hecene
|
MASA PFROLEHAN
PPENGHLASILAN (mara)
ova.20-o1ar2me
Sonne
TOWER renesussomn ona |
|xou
Sous mpoanmartscruanas
“IDESTITAS PENERIA PENcisttanYANGDFOTONG
ee FR pars —]
ie a
PANE npn sm
Stu tvs sma {sree sere anoouNGuvRELUARCA EAT
ey
GOLONGAN Penta Td we
oo
9. NAMAJABATAN:
‘SRINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PP PASAL 2
a URAIAN TENANT Rp)
KODE OWIEX PAAR? [~]atiear—[~]avveear |
TNGHASIAN BRUTO? i
1 [ean roROK RESTON [ Eom
2 [TENANOAN IST 1 5919500
3 TUNANGAN AR | Lapa
+ NLA GAT DAN TRNRELUARGA GED) T eam |
5 [TUNaNGaN EREAICAN PENGHASILAN | @
(5 _TUNJANGAN STRUKTURALFUNGSIONAL 7,000,000,
7 [UNANcAN ERAS 378
8 | TUNANGAN KHUSUS: oO)
3 TeNIANGan CATNCATE aa
‘10 | PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAT | o|
ii [AT PNGHSTAN TOUS Ty t aaa]
PENGURANGAN: _ T |
12] BIAYATABATANRIAVA PENSION 1 saa |
13 TURAN PENSTN ATAU RAN THT area 1 2305
Ty] JUNTAN ENGURANGAN (12 SD 15) _ - [ 70707
PENGUITUNGAN FFI PASAL AT? 1
15 | JUNEAR PENGHASTLANNETOUT=10) Te
i NAH FENGHASTLANNETO NASA SEIELROWA °
17 TUNeLAN PENGHASTLAN ETO UNTUK POUITUNGAN PP PASAL 2 (SETARUNDIETARONEAN) : Tao
1m | ENGHASILAN DAK KENA PAIAK PTR) 200000
19| PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUNIDISETAHUNKAN (17-18) 849,000 |
30) PR FASAL 11 ATAS PENGHASLAN KENA PAIAKSETANUNDISETANONEAY 7350]
21 | PPMFASAL 21 YANG TELAH DFOTONG NASA SEBELUNONTA
22| Pb PS 21 TERUTANG 417.450 |
33 | PPRPS3I YANG TELA DPOTONG DANDLINAST
[Bia ATAS GATTDAN TUNTANGAR = 7 ae
“TSB ATAS PENGHASTLAN TETAP & TERATUR LABNYA VC PENDAVARANNTYA TERISAN DAR FENBAYARAN AT }
©. PEGAWAITERSEBUT. DIPINDABIKAN—[] PINDANAN aR [rsx
D.TANDA TANGAN BENDAHARA ©
newer “ANSMEAS, 06 TAQURRI 2022
Aare PIRI A.Md Rep TEGAWAT NEGERG SIPILATAT PORMULIR 1721-42
PNTARA NASIONAL INDONESIA | (entortet sot Piewns Pope
List REPUBLIC INDONESIA, onurie? soa tore
\SIUNANNYA |
asa pena asia
: PENGHASTLAM (meen)
aR UTORAT DENALI a
San
MDANLAN
Santa
|
KEM ne ae i
hsp alemrtet ‘oMOR 1.2.10. 1
ri
PUSKESMIASSEKURA DEXDATIARA +
\:IDENTITAS PENERIMA FENGHASILAN VANG DIFOTONG e __
| ree ~ ‘CENTS KELAMING
2x
RP = wariaoussaoes
ANAM + MENDERITA PURBA sraTUs/sUMLAN
| eracxay Ka
GoLONGAS + Peete TRL
SALAMAT
Nk
TTANGGUNGAN KELUARGA UNTUK FTE
9. NAMAJABATAM:
| |‘:RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 2
| URAIAN
WonkourAM [en [amen
PENGTASHLANHRUTO:
1 [ai roROK FENG a
F [rooavoavisra
3 | TUNIANGAN ANAK
[UNA GATDAN TONRELUARGA SD
'_[TuNaaNaNPEREAIEANENGINSILAN
(6 | TUNDANGAN STRUKTURALFUNGSIONAL
7 [raNoav sets
1 [TONNES
9] TUNJANGAN LATN-LAIN }
10 | PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARIPEMBAYARAN GAIL
| JUNLAR PENGHASILAN BRUTO (454.9)
FINGUIANGAN:
12 | SYA ABA TANGINVA PSTN
13) TURAN PENSTUN ATAU TURAN THT
ic] Rar PeNcURANCANC SH
FENGUITUNGAN PP PASAL a:
is] RARATPENGIASIAN NETO
1g RNGAR PENGIASTANNETO asa SEBEIROWA
15 [ROMA NASA NETO UNTER PERNTUNG ANF PASAL I SETARRDSETARTRA) Tae
in| PENGHASLAN DAK ENA PAIAK KP Sn
19 PENGHASEAN KEN AIA SETAHUNDISETLNKAN (7-1) Tesi.
2] FPATASAL2 TAS PONGIASLAN VENA PAK SETANNDSETATTNRAN 350
21 Pa Pasa 2 YANG TELAHDIPOTONG NASA SEBELINGTA
2 reroa TRUTANG
5 [rks Yao TELATDPOTONG BAN DILOAST
‘DUA ATAS GANI DAN TUNIANGAN
:BATAS ENGST EAP & ERATOR TANNA VG FEGnVARADOTYA TERS FENBATARAN GA
c.recawarTensesur: —[~ ] bipvpanian [] rvoanan’ [manu [Lesson
D.TANDA TANGAN BENDAHARA o
assim |
t
| |
arm
one
3355.46 |
7316598 |
|
1 eRe
°
I
[
I Se
I
I
L.NPwr | TANGGAL & TANDA TANGAN
SAMBAS, 08 JANUARI 2021
Sauk PIRI, A.Md. ep ASACABNGIPEGAWATNEGERISIPICATAU | powutin 1721-42
ce eC ERA NASIONAL INDONESIA. | rte! ets fonts
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA. | Lemtorbe-2 wake Pemoung
‘ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNVA Serrano
o os é exeHtAs-a mean)
MENTERIAN KEUANGAN RI | 7
TRERTORATJENDERALPAUAK [NOMOR: 1.2 «120 + 1240 |
SAMA INSTANSI pana
JAN LAIN PUSKESMAS SEKURA BENDATIARA, |
xan
SENDAARA —_: BENDAMARA PENGELUARAN ~
\ IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG. —
ae cant [x ]PeREMPUAN |
Lame ZHENEKELANIN: — [~JEARELART []
2x
Re sstntiigean 2NIK:
SINAN: MORTIAN,SST «STATUS JUMLAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK FTKP
4 PaNGxAT) ¥2
GOLONGAN + Pate TEL
SALQAT S.NAMIAJABATAN:
'SRINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL?1
ia TUMLAT ()
KODE OBIEKPAIAK: [[ptatear | ]sian
PENGHASTUAN aRUTO:
1 exstroxoK mes sana |
2 [TwNsavcan sta: sie
2 [Tostancaaxag : ame
+ [us an Gatos TORaRRUARCATISDD) =<
5 | TUNIANGANTERBAIKAN FENGHASILAN 2
© | TUNTANG aN STRUKTURALFUNGSIONAL ine
7 [Tuntanenwopeas 361
25 [TUNIANGAN KHUSUS ei
2 [TUNIANGAN CAICATE 2489004
{0 | PENGHASILAN TETAPDAN TERATUR LAINNYA YANG PENBAYARANNYA TERFISAR DARTPENBAVARAN GAT 9
1 [TUNLAH PENGHASTLANERUTOSa 9) Tas00
PENGURANGAN;
2] BAYA IABATANRIAYA PENSION se
13 [TURAN PENSTON ATAU TURAN THT sass |
is | JO an PENGURANGANCHZ SDH) 70087
PENGUFTUNGAN PP PASAL 31
15] JUNLAH PENGHASTANWETO (I-19) z T9567
16 | TUNA PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA = o
17 | TUM PenGuaStLAN NETO UNTUK PERATTUNGAN PPO PASAL 21 (SETARUNDISETANUNKAN) 71.488, 000
18 | PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP 7.500000
