Anda di halaman 1dari 46

KWITANSI

No rek
Telah Menerima Uang dari
Uang Sebanyak
Untuk Keperluan

Lokasi Desa Tujuan


Kegiatan

Nomor ST
Nomor SPPD

Kuasa Pengguna Anggaran SPPD

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
GOLONGAN

SURAT TUGAS
Nomor ST
Nama Petugas
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Nama Petugas
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
untuk
Tujuan Desa

Tanggal ST
Kepala Puskesmas Pemangkat
Nip

SPPD
Maksud perjalanan dinas
pejabat perintah
Tempat
Tujuan 1
Tujuan 2
Tujuan 3
Lamanya
PERGI
KEMBALI
DPA/DPPA – SKPD
Nomor :

Pada Tanggal DPA/DPPA


No rekening

Kuasa Pengguna Anggaran SPPD

SPPD BELAKANG
Kegiatan
Tanggal
Desa

Kegiatan
Tanggal
Desa

Kegiatan
Tanggal
Desa

Tempat kembali

RINCIAN PERJALANAN DINAS

Tanggal Perjalanan Dinas

LAPORAN
Tanggal Laporan
Maksud Penugasan
Kesimpulan
Saran
Tanggal Laporan
KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN
MULAI
1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS
Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Kegiatan Pelayanan Imunisasi di Posyandu Matahari
Desa Pemangkat Kota, Posyandu Fajar Desa Lonam dan Posyandu Bunga Tanjung Desa Gugah Sejahtera
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Peorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/ Kota Sub Kegiatan
Pengembangan Puskesmas, Tahun Anggaran 2021 An.Iwan Saputra, A.Md.Kep
Sesuai dengan Nomor Surat Perintah Tugas Nomor: /ST /BOK /PKM-PMK/ IV /2021 Tanggal 5 April
/SPPD-DKS
450.000 Tanggal 5 April 2021
Iwan Saputra, A.Md.Kep
NIP.19730929 199303 1 005

Dengan Daftar Rincian Terlampir :


PONIDI, SKM, MM
NIP. 19731230 199603 1 002
JULIA, A.Md.Keb
NIP. 19890728 201101 2 005

Nomor: /ST/ BOK/ PKM - PMK/ IV/ 2020


Iwan Saputra, A.Md.Kep
19730929 199303 1 005
Penata Tk.I / III-d
Perawat Penyelia

Perjalanan Dinas Dalam Kota Kegiatan Pelayanan Imunisasi di Posyandu


Matahari Desa Pemangkat Kota, Posyandu Fajar Desa Lonam dan Posyandu Bunga Tanjung Desa Gugah Sejahte
Pada Tanggal 6 s/d 8 April 2021
5 April 2021
Hj. Farida, SKM, MAP
NIP. 19730629 199302 2 002

Perjalanan Dinas Dalam Kota Kegiatan Pelayanan Imunisasi di Posyandu


KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Puskesmas Pemangkat
Posyandu Matahari Desa Pemangkat Kota
Posyandu Fajar Desa Lonam
Posyandu Bunga Tanjung Desa Gugah Sejahtera
Selama 3 (Tiga) Hari,
6 April 2021
8 April 2021
DPA. SKPD Dinas Kesehatan
Nomor: 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003
1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003
Tanggal : 2 Januari 2021
1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003
Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
PONIDI, SKM, MM
NIP. 19731230 199603 1 002
094/ / SPPD-DKS
094/ / SPPD-DKS
Posyandu Matahari Desa Pemangkat Kota
6 April 2021
Desa Pemangkat Kota

Posyandu Fajar Desa Lonam


7 April 2021
Desa Lonam

Posyandu Bunga Tanjung Desa Gugah Sejahtera


8 April 2021
Desa Gugah Sejahtera

Puskesmas Pemangkat

Berdasarkan Surat Perintas Tugas No: /ST/ BOK/ PKM-PMK/ IV / 2020 Tanggal 5 April 2021 dan Nomo