19 | PENGHASILAN KENA PAIAK SETAHUNDISETAMUNKAN (17-18) 3.989.000
20 | FP PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAIAK SETAHUNDISETAHUNKAN 193A
21 PP PASAL2I YANG TELAH DIFOTONG MASA SEBELUMYA
22 eas TERUTANG 90
2B Pes PS 21 YANG TELATTDIPOTONG DANDILUNAST
2A, ATAS GANDAN TUNIANGAN wa
258. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA VG PEMBAVARANNYA TERPISAH DARI FEMBAYARAN Gall
C.PEGAWALTERSEBUT: —[] DIPINDAnKaN PINDAHAN BARU PESSIUNAN
D.TANDA TANGAN BENDAHARA o
LNewe A. TANGGAL & TANDA TANGAN
‘SAMBAS, 08 JAMUART 2021
NAMA: FIRERM, Id. Rep \ PASAL 21 HAGI PEGAWATNEGERI SiPiL ATAG |
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
FORMULIR 1721-A2
et et fens Ppa
F ATAU ANGGOTA POLIST REPUBLIC INDONESIA. | Uenturte2 om omsene
‘ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
ASA rrnOLFItAN
PENGTASILAN (nme)
seuententen = a
AN KEUANGAN RL
IREKTORAT auteicruek |NOMOR; 1.2 12a. aM nam
Aan aaa | =
SADANEAN PUSRESMASSEURA
inna
SENDARARA _s_neNDamaRAFENGeLUARAN
-IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1 yer : TENS RELAMING — [JEARVEART [x JPEREMPUAN
2atr
SRP = tsrasoumnenent 1k
SNAMA =: KASIDA |. STATUS/JUMLAHE TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
‘naNoxari AL
GOLONGAN + Peat Tet
SatawaT 9. NAMA JADATAN
:RINCIAN PENGHASILAN DAN FENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN SUMEAITR)
KODE OBIEXPAIAK: | svioar | ~]stannan z
PENGHASIEAN BRUTO
1 Tons PooK mENSTON Ha
2 UNIANGANTSTRE 5751.0
3 [TUNIANGAN ANAK soe
1 [TuMCAN Gail DaNTINIRELUARGA SD B50
5 | TUNTANGAN PERRAIEANFENGHASTLAN e
| RUNIANGAN STRURCRRALFINGSIONAL no
7 [RuiaNcanpERAs 3.10
|S Trewancanansis a
3 [TUNIANGAN LARA 5038
{0 [ENGHASTLAN-TETAP DAN TERATUR LANA WANG PENAVARANNYA TERPSAITDARFENBAYARAN GAT Q
TEMEAH PENGHASTLAN BRUTO @SE9) Tea a0
PENGURANGAN |
12] IAYA TABATANBTAVA PENSION amet
15 | TURAN PENSTON ATAUTURANTHT 309.70
15 | FUNLAH PENGURANGANCAZ SD 1) e507
PENGUTUNGAN Pit PASALA: ~
15] UMLAH PENGHASILANNETOGI-1@)_—— sma
16 | TUNLAGTPENGHASILAN NETO MASA STHELUNINVA a
in | nea FENGHEASLAN NETO UN PERISTUNGAN Pt PASAL II SETANUNDSETANONKAN) @si000 |
1 | PENGHASILAN TIDAK EENA PAIAK OTA Soro
19 | PENGHASI-A KENA PAIAKSETAUNDISETABUNAN 7 6598000
1a] PPA PASAL21 ATASPENGHLASTLAN KENA PAIAKSETAIUNDISETANUNEAN 35,00
2 [PPL PASAL 21 YANG TELAH DIFOTONG MASA SERELUMIYA
2a Feu s.1 TERUTANG Ta
25 | PPA PS 71 YANG TELANDIPOTONG DANDILINAST a
2A ATAS GAIIDAN TUNIANGAW is08
[BB ATAS PENGHASI AN TETAP & TERATUR LABIA V6 PEMBAYARANVYA TERPIATTDARITEMBAARAN GATE
©. PEGAWALTERSEBUT: DIPINDAKAN PINDATIAN BaRU [_] rexsinan
.TANDA TANGAN BENDAHARA
|A-TANGGAL & TANDA TANGAN
‘SRMBAS, 08 JANUAR 2021
L.Nwr
cumama —¢ FIRMAN,A.M4. Rep
o PASAL 21 BAGI PEGAWAL NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-42
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA | enurket swt Peeina Phan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIC INDONESIA | Lenturie-2 vost Ponsorg
‘ ‘ATAU PESABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
: susarenournan
cen ; = ronetatan oom)
MENTORA EARP ek | NOMOR; y2 -1a0 - 1e7s thatane- eis
TADANEABT , PUSKESMAS SEKURA rou
saa
[Due mewn PeNceLuanas 4
|: IDENTITAS PENERIMIA PENGIASILAN YANG DIFOTONG
awe : CIENISKETAMING [EJ FAKELAKT | ]PEREMPUAN
1 NRE + Aveseso7i99sur i002 T.NIK
SMa LE eal | STATUS! JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTH?
“pecKan i
NON: a
satan | s.nsta ABATAN:
J
\RINGIAN PENGHASILAN DAN FENGHITUNGAN FPA PASAL AE
TaMLATT OR)
(KODE OBIEKPAIAK? [_[3-100a1
PENCHASTEARDRITO
1] GAN POKOK PENSTUN — 52,210,300
2 | TuwaNcanister 52100
3 [TUNTANGAN ANAK 2088 412
4 | JUMLAH GAIDAN TUNEKELUARGA (1 $3) 59,519,742
[Tunas sRURTURADFENGSONAL od
7 | TUNJANGAN BERAS ee . a 3.476160
© Duman nts j
3 [rokanaamcaT ar
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAVARANNYA TERPISAH DARIPEMBAYARAN GAIT 0
iT [REA PENG RUTOW SET aa
FENGURANGAN:
2 aA NTA me
13 [TURAN PENSTUN ATAU IURAN THT 2a
1 NEAT RENGORANERN C1 50) ear
‘PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 = 2
15|_JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) = 65,038,631
16] JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA a o
17| JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PP PASAL 21 (SETAHUNIDISETAHUNKAN) 65,838,000
PENGHASTLAN TDAR HENAPAAET isto
‘PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUNIDISETAIIUNKAN (17-18) o
‘PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAIAK SETAHUNIDISETAHUNKAN o
+21 | PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22| PPh PS 21 TERUTANG = o
123 | PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS! aS I
SA ATAS GAT DAN TORIANGAY z
ZS AFAS PENGSLAN FETA TERR RNA ESAT ARORA TERADATA
C. PEGAWALTERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN
.TANDA TANGAN BENDAHARA o
Lapwe |. TANGGAL & TANDA TANGAN
SSAMBAS, 08 JANUARY 2021
FIRMAN, A.M. ep
2.NAMA, PASAIL21 HAGI PEGAWATNEGERI SIPIL ATAU MULIR 1721-82
MANGGOTATENTARANASIONAL INDONESIA | iat EA?
ATAU ANGGOTAPOLISI REPUBLIC INDONESIA. | {uorter sorocace
ATAU EJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA a
- PENGHASTLAN mam)
KEMENTERIAN KEUAN
ia “GAN KL
IREKTORAT JENDERA
\ 1.2-nao 17a ara.
PUSKESMAS SEKURA me
ana
SENDAtLARA —DENDAIARA PENGELUARAN |
\:NDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
awe COENSRELANIN: [RJtaRKLART []PRRESTAN |
2M - |
Sth mernenion sk |
poms MUSMULYADLAMA.Kep | STATUS! JUMLAM TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK FTKP \
4aNoxaT aa |
P'GoUONGAN + Pete Tet
‘S.ALAMAT. : 9. NAMA JABATAN. |
| SRINCIAN PENGHASILAN DAN FENGHITUNGAN PPh PASAL 31
. ‘URAIAN, i. SUMLAI (Rp)
‘ODE OBIEPainK: [~[pvtooa | ~]prsvom as |
PENGHASTLAN RETO?
|| GAN POKOK ENSTON _ $9,070,100
2 | TUNIANGANISTRI _o
3 [TUNIANGAN ANAK” ol
4 | suMAn Galt Dan TONDRELUARGA TI SDI) = BaT0100 |
5. [TUNJANGAN PERAIKAN PENGHASTLAN : ie
6 | TUNJANGAN STRUKTURALIFUNGSIONAL . L 7,000,000
7_[TUNSANGAN BERAS 169,040
3 -TUNANGAN OST @
9 | TUNJANGAN LATCLAIN ~ 2s |
{0 PENGHASTLAN TETAF DAN TERATUR LATINA VANG PENDA VARA TERPWSAI DARI FENBAVARAN GAT
iT] TevAH PENGTASTLANERUTO W847) |
TENGURANGAN;
i2]_BIAvA nanTAaNuIAVA PNTON T saa
13 [ IRAN PENSION ATAU RAD TT 2.05900
14] JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 7 6,266,008
PENGHITUNGAN FP ASAL IL;
15|_UNLal PENGHAsTLANNETOT-T aan
{6 | UME PENGHASTLANETO MASA SERENA @
TOMA PENGHASILAN NETO UNTUK PERHTTUNGAN Ps PASAL I (SETAHUNDISETANONAN) eae
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) ‘$4,000,000 |
_PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17-18) ~_as30.800 |
20 | FPR PASALIIATAS FENOHASILANKENA PAJAKSETAMUNDSETARINIEAN Teas
21] PP PASAL aI YANG TELA DIFOTONG MASA SERELUMNYA
2a rvs at TERUTANG ma
3 [ Hops Yano THAT DPOTONG DNDN ae
"BA. ATAS GAJIDAN TUNIANGAN = 46850,
[ IB. ATAS FENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNA VG PEMBAVARANNVA TERRSAT BARI PEMBAVARAN GAIT |
C.PEGAWAITERSEBUT: —[] DIPINDANKAN —[] FINDAMAN ‘BARU PENSHUNAN
.TANDA TANGAN BENDAWARA o
“CTANGGAL &-TANDATANGAN
cay Shes, 08 vasvane 202,
Naa: FIREOM,A.M Rep PASAL21 BAGH PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
b ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
| ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA,
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA ee
|
e “| PENGHASIAY mmm)
FORMULIN 1721-2
mba beta retina Pope
ebarbe ee Ptng
KeMeyn
PIREKTO}
Hed stnan 11686
ERIAN KEUANGAN RL
RA
a
+ PUSKESMIAS SKU
ovatani-a1inane
Fran
SENDATIARA —_:WENDANLARS PENGELUARAY
‘“IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN VANG DIROTONG:
staged ' JENIS KELAMM UAKEAKT EREMPUAN |
Aes CHNISRELANINT RC JTARTIART []PEREWPEAN |
aon NIK |
os AsvstusmnmanrarcoeourantuaResoeTrTer |
|, SOLONGAN we
SALAMAT 9. NAMA JABATAN =
a
‘SRINCIAN PENGHASILAN DAN FENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URALAN | SUMLAM (Rp)
‘ODE OBIE PAIN Ce t di
PENGHASTLANHRITO: E
1 [eA FoROK RENTON . sso
2 [ Tusvanoanisrm snn3@
3 [TUNIANGAN ANAK “Ens. 904
[ROMAN GATDaN TUNIKELUARGA S03) ses0776" |
5 [TUNIANGAN Pena nan PENGHASILAN ie o|
| TNaNGaN STURTIRADANGSIONE 70m]
7 [rouaamsee 30761 |
TTrowavearenasts
oTORIANGANCAMEEATE
10) PENGHASLANWTETAP DAN TERATUR LAVA YANG FENAVARANWA TERNSAN DANI FENBAYARAN GAIT
iT Teas PENGHASILAN BRUTO WSA¥y ama
PENGURANGAN
12] AYA JABATANZBIAVA PEINGTIN baa
13 | TURAN PENSIUN ATAU TURAN THT ee fees ig 279,119
1 HUMEAHPENGURANGAN(12 £01) 5170500
PENGHITUNGAN PPH PASAL 2: I
15] TULAs PENGHASILANNETO =r ase
16] UMALAIIPENGHASILANNETO MASA SEDELUROWA ®
17 UMA PENGHASLAN NETO UNTUR ERHITUNGAN Ps PASAL I [SETARUNDSETAMUNKAN) aes
is | PENGHASILAN TIDAR KENA FAIAK OTK) 7500000
19) PENGHASILAN KENA PAJAK SETAIUNDSETANUNEAN (7-18) Q
28 FPA PASAL. 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAAK SETAMUNTDISETANUNEAN a
31 FPA PASAL 21 YANG ELAM DPOTONG NASA SEBELUNOWA a
22) PPh PS 21 TERUTANG if 0
2] Pens 2 YANG TELATTDPOTONO DANDILINAST
[ BA. ATAS GATIDAN TONIANGAN z 7
238, ATAS PINGHASILAN TETAF& TERATUR LAINNYA YG PENBAVARANOWATERPSAHDARIPENBATARAN GA
C. PEGAWAI TERSEBUT : | DIPENDAHKAN INDAHAN fe} ‘BARU Ea PENSIUNAN
D.TANDA TANGAN BENDAHARA ud
“4 TANGGAL & TANDA TANGAN
ao SAMBAS, 08 JANUARE 2021
IRI, A.Md. ep 7 RU SIPIL ATAU,
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
f ATAU ANGGOTA POLISI REPUDLIK INDONESIA
“ATAU PEIABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KE
AN KEUANGAN
IREKTORAT JENDERAL PAJAK,
NAMA INSTANSI
1.2120. 11656
MABRY EAT, PUSKESSIASSEAUA ENDAIARA
ans
SENDAMARA 5 wean PENGELUARAN
‘6 JENIS KELAMIN
nari sorin xk
Senta: sstanro
“ranckrr
GOLONGAN ne
SataMaT
|. NAMA JARATAN:
‘LRINCTAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPM PASAL 21
FOUMULIN 1721-42
Lett et wd eer Ponghalen
Lena ew Pest
suasa protien
PNGHASILAM avn
ovarane.
ame
1. STATUS/JUMLAII TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK FTKP
URAIAN SUMLAN (ip) _ |
KODE omex anes [~]avaoear | pravear aa}
PENGHASICAN RTO 7 |
[an roxor resem saa
2 [rauaanist 3a
3 | TUNIANGAN ANAK [ ee is 2.052,904
4 [naan Gnome TO RELUARGAT SOD Taser
5 [TUN RNGan eR ANANPENGHASTEAN 7
(6 | TUNIANGAN STRUKTURALFUNGSIONAL ~ 3,710,000
2 [TuNDANeaN ERAS 31a |
8 | TUNJANGAN KHUSUS, oO
7 [TUNTANGAN LATNACATE 213408
{0 ENNASLAN TTA DATTERATOR LAROTA VANG PENA VARTA TERPISTDAR PENTARAN GE °
it [DONA ENGHASCANERUTOTeSETY aan
HINGUUNGN:
12] BIAVA JABATANIBIAYA PENSIUN 3391402
13 RAN PENSION ATAUURANTE armae
1 JUNATRENGURANGANCIB S07 e180 |
ENGITUNGAN Pu TASAL |
15] ALA PENGHASILAN ETO =) aaa]
16 | JURLAH PENGHASILAN NETO MASA SERELUNVA oat iE oH
17 fo PEGA AN NETO UNTUK ERUTUNGAN a PAGAL] SETAHONDIETARINOGD) caine
1a FENGHASTLAN ba KEWA PAK TER aaa
19 PENGRASILANKENA FAIA SETATUNDISETANURVNT 7
2o[ FPG FASALATAS PENGIUSILANKENA PIA SETAIUNDSETANONEAN 7
[Pr Pasi YANG TELA DPOTONG MASA SELMA
a mmaTeuTAG 7
$3 [PPPs YANG TELAT DVOTONG DANDLINASL
‘BA. ATAS GAIT DAN TUNIANGAN 7 o
238 ATASPEGHASILAN TETAP @TERATOR CATA VPA VARAOA TERA DANI PENGATARAN OAT
C. PEGAWAITERSEBUT : DIPENDANKAN PINDAHAN BARU [| pesstunan
D.TANDA TANGAN BENDAHARA .