9 April 2021
TAHUN 2021
LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM KOTA
PELAYANAN IMUNISASI DI POSYANDU
3 (Tiga) Hari, Pada Tanggal 6 s/d 8 April 2021
Pelayanan Imunisasi di Posyandu
Kegiatan Imunisasi merupakan kegiatan yang rutin yang berkesinambungan dan terpadu dengan tujuan untuk men
Disarankan kepada ibu bayi untuk membawa bayinya ke posyandu agar bayinya mendapatkan imunisasi lengkap
9 April 2021
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Peorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyed

Nama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama


NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP
Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/G
Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan
GOLONGII GOLONGII GOLONG

Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama


Tanggal

5 April 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

aian akibat penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi dan tercapainya UCI merata disemua desa. Adapun kegiatan yang
n juga peran masyarakat ikut berpartipasi untuk mengingatkan ibu bayi agar selalu membawa bayinya ke posyandu.
Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/ Ko

Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul Ha


19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104
Pengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur /
Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi
II GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII

Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto


desa. Adapun kegiatan yang dilakukan saat pelayanan imunisasi memberikan penjelasan kepada orang tua bayi dan balita ten
ayinya ke posyandu.
nangan Daerah Kabupaten/ Kota Sub Kegiatan

Nama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama


NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP
Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/G
Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan
GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONG

Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama


a orang tua bayi dan balita tentang efek samping yang timbul setelah imunisasi dan cara mengatasinya. memberikan obat ant
Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul Ha
19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104
Pengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur /
Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi
II GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII

Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto


tasinya. memberikan obat anti peretik kepada bayi dan balita yang diimunisasi sesuai dengan dosis umur dan BB. Setelah itu
Nama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama
NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP
Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/G
Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan
GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONG

Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama


osis umur dan BB. Setelah itu melakukan pencatatan di buku imunisasi.
Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul Ha
19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104
Pengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur /
Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi
II GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII

Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto


Nama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama
NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP
Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/G
Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan
GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONG

Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama


Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul Ha
19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104
Pengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur /
Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi
II GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII

Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto


Nama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama
NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP
Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/G
Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan
GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONG

Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama


Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul Ha
19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104
Pengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur /
Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi
II GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII

Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto


Nama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama
NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP
Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/G
Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan
GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONG

Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama


Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul Ha
19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104
Pengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur /
Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi
II GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII

Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto


Nama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama
NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP
Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/G
Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan
GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONG

Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama


Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul Ha
19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104
Pengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur /
Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi
II GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII

Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto


Nama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama
NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP
Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/G
Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan
GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONG

Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama


Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul Ha
19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104
Pengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur /
Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi
II GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII

Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto


Nama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama
NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP
Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/G
Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan
GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONG

Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama


Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul Ha
19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104
Pengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur /
Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi
II GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII

Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto


Nama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama
NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP
Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/G
Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan
GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONG

Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama


Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul Ha
19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104
Pengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur /
Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi
II GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII

Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto


Nama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama
NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP
Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/G
Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan
GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONG

Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama


Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul Ha
19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104
Pengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur /
Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi
II GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII

Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto


Nama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama
NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP
Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/G
Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan
GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONG

Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama


Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul Ha
19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104
Pengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur /
Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi
II GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII

Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto


Nama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama
NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP
Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/G
Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan
GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONG

Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama


Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul Ha
19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104
Pengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur /
Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi
II GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII

Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto


Nama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama
NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP
Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/G
Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan
GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONG

Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama


Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul HaNama Samsul Ha
19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104 NIP 19801104
Pengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur / Pangkat/GPengatur /
Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi Jabatan Staf Seksi
II GOLONGII GOLONGII GOLONGII GOLONGII

Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto Nama Hermanto


Nama Samsul Hadi, A. Md. Kep
NIP 19801104 200502 1 003
Pangkat/GPengatur / II c
Jabatan Staf Seksi Yankestradsus
GOLONGII

Nama Hermanto
Kode Rek : 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003
TANDA - PENERIMAAN

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak : Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Kegiatan Pelayanan Imunisasi di Posyandu Matahari
Desa Pemangkat Kota, Posyandu Fajar Desa Lonam dan Posyandu Bunga Tanjung Desa Gugah Sejahtera
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Peorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/ Kota Sub Kegiatan
Pengembangan Puskesmas, Tahun Anggaran 2021 An.Iwan Saputra, A.Md.Kep
Sesuai dengan Nomor Surat Perintah Tugas Nomor: /ST /BOK /PKM-PMK/ IV /2021 Tanggal 5 April
2021 dan SPPD Nomor : 094/ /SPPD-DKS Tanggal 5 April 2021

Sambas, .........................................