EL Npwe A-TANGGAL & TANDATANGAN
NAMA. + FIRUANA.M.Rep
‘SAMBAS, 08 JANUARE 2021 RU SIPI. ATAU FoRMuLie
| AAGALT RAUL PEG AWAI Sec tat
| UNGGOER TNT RA NASIONAT INDONESIA, jesurttt ons buen aie
ATAU ANGGOTA POLIS REPURLIKISDOSESIS, (Se ce money
ATAU PEIAHAT NEGARA ATAU PENSIUN ANSY A ae
AVAESTTIU AN KFUANGAN RL cae
IEKTORAT JENDERAL PAtaK | NOMOR: 12-1220 Att ee
Sastainsr ater srar
AAD AMLATS ny PUSRESMAG SERIA miNnanane +
Sans
MENataRS ESTAR TESGELVARAN
\ IDESTITASPENERIMA FENGITASILAN YANG DIFOTONG
Lxrwr GOPSISRPLAMIN, = UAREOART OX PPR
xm = .
ser rwrewmzonaean ak
Axes yuNART A. STATES/FUMLAML TANGGUNGUN KELE ARGS CXTER FTA
AranckaT? rt
GOLNGAN —¢ Feasts Mod Tt °
SaLawaT NAN IARATAN,
STUMLAT ip}
KODE ORIEXPAIAK: Las Te
PENGHASIEAN MRETO:
sauizi0
<—
yao
eo
jaan
[pea CMANGANCH £19
PENGUITUNGAN PPI PASAL 11 _
15) RMLAPENGHASTLAN NETO TD)
Ib] UALAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUNRA
17 NAH PENGHASTLAN NETO UNTUK ERTUNGA
SHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
19 PENGUASILAN EA PAAK SETAIUNDSETATONRAN =I
3 FPLPASALII ATS FENGHASTLANKENAPAIAKSETAFENDISETARUNEAS
121 | PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
2B FPvrs 2 TERUTANG
|) PPh PS 21 VANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAST
“733A. ATAS GAIT DANTUNIANGAN
[i ATAS PENGHASILANTETAP& TERATUR LAINNYA VO PENBAYARANNYA TERPISAH DARIPENBAYARANGAT |
Corecawarrensewur: —[_] vinwpanxay [] rinpastay [anu [| resstuxes
D.TANDA TANGAN BENDAHARA
Hi PASAL 3 SETANUNCDISETANUNEAN)
i ALTANGGAL & TANDA TANGAN
weep SAMBAS, 08 JASUARE 2021
NAMA: FIRMA Ad. ep PASAL21 BAGI PEGAWAINEGERI SIPIL ATAU
q ANG
MULIR 1721-A2
{OTA TENTARA NASIONAL INDONESIA. | tenheter oe
i Peerima Penphaen
ATAU ANGGOTA POLIST REPUBLIK INDONESIA, | tari: anutPemoeg
q ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNVA
KEMENTERIAN KEUANGAN RL
REKTORATJENDERALPAMAK |NOMOR: 1. 2-12-20 - 11825
asa PrROL EUAN
PENGHLASILAN n-ne)
ama
SAMA TNSTANGIT
= RW
AADANLATN PUSKESMASSEKURA DENDAILARA. +
vata |
AENDAHARA —:_BENDAMARA PENGELUARAN
\ IDENTITAS PENERIMA PENGUASILAN YANG DIFOTONG.
= : CHEN KELAWIN? —[JUARECAKT [x JPERENTUAN |
2x |
HP + rsanzzszormon4 7.8K |
NAMA KA MARIANTI SKM {STATUS JUMLAIITANGGUNGAN KELUARGA UNTUK FKP |
4 PANOKATI W |
GOLONGAN + Penta |
SALAMAT 9. NAMA JABATAN
ESELONA
\JRINCLAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
‘URAIAN SUMLAT RN)
KODE OBER PAAR: [vier [arama
ENGHASTLANHRUTO:
1 [Gail roxoR neNsTON ae
2 [TeNANGAN STL 1581380 |
3 [TUNIANGAN ANAK e316 |
4 | JUMLAH GASIDAN TUNSKELUARGA (13) 51,308,096 _|
5_| TUNIANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN . °
{© [TUNIANGANSTRURTURALFUNGSIONAL 5.00
7 | TUNJANGAN BERAS 2,607,120
1 [TUNIANEAN USL a
3" TanuanGaNLANCEATT paso
io PENGHASILAN TETAPDAVTERATUR LAINYA VANG PEBAVARARNVA TERSAI DARI FENDAYARANGAT @
11 [ FoMLAR PENGHASTAN BRITO (eS 9Y Ba
PENGURANGAN a ee
1B BIAVA ABATANTAVA PENSION Te |
1b [uma eNse ATAU RATT 25
18] nak PENGURANGAN( 12 SDH) Tas
PENGUITUNGAN PP FASAL 11:
15] TOMLAH PENGHASIANNETO(TI 10) a
16 MAIL FENGHASILAN NETO MASA SERELIANA e
iT Jonas PENGHASTLAN NETO UNTLRC PERITTUNGAN FR PAGAL SETARCOCDSETANOREA i580
in PENGHASILAN TIDAK KEWA PAIAE TEP n0%0
ip] PENGHASANKENA PAK SETANONDSETANRNEAN(T- 1 «
20 | PruPASAL 2 ATASPENGHASILAN ENA PIAK SETATUNDISETARINAN @
11 Pro FasAL 21 YANG TELA DPOTONG MASA SEBELUMIWVA
22 Pm 21 TERUTANG a
55 | rns VaNG THLATIDIFOTONG DANDIINAT —
BA. ATAS GAITDAN TUNIANGAN a
[B.ATASVENGHASTLAN TETAP& TERATUR CANNYA VG PNBAVARANNTYA TERIA DART FENAVARON GAT
Ccpecawarrensesur: —[—] DIMNpaniaN [| PINDAHAN anv ] Peston
D-TANDA TANGAN BENDAHARA a
| “ACTANGGAL & TANDATANGAN
| SAMGAS, 8 GANUARE 2021
vain FIRMA, A.M. Kep PASAL21 AGH PEGAWAT NEGERI SIPIL ATAU.
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
FORMULIR 1721-A2
ear ket snk Peeina Polar
ear? wk Penang
MASA PEROLEIIAN
-NGHASILAM (mam)
trout oak | NNO Tams aimee
YAMA INSTANSH |
A postman =
NAMA, :
XENDIMIANA + menbtiea recLtnnan
tae {1 dr, GDE ANDI DWI PANTARA TUNGGA PARMITA | STATUS/ JUMLAT TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK FTKP-
GOLONGAN — +: Penste TL oe
satan sana seen
“ RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN FPA PASAL21
oe URAIAN TUMLATE eR)
KODE OMEKPAIAK: []Biewar | [2r-t0042
q Bam
2 a
Hh |
4 JUMtAt Gam DAN TUNIKELUARGA (13) sam
5 [TUNIANGAN PERDAIKAN PENGHASICAN 7
ral rose
7 TUNIANGAN DERAS seam
1 FUNIANGAN aHUSUS °|
2 [TUNIANGAN LARA Tan
{0 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PENGAYARANNYA TERPISAH DARI FENBAYARAN GAT o
PENGHASILAN BRUTO(#S@.9) Base a0
ENGURANGAN
[BIAYA JABATANTBIAVA PENSIUN eae
13 | TURAN PENSIUN ATAU TURAN THT ee
14] JOMLAN PENGURANGAN (12 $0 14) =——
PENGIFTUNGAN PIT PASAL 11:
Baa
1S] JUMLAH PENGHASILAN NETO (1-10)
16 | JULAHLPENGHASILANNETO NASA SEELUNDEYA
77 JUNLAH PENGHASILAN NETO UNTUX PCRHITUNGAN PP PASAL 21 (SETAHUNDISETAHUNKAN)
7
1,000
1 [PENGHASTLAN TIDAK KENA PAJAK (PTR)
110] PENGIIASILAN KENA PAJAK SETAMUNIDISETAHUNKAN (17 18)
4,000,000
iPASAL 21 ATAS FENGHASILAN KENA PAIAK SETAHUNDSETAUNKAN :
31] 9h PASAL 21 VANG TELAH DIPOTONG MASA SEDELUNOYA
Ba] Pros TERUTANG
53 PPAPS 21 YANG TELAITDIFOTONG DAN DILUNAST
BA. ATAS GAILDAN TUNIANGAN
TB. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YO PENBAY
TARANRA TERPISAH DARI PENBAYARAN GAM
CPEGAWAITERSEBUT: —[] bipvpauuan [—] rivoantan [pan [resto
.TANDA TANGAN BENDAHARA
1.NPwe
ary FIR, A.Ma.Kep
“A TANGGAL & TANDA TANGAN,
‘SAMBAS, 08 JANUAR 2021
o N21 WAGH BEGAWATNFGHRGSTPIL ATAU VORMULIE TEAL
ROTA TENTAIA NASIONAL INDONPSIA.— juonetet nha finns teenie
| ONTAU ANGGOTA POLIST REPUILICINDONESIA, Yona it) cna ponnny
(ATAU PIGAMAT NEGAIA ATAU PENSIUNANNYA | a
[PRAT imme
shane ste
Keser
AMAL TA ay KEANE AN
ASTON GT AENDAIAL PAIK,
NOMON, 1.2 tan. t2008
NAMA stan newer :
DATA porous sent istanaRs +
anny
SENDAK | mnt FENGELUARAN
{NTIVAS PENERIMLG FENGIIASILAN YANG MIROTONG
ieee ‘anwieweras [flat [~]pewnncgn
BNW
Mr 1 ARSONORROLATD HOOD ni
i |
NAMA 16 GIDE ANDEDWEPANTARA TUNGGA FARMIT A A. STATUS! JUMEAT TANGGUNGAN KELUAKGA UNTUK FTI
m0
JLNAMAJANATAN:
NINCIAN PENGHASILAN DAN PENGIITUNGAN PPM PASAL 21 aaa
unalan a
Soo omnis
“PNen si es nro:
| ano
MING IT
[sna ata
MAIL GANDAN TUNIKELUARGA GSD 3)
TUNJANGAN PERMATKAN PENGHASILAN
| 2uNiasonn STUNTMAN
[fovana as
ANCA AUS
rosiniantancan
PENGHASTLAN TIDAK ‘5,000,000 |
FENGIASILAN Kea MAAK SEFATUNDSEFAIUNKAN Gem)
ASAL 1 ATASPENGASTAN KENA PAAK SETATUNDSETARNEAN Fesecceceaeceasir ||
a
recawatrenseuur: —[~] onwpannax [J mnoanan — [~] manu [_] rensionax
TTANDA TANGAN BENDAIIARA o
tees {CTANGOAL A TANDA TANGA
SERS, D8 YRNUARY 2021
naa + PIRI, A.Hd.tep PARAL TT WALL PLA Am AS SEDER TIE AY 4 Weom Lw 6 tp8 48
SMUT ATE STAIA SAUCTRAS FRIESE SEA— osughn nnen unene ensp
AVAL ANCADATT AOL IST REIT RIK ARPRISENE A on San
ATAU TLIAWAT STZ.4m8 A AL PL NIIE NE :
\y serve rn po
MNES TH IIA Ar Hara wel haces
(ESTs apt Poa SOMO 4 2 va. aH ame ana
M48 tet at
NA ateaet nna ees
San
Memaiana emanate mencinaned
TWENTTT AR FENEINLA FEACRARIT AN 9 48 Pe EHE
1 sry vats
wemencen une 4
tyme
a eeaonsimntine +
SAM rhanntona senate A ever sem Tecan eR ek CT
rescue vt
SLOMAN: Pane Alas Ts
Savana
ea eben
SMINCLAN PENG ASIAN DAN PENGHFTUNGAN PIM PANES 21
tmalan fem ait es
KOOEomM rar) | mater | [they
rencina 0. 7
GAR MK, pen ng
TUNpancias ir ;
SL TUNIANGAN ANAL ;
6 JUM an og pian TUN KELUANEA 8 1 ——
5 TUNIaNGAN PURIAIKAN PESGHEARL AN .
1 TUNaNGAN ATHUKTUIUALATINESIONAT. =
1 TUNDANGAN HAS =
2 TUNPANUAN KIN ..
10) oN
(ASLAN TTTAPDAN THHATUN LAINNYA YANG MIMMAY RAR A THAPSLAM Debi Faas
DONELAN PENGHASTLAN WRITONA 9) ae
PINGURANGAS,
12 AYA JAMATANRUAYA PINSIUN =
15 RAN PEST ATAU WURAN THE a
1) Tua ant PENGURANGAN CIE 81D) - —_
PENGHITUNG A rat PasAl. 2
1S) UMLAILFENGIASILAN ETO GI =14) toni
Ve LMA PENGHASLAN KETO MASA SIBELINBYA
17) UML AE PENGHLASLAN NETOUNTUK POUTUNGAR 4 FASAL
18) PENGHASILANTIDAR KENA PdMk PTY ane
19) PENGHASILAN KENA PAIAK SETANUNIDISETAHUNKAN (17-14) .
120) PPRPASAL 21 ATAS PENGHASIL AN KENA PAJAK SETAHUN DISETAHUNEAN
By past
31) Yiu. YANO TELANLDIMGTONG DAN DILUNAST
TT BA ATAS GATIDAN TUNIANGAN 3
{TAS PENGHASLAN TETAP& TEXATUR LARVA VGPENGAVARANSVATERPSARDARTPO@AVARANGAD
COPPGAWAITERSENUT: [| DINNDAIKAN[) PINDAILAN waa rexsenas
D.TANDA TANGAN BEND AHARA »
CraNccaL a ANDO TANS
unre:
seas, ve Thoukat
NAMA FIRAME, A.A. Hep PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA.