Yang Menerima,

Terbilang Rp. 450.000 Iwan Saputra, A.Md.Kep


Harap jangan ada coretan NIP.19730929 199303 1 005

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,


Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu

Tanggal : .....................................

PONIDI, SKM, MM Nomor : .................................... JULIA, A.Md.Keb


NIP. 19731230 199603 1 002 NIP. 19890728 201101 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMANGKAT
Jalan Raya Perapakan Desa Perapakan Call Center. 08115675545
PEMANGKAT 79354 - SAMBAS KALIMANTAN BARAT
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor: /ST/ BOK/ PKM - PMK/ IV/ 2020

Dasar : DPA. SKPD Dinas Kesehatan


Nomor: 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003 Tanggal : 2 Januari 2021

MEMUTUSKAN :

Kepada : 1. Nama : Iwan Saputra, A.Md.Kep


NIP : 19730929 199303 1 005
Pangkat / gol : Penata Tk.I / III-d
Jabatan : Perawat Penyelia

Untuk Perjalanan Dinas Dalam Kota Kegiatan Pelayanan Imunisasi di Posyandu


: Matahari Desa Pemangkat Kota, Posyandu Fajar Desa Lonam dan Posyandu Bunga
Tanjung Desa Gugah Sejahtera

Pada Tanggal 6 s/d 8 April 2021

Ditetapkan di : Pemangkat
pada tanggal : 5 April 2021

Kepala Puskesmas Pemangkat

Hj. Farida, SKM, MAP


NIP. 19730629 199302 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
JALAN PEMBANGUNAN NO. 99 Kode Pos 79462
Telpon (0562) 391691 - Email : Dinkessambas@yahoo.com

Nomor : 094/ / SPPD-DKS


Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : KUASA PENGGUNA ANGGARAN

2. Nama Pegawai yang diperintah / NIP (NRPTT) : Iwan Saputra, A.Md.Kep / NIP.19730929 199303 1 005

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No.6


Tahun 1997 : Penata Tk.I / III-d
b. Jabatan : Perawat Penyelia
c. tingkat menurut peraturan perjalanan :

4. Maksud Perjalanan Dinas :


Perjalanan Dinas Dalam Kota Kegiatan Pelayanan Imunisasi di Posyandu

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Pemangkat


b. Tempat Tujuan : Posyandu Matahari Desa Pemangkat Kota
Posyandu Fajar Desa Lonam
Posyandu Bunga Tanjung Desa Gugah Sejahtera

7. a. Lama Perjalanan Dinas : Selama 3 (Tiga) Hari,


b. Tanggal berangkat : 6 April 2021
c. Tanggal harus kembali : 8 April 2021

8. Pengikut :

9. Pembebasan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
b. Mata Anggaran : DPA -SKPD 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003
Tanggal : 2 Januari 2021
Kode Rek 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan :

Ditetapkan di : Sambas
Pada tanggal : 5 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran


Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM, MM
NIP. 19731230 199603 1 002
I. SPPD. NO : 094/ / SPPD-DKS
Berangkat Dari : Puskesmas Pemangkat
( tempat kedudukan ) :
Ke : Posyandu Matahari Desa Pemangkat Kota
Pada Tanggal : 6 April 2021
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Pemangkat

Hj. Farida, SKM, MAP


NIP. 19730629 199302 2 002

II. Tiba di : Posyandu Matahari Desa Pemangkat Kota Berangkat dari : Posyandu Matahari Desa Pemangkat Kota
Pada tanggal : 6 April 2021 Ke : Puskesmas Pemangkat
Kepala : Desa Pemangkat Kota Pada tanggal : 6 April 2021
Kepala : Desa Pemangkat Kota