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA,
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA,
FORMULIR 1721-A2
Leber ket unt PeerinaPeoghaian
ber tk Peto
MASA PEROLEWAN
PENGHASILAN (om-mm
pain -at2 2028
ITRAENTERIAN KEUANGAN
GREXTORAT JENDERAL PASAK | NOMOR :
{AMA INS TANS
AADaAN,
1.2 -1220 - 12187
TA, FUSKESMASSExURA TE a
asta
BENDANARA BENDAHARA PENGELUARAN-
AENTITAS ENEMA PENGISILAN YANG VIFOTONG
xr ; —T carta ]FERENFUAN
oe : GHENISKELAMIN? | ~JLARFLAKT [x] PERENTU
Sie + sanizma snk
NAMA ZURIATI AMA Keb {A STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK FTKR
PaNckars
GOLONGAN + Penta Muda Tt aa
SALAMAT. + S.NAMA JABATAN : |
\ RINCIAN PENGHASILAN DAN FENGHITUNGAN PPh PASAL 31
‘URAIAN MEAT
KODE OBERmuNK: [rieear | ~Jariwear
GHASTLAN HRUTO
[ATOR MeN Ao
2 [TuNANon sr = 238,00
3. | TUNIANGAN ANAK TOTS
4 [sunt cama TORIRELUARGAT SDD 56
5 [TUNIANGAN PERDATKAN PENGHASTLAN °
{[Towaan sTROETRALFUNOSIONAL Sioa
7 [TuNaNcan aes 3476100
4 [Townncaw cwsus 7
3 | Tunsnncan vance imaai6
10) PexcAsT a TETAY 0S TERATUR CARI YANG FENBA VARIA TERSAT DAR PENBAVARN GA 7]
11) TUMLAH PENGHASILAN BRUTO (48.9) a 57,555,332
PENGURANGAN _
12 |_Binva ABATANRTAVA PENSION Po
13 [TURAN PENSION ATAU RANT 23
1] UMLA PENGURANGAN (12 14) - 5185 20
FPENGUTUNGAN PIL PASALIT:
15 | JUMLAI PENGHASILANNETO 1 aan
is uNLAICPENGHasTLAN NETO MASA SERENA i o]
17 | TUMLAI PENGIASLAN NETO LNT ERIITUNGAN Fa FASAL 1 SETARNCDSETANNEAN) sama
1k PENGHASTLAN DAK ENA PAAK OTM 73008
19] ENGIASILAN KENA PAWAK SETATUNDISETATONRAN T=) 2
20) Ps PaSA-2 ATAS PENGHASTLANKENA PAAK SETAIUNDISCTATINAN a
21 | PPR PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SERELUMNYA_ .
2a Pres 21 TERUTANG = a
33 [Fins VaNG TELAT DIOTONG DAN DLINAST
‘TSA. ATAS GAM DAN TUNIANGAN- _ 0
[no ATASPENGHASLAN TAP a TERATUR CARN WG FENEAARANNYA TERPSAN DARI PENBAYARAN GAT
GrrecawatTensesut: [7] piewoankax [rman [] manu PENSHUNAN
D.TANDA TANGAN BENDAMARA o
1 |AUTANGGAL &-TANDATANGAN
swe SRIGAS, 08 JANUART 2021
LNaMA = PIRMANJA.Md. Rep | PART 1 Wau bbe Lk 172
UC TENTAHA NASIONAL INDONESIA. | nnet ethos pets ee
SPREPUNLIK INDONESIA, | (Suncys) sas tonne
ease remotes
— nm
IOMNENTER UN GaN Para
STORATIENDERAL PAIAK | NOMOR: 12 21220 = 12211 | mee
ANN NSTaNe . wn :
ine ; —e''—“e ® AR | PEREMURS
NI - =
5 Nee + L9NBANONIMTOOL TONE LI:
mn " rine
Sse satin tera TaNGGeNGUC HELENE CTT
GOLONGAN + Per oe
(emus 9. NAMAJARATAN:
NODE OMEKPUAK: []sIe0 |
7 7
| a acral] nateaie
JANGAN ISTRI
-[TUNDANGAN ANAK
A
5 TUNJANGAN NITUSUS
5 Crowncav aca
| PENGHASTLAN TETAP DAN TERATUR LATNNYA YANG PENBAVARANNVA TERPISATDARIPEMAYARAN GAIT
iT [UNA PNGHASTANBRTTOWS 9} . a
PENcURaNGaN: :
12] BAYA JABATANIBIAYA PENSION = 2859,697
1 RA ENS ATA RANT - ans)
14) JUNLAH PENGURANGAN (12 SDI) - 86.050
PENGINTUNGANPFHPASAL TI: [ 4
1A PENGHASLANTOT=79 ral
i NEA ENGHASLAN ETO Nasa SEBEIROTA 7
17 | SOMEAH FENGHASAN TO UNTO HnTTUNGAN PE PASC SETARONORETARNOANY 7
oo)
1 | PENGHASILAN TIDAK KENA PATAK (TKR)
19) PENGHASILAN KENA PAJAK SETAIIUNIDISETANUNKAN (17 18) o)
120| PP PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUNDISETANUNKAN a]
121] 9h PASAL21 YANG TELAH DIFOTONG MASA SEBELUMNYA
Ps PS 21 TERUTANG
1h PS 21 YANG TELAB DIFOTONG DAN DILUNAST
134, ATAS GAM DAN TUNIANGAN
[. ATASPENGHASILAN TETAP & TERATUR LARVA VO PEMBAVARANRYA TERPISAR DARI PEMBAYARANGATL
C.PEGAWALTERSEBUT: —[_] DinNoankan [~] riNpastan —[] Banu PENSIUNAN
“TANDA TANGAN BENDAHARA
I+) feted
ae
2
3
o
A.TANGGAL & TANDA TANGAN
pine SRHBAS, 08 JANUARE 2021
eas ERMAN, A.A Rep PASAL31 AGI PEGAWATNEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721+
ANGGOTA TENTARANASIONAL INDONESIA | vast mia fevntie
ATAU ANGGOTA POLIS! REPUBLIK INDONESIA | Lenhur ke? untuk Peenotung
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
‘sete ecen : | rena
TIENDERAL PauAk |NOMOR: 1.2 1220 - 12193 atone
Swansea aT ~ —
HOSUR, runes ——— |
SENDAILARA _£ DENDAHTARA FENGELUARAN
‘:IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG =
“TC HENIERELAMI: — [JUARPART [x] PEREMIPVAN
= smestseonsra6 NK |
1 ARITA, AMKe & STATUS/JUMLAILTANGGUNGAN KELUARGA UNTURCITIE
eam suse Tat bd
.NAMAIABATAN:
‘ RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPA FASAL 21
SUMEATT RD)
‘KODE oBmeKTAIAK: [ ptivoat :
FEXGHASILANHRITO
1 TGAan PoxoK maNsnin Ta
2 [TUNIANGAN ST 7199250
TUNIANGAN ANAK a6 |
+ [7una.an Gast DAN TNDRELUARGAC SD 3) ramisn6
5 [TUNIANGAN PERBAIKAN PENGHASLAN °
© [TUNANGAN STRUKTURALFUNGSIONAL somo
7 [runaNGa REA 3476100
[TUN ANGaN USD @
9 [TUNIANGANTAITAN rae
10] PENOHASILAN TETAP DAN TERATURLANNYA YANG FENEAYARANTRYA TERPSAH DARIPENDATARAN GAT a
IT Tuna FENGHASTLAN BRUTOUSA al 3a
PENGURANGAN:
22]. BIAYAIABATANBIAVA PENSION zee
13 TURAN PENSUN ATAU IRANTHT Ba I6
13 JUNAN PENGURANGAN(1? 81) SO7S57
PENGHITUNGAN FP PASAL 31:
15] JUNEARTFENGHASLANNETO I=) a ass
16 | UMA PENGHASILAN NETO NASA SERELUNOTYA z e @
17 TUMEAN PENGHASTLAN NETO UNTUK PEUITUNGAN Fa FASALT1 SETANUNDISETANUNEAN) aso
Is | FENGHASILAN TIDAK KENA PAINK PTE) = ersta000
19 | PENGHASILAW KENA FAJAK SETAHLNDISETANUNKAN (7-10 7
20 PPA PASAL 21 ATAS FENGHASILAN KENA PAIAKSETAHUNISETAVUNN a
51 PPupxsAL a1 YANO TELAH DFOTONG MASA SEBELUMVA
2a] revs. TERUTANG 2
3 | PRRFSII YANG TELA DIFOTONG DAN DIEONAST =
[BA ATAS GAIT DANTUNIANGAN a
TSB: ATAS ENGHASILAN TETAP& TERATUR LATA VO PEMBAYARANYA TERMISAN DARI PEMBAYAN GAT |
C.PEGAWATTERSEBUT: —[_] DirtNpauax —[] PINDAHAN BARU L raxstexan
D.TANDA TANGAN BENDATARA »
cra rANDA TANG!
waa: FERIA. Rep PORMULI 1721-42
Ata ba rina Pe paan
i f | ATAUANGCOTA POLISNREPUBLIK INDONESIA | Zzoricy course
| NTAUTEIAUATNEGARA ATAU PENSIUNANRYA | ee
weeny PENH ASLAM ommm)
NEvtmvant ay REUANGAN - a
SRERTORATIENDEEAL| PAIAK Nomor 1.21220. 12610
Sansrast - - ae
AAMT FUSKESMLS ENUM erat
Sasi,
man
|: BENDATLARS PENGELUARAN
“AJENIS KELAMIN:
[yen
na NIK
4“ STATUS/JUMLAM FANGGUNGAN KELUARGA UNTUK FTKP
PaNGkaT? |
GOLONGAN + Pengaar we
Salwar {NAMA JARATAN
‘RINCLAN PENGHASIAN DAN PENGUITUNGAN PPA PASALt
ee ‘URAIAN SUNEAII Ro)
[Bisa [tamer
Feist \NBRUTO : ee
1 | GAN POROK FENSTUN Z 38,815,000
oe 3a 50 |
3 TRNaNaN ann a Tasco
4 [DUMLAN Gast DANTUNIKELUARGATI SD) 38,100
5 [TUNIANGAN PERRATKAN FENGHASTLAN a t «
© [TuIANCAN STRERTURALFUNGIONAL | 2
7 [TDANGAN BERAS t Tei
© Fowancaniamusts a
3 uNraNean tance a
{10 | PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAIT o
TARGLAH PENGHASTANRRUTOASa-¥) SRD
FENGURANGAN
1B] Slava TABATANRIAVA PISTON TaN
13) RAN es ATAUTURAD THT 21015
15] JOMLAT PENGURANGANG2 500 502 |
PENGUFTUNGAN Pr PASAL It:
15 ONLAN PENGHASTLANYETO I-10 se
16 TNA FENGHASILANWETO MASA SERELINOWA °
17 FUN PNCASILAN NETO UNTUK PERUNTUNGAN PR PASAL 7 GETARONDSETARONEAD si000
in | P2NGHASILAN DAK KENA PAIAK TEP 3750900,
19 PENGHASILANKENA PAIK SETANLRODISETATONRAN (7
20) Pk PASAL2I AAS PENGHASILANKENA PA SETANUNDISETAHUNEAN
21 PAGAL YANG TELAH DPOTONG NASA SEBELONOYA
2a) ras 2 TeKUTANG 2
33 [ns YANG TELATTDPOTONG DAN DLINAST
TBA ATAS GATDANTUNDANGAN a
1 nDATAS FENGIASLAN TETAP a TERATUR LATINA V9 PEN@AVARANNA TERS DARI PENEAYARAN GAT
C-recawarrensenur: —[]oimvoamean [] paw [—] wary [pessoas
D.TANDA TANGAN BENDAMARA o
°
ol
Newer |A-TANGGAL & TANDA TANGAN
SSAMBAS, 08 JANUARE 2021
pie IRIN, ANd. Kep PASAL 21 NAGI PEGAWAI NEGERISIPIL ATAU
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
REMENTEIT AN KEUAN —
IRMTENTERIAN KEUANGAN RL
TRERTORAT JENDERAL PAIAK | NOMOR
Tes
den. 1261s lat
MEATS PUSKESMIAS SERUIRA BENDanARA +
sens
SEXDAHARA _ BENDAMARA PENGELUARAN
‘=IDENTITAS PENERIMA PENGUASILAN YANG DIFOTONG
Nowe
2x
ser 19s4061200%022007 NIK
Asam + JADIDAM
“PaxckaT
GOLONGAN : Peagator ie
Satawat
S.NAMAJARATAN:
SIPIL ATAL FORMULIITII-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONES at et sehh Breing Fp
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIC INDONESIA, | Lonturte eon Pomme
Masa PrHOLEHAN
_ | PENGHEASILA im)
: CERIERFLATS [Jeeta PNAS
|. STATUS/JUMLAM TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK FKP
SRINCIAN PENGHASILAN DAN PENGIIITUNGAN PH PASAL I
URAIAN
JUMLAITGRD)_ |
XODEORIEKPAZAK? | [stio0a1 pee.
TENGHASICAN BRUTO: = .
1 |GARPOKOK PENSTUN ee
2 [TunaaNoaN
2S Treanan anne a
315000
3881500
1382600
4 unto Garba TONIRELEAREATT SD)
207100
5_| TUNJANGAN PERDATKAN PENGHASTLAN
§ | TUNJANGAN STRUKTURALFUNGSIONAL a —
2 [Toauaxcan Beas
saree
S TTUNTANGAN UU
3 TONTANGAN CAmN-LA
{0| PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINN'Ya VANG PENGAYARANNVA TERFISAH DARI PENBAVARAN GAM
1 TUNCAR PENGHASTANBRUTO (S49)
PENGURANGAN
o}
a
a
Hp9aa0
12 BAVA IABATANIBIAVA PENSTON
BRAG
TURAN PENSTUN ATAU TURANTHT
210182 |
SUMLAN PENGURANGAN (1 SD 1)
oe
PENGHITUNGAN FP PASAL I=
15] JUMLAH FENGHASTLANNETO (I-14)
Tg
16] TUNLAB PENGHASILAN NETO MASA SERELUNDNVA
[UNTAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHFTUNGAN PPh PASAL 3 GETANUNVDISETANUNKAN)
7154000
{| PENGHASTLAN TIDAK KENA PAJAK @TKP)
7300000)
19 | PENGHASILAN KENA PAIAK SETAHUNDISETAHUNKAN (7-1)
20] PPA PASAL2 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUNDISETAMUNKAN
21 | PPLPASAL21 YANG TELAK DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
‘PPADS 21 TERUTANG
2
53) PPhPS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAST
7A. ATAS GAIIDAN TUNTANGAN
230, ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPSAR DARI PENBAVARAN GATT
Crecawarrersenur: —[~] pinpankan [~] rinpanan BaRU [Frenstusan
D, TANDA TANGAN BENDAHARA,
Lwwe ATANGGAL & TANDA TANGAN
a PIRI, A.Md. Kep
SRMBAS, 08 JANUAR 2021
o ‘TAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNY eens
pee PENGHASILAN (mmm)
ASAD HAGI PEGAWATNEGERI SIPIL ri
| PARSE GLE NaaR cn A
ATAU ANGGOTA POLISE REPUBLIK INDONESIA, ‘Lemnbar he-? :unta Remoting
KEMENTERIAN KEUANGAN RE [SOO ag
URERTORATIENDERALPAJAK | NOMOR: 1.2 12200-12738
NAMA INSTANSI fed
EASES peumaussecoea Troan |
SAMA, J
SENDMIARA _:DENDAILARA FENGELUARA
‘IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANGDIFOTONG a
aT [k PeRENPC
anneal “EIS eM [JEARELART [x J
2Nin |
Nr wns xk: a
Dvaaty NURVAMIASE 4. STATUS JUNILAITANGGUNGAN KELUARGS UNTUK
‘craxcxarr K/0
GOLONGAN + Penge Ted
Saunt | S.NAMA JABATAN:
‘:RINCIAN PENGHASILAN DAN FENGHITUNGAN PPh PASAL 21 am
TAN TUMTAH Rp)
KODE OBER PUA: [tamer [[atamar
PENGIASTLARaRUTO: a
|
1] Gan POKOK PENSTN, 357780
2 | TUNIANGANISTRE ae 30,700
> [ruxmnga ae :
4 [pUMtAn GaibaN TONIRELUARGATISD3) oats
5 | TUNIANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 2
§ | TUNIANGAN STRUKTURALFUNGSIONAL at
7 frunaavav aes aoe
1 TTUNangananusus 2
9 [TUNTANGAN LARELATN 14@.184
10 PeNcHASTLAN TEA AN ERATOR LANA YANG NIA VARAOOTA TERA OAR PENA ARONA o
it naan reNGRSRANRUTOWeSE TY
FExcURANGAN:
12] BIAVA IABATANRIAVA PENGTINN ae