Arpandi, SKM, MM Arpandi, SKM, MM


NIP. 19701010 199203 1 013 NIP. 19701010 199203 1 013

III. Tiba di : Posyandu Fajar Desa Lonam Berangkat dari : Posyandu Fajar Desa Lonam
Pada tanggal : 7 April 2021 Ke : Puskesmas Pemangkat
Kepala : Desa Lonam Pada tanggal : 7 April 2021
Kepala : Desa Lonam

IV. Tiba di : Posyandu Bunga Tanjung Desa Gugah Berangkat dari : Posyandu Bunga Tanjung Desa
Sejahtera Gugah Sejahtera
Pada tanggal : 8 April 2021 Ke : Puskesmas Pemangkat
Kepala : Desa Gugah Sejahtera Pada tanggal : 8 April 2021
Kepala : Desa Gugah Sejahtera

V. Tiba kembali di : Puskesmas Pemangkat


Pada tanggal : 8 April 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran


Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

PONIDI, SKM, MM
NIP. 19731230 199603 1 002
VI. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iwan Saputra, A.Md.Kep


NIP : 19730929 199303 1 005
Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III-d
Jabatan : Perawat Penyelia

Berdasarkan Surat Perintas Tugas No: /ST/ BOK/ PKM-PMK/ IV / 2020 Tanggal 5 April 2021 dan Nomor : 094/ /SPPD-DKS
Tanggal 5 April 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1 Uang saku Puskesmas Pemangkat
Posyandu Matahari Desa Pemangkat Kota 1 or x 1 posyandu x Rp 150,000 Rp 150,000
Posyandu Fajar Desa Lonam 1 or x 1 posyandu x Rp 150,000 Rp 150,000
Posyandu Bunga Tanjung Desa Gugah Sejahtera 1 or x 1 posyandu x Rp 150,000 Rp 150,000
JUMLAH Rp 450,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka I diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemangkat, 9 April 2021


Pegawai Negeri Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Iwan Saputra, A.Md.Kep


NIP.19730929 199303 1 005
LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM KOTA
PELAYANAN IMUNISASI DI POSYANDU
TAHUN 2021

A. Pendahuluan
I. Dasar : DPA. SKPD Tahun 2021 Bidang Kesehatan Nomor: 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003
Tanggal : 2 Januari 2021
II. Nama Pegawai yang :
ditugaskan
1 Nama : Iwan Saputra, A.Md.Kep
NIP : 19730929 199303 1 005
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tk.I / III-d
Jabatan : Perawat Penyelia

III. Lama Penugasan : 3 (Tiga) Hari, Pada Tanggal 6 s/d 8 April 2021

IV. Tempat Penugasan : Posyandu Matahari Desa Pemangkat Kota


Posyandu Fajar Desa Lonam
Posyandu Bunga Tanjung Desa Gugah Sejahtera

V. Maksud Penugasan : Pelayanan Imunisasi di Posyandu

B. Ringkasan Hasil
1 Kesimpulan : Kegiatan Imunisasi merupakan kegiatan yang rutin yang berkesinambungan dan terpadu
dengan tujuan untuk menurunkan angka kesakitan dan kemataian akibat penyakit yang
dapat dicegah dengan imunisasi dan tercapainya UCI merata disemua desa. Adapun
kegiatan yang dilakukan saat pelayanan imunisasi memberikan penjelasan kepada orang
tua bayi dan balita tentang efek samping yang timbul setelah imunisasi dan cara
mengatasinya. memberikan obat anti peretik kepada bayi dan balita yang diimunisasi
sesuai dengan dosis umur dan BB. Setelah itu melakukan pencatatan di buku imunisasi.

2 Saran Disarankan kepada ibu bayi untuk membawa bayinya ke posyandu agar bayinya
mendapatkan imunisasi lengkap oleh tenaga kesehatan dan diharapkan juga peran
masyarakat ikut berpartipasi untuk mengingatkan ibu bayi agar selalu membawa bayinya
ke posyandu.

Dibuat di : Pemangkat 9 April 2021


Yang Membuat Laporan
Iwan Saputra, A.Md.Kep :
NIP.19730929 199303 1 005

#REF!
#REF!
Nama
Pangka
NIP

Anda mungkin juga menyukai