in| RAN PENS ATAU TT 1367300
is] aneaitrevcuRaseaN(a 301 smo
PENGMITENGAN FFAS
1S] ARMA PENGHASLANNETO To Taam
16 RMLAITENGHASTLAN ETO MASA ERECTA o
1 a ASLAN NETO URTUA PERITCNGANPG PASE SETARN DISTANT) “ann
18 | PENGIASLANTDAR RE PAAK OTK) 00%
19 | PENGHASLLAN KENA PAIAK SETAMUNDISETAIUNKAN 7-18) o
130 PPA PASAL21 ATAS PENGHASILAN KENA PAIAKSETAHUNDISETARUNEAN °
121 | PPLPASAL 21 VANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUNOYA
22] PPuPS 21 TERUTANG
233) PRPS YANG TELAHDIPOTONG DANDEUNAST
"BA. ATAS GAIIDANTUNIANGAN
{238, ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LADONYA VG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAVARAN GATT
. PEGAWAI TERSEBUT : pirteoamican [] minoauaN —[~] nan [] rexsiunas
D. TANDA TANGAN BENDAHARA ©
as 4. TANGGAL.& TANDATANGAN
SAMBAS, 03 JANUART 2021
anaMa 0: FIRMA, At. Rep PASAL 21 HAGI PEGAWAT NEGE
PORMULIR 1721-8
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA. | tensorte-t won Fnwrea trator
\ ATAU ANGGOTA POLIS REPUBLIK INDONESIA, | Untorte wna foncnoe
ATAU PEJATIAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA,
Nestetenten eet \
i RIAN KEUANGAN RE |
TREKTORAT JENDERAL PAJAK [Nomor
Se Nstaxei ——
NUN N PUSKESIAS GALING
1.21220. 14RT4
ace rrmounaren
FENGHASHLAS mmm)
at
expanana +
Sen
SEXDAILARA, BENDAMARA PENGELUARAN —
=IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN VANG DIFOTONG. a JTARLLAKT |X /PEREMIPCAN
ee ——— aes FLAN Jes x Jrenesevan
Nm :
NR V9STEZLN2017042005 a UNTU
NAMA, DIPLA SALAMIIA A.MAKeb A STATUS! JUMLAM TANGGUNGAN KELUARGS | mw rTKe
PANGKAT! *
GOLONGAN + Pengatur TRI a |
SALAMA
|. NANUIAMATAN:
= ee
~RINCIAN PENGHASILAN DAN FENGHITUNGAN FPA PASAL 21
— URATAN
KODE OMIEKTAIAK: | [attoe0i [Jato
PENGHASILAN wntTO?
‘GAT POKOK PENSTUN
~JUMLATT Rp)
TUNIANGANISTRE
TUNTANGAN ANAK
SUMAN GAN DAN TUNIRELUANGA ISD 3)
y7isaeo
a
aan
TUNIANGRN PERBATKAN PENGHASTLAN
TUNIANGAN STRURTURALTUNGSIONAL
TUNJANGANBERAS
TUNTANGAN KITUSUS
[ TONIANGAN CAIN CARE
PENGHASIL AN TETAP DAN TERATUR LAINRVA YANG PENBAYARANNYA TERPISAT DARI PEMBAARAN GAIT
TUNTAH FENGHASITAN BRUTO S49)
z
5
é
z
z
PENGURANGAN:
12] BIAYAJNBATANTBIAVA PENSION
15 [TURAN PENSTON ATAU TURAN THT
16 TUMLAN PENGURANGAN (12 § 1)
493.09
PENGIUTUNGAN Pru raSaL21:
15] Jaa A FENGHASILAN NETO) = mao
i UNMAN PENGHASIEANTNETONASA SERELINOa @
£7 | RoAs PENGHASILAN NETO UNTUX PERIITUNGAN PP PASALH BETARURTISETARINEAN) a0
18] PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) ~ 63,000,000
1 | PENGHASILAN KENA PAIAK SETAHUNDISETANUNKAN (7-18)
20] PPG FASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PATAK SETAHUNDISETANUNKAN
21 [Pra PASAL1 YANG TELAH DFOTONG MASA SEELUNOA
22] PPGPS2 TERUTANG
2B [ Peas 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAST
{BA ATAS GATIDAN TUNIANGAN
238, ATAS PENGHASTLAN TETAP & TERATUR LAINNYA VG PEMA VARANNYA TERPISAHT DARI PENBAVARAN GATT
T
t
C.PEGAWAITERSEBUT ; DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU [[) renstuney
D.TANDA TANGAN BENDAHARA
o
LNpwe A-TANGGAL @ TANDA TANGAX
SANBAS, 08 JANUART 2021
NAMA. PIRMAN,A.td.Kep PASAL 21 BAGH PEGAWATNEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLIS! REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
TRMENTERIAN KEUANGAN RI
‘REKToRATstNDERALPAIAK | NOMOR: 1.2 -1220 - 14903,
Yannsrassi7
DAN
FORMULIR 1721-A2
‘berkeley
Ler het Peeing
LsHIAN
PENGIASTLAN (min)
vovanne ttn
SLATS , PUSKESAS GALING MENDAARA +
asi
SENDAIARA | RENDANARA FENGELUARAN
‘
Anda mungkin juga menyukai
- Pelayanan Imunisasi 6,7,8 OkeDokumen46 halamanPelayanan Imunisasi 6,7,8 OkerasyidBelum ada peringkat
- Maret 2021Dokumen6 halamanMaret 2021rasyidBelum ada peringkat
- DownloadPaymentTax 05012023Dokumen1 halamanDownloadPaymentTax 05012023rasyidBelum ada peringkat
- Bukti Pembayaran 2017 HermansyahDokumen20 halamanBukti Pembayaran 2017 HermansyahrasyidBelum ada peringkat
- Mei 2021Dokumen8 halamanMei 2021rasyidBelum ada peringkat
- Lap Penutupan Kas 2021Dokumen5 halamanLap Penutupan Kas 2021rasyidBelum ada peringkat
- SP3B SGR 2021Dokumen5 halamanSP3B SGR 2021rasyidBelum ada peringkat
- RBA 21 Nilai SalahDokumen2 halamanRBA 21 Nilai SalahrasyidBelum ada peringkat
- TAGIHAN Perbaikan TamanDokumen4 halamanTAGIHAN Perbaikan TamanrasyidBelum ada peringkat
- Lamp 10 Form I Data Pelaksanaan Tugas-Puskesmas (Khusus Kab-Kota) - 1Dokumen7 halamanLamp 10 Form I Data Pelaksanaan Tugas-Puskesmas (Khusus Kab-Kota) - 1Nur Fadila WatiBelum ada peringkat
- Surat Tugas Zona KabDokumen2 halamanSurat Tugas Zona KabrasyidBelum ada peringkat
- Update Zona Covid 19 Puskesmas PemangkaT 06 Agustus 2021Dokumen12 halamanUpdate Zona Covid 19 Puskesmas PemangkaT 06 Agustus 2021rasyidBelum ada peringkat
- Petunjuk Teknis PelaksanaanDokumen2 halamanPetunjuk Teknis PelaksanaanSasa YolandaBelum ada peringkat
- Leaflet KelihatanDokumen2 halamanLeaflet KelihatanrasyidBelum ada peringkat
- Leaflet StuntingDokumen2 halamanLeaflet StuntingrasyidBelum ada peringkat
- Perbup 2 2014Dokumen5 halamanPerbup 2 2014rasyidBelum ada peringkat
- Tanggal Bulan 5Dokumen7 halamanTanggal Bulan 5rasyidBelum ada peringkat
- PP 2 Tahun 2018 OtentifikasiDokumen35 halamanPP 2 Tahun 2018 OtentifikasiUpt Puskesmas Sungai PanasBelum ada peringkat
