RUMAH SAKIT tw somes BHAYANGKARA BRIMOB Nana etehag KELAPA DUA DEPOK Jl. Komjon Pol, M. Jasin Cimanggis Dopok Top. (024) 87704601 Fax, (021) 67716060 mynivsr4 FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA neeanat KUNJUNGAN AWAL DIETISIEN PADA PASIEN BARU Dingnosa Medis: COW AbdOren. (ow InMake. Vomituc, Hipergukem 1, Risiko malnutii berdasarkan haslskrining gil oleh perawat, konisi panentermasulc ategori: Risikoringan (Nill MST 0-1) Risiko sedang (Nilai MST > 2-3) Y | Risiko tinggi (Nilai MST 4-5) 2. Pasion mempunyal Kons! khusus Ya Tidak 3. Alergi Maken Ya Tidak Ya Tidak “Telur *Udang vw “Susu sapi & produk olahannya *Tkan ‘*Kacang kedelai/tanah v “HazenuV/almond - *Gulten/gandum v 4, Preskrpsi diet : Makananbiasa Diet khusus ‘5S. Tindak lanjut : Perlu Asuhan Gizi (Lanjutan ke Asesmen Gizi) Belum perlu Asuhan Gizi ASESMEN GIZI “Antopometr BB: 6 W- Bila BB tidak dapat ditimbang, LILA: _ cm TR: (ea cm Bila TB tidak dapat diukur, Tilut : - = IMT + 93,01 ‘Oar (wormal) Bel: 55-8 kg Usia : 48 Th Biokimia ws . 63 maul NakRiuM = 132 MMOL/L Scot + 50 W/L sept = 22 WL Klinis/Fsik ky + Sedang . (M wwe © Penurunan NafEU Makan Dipindai dengan CamScannerRiwayat Diet: 7 ~ POA Makan tidak teratur = Sue KencuME’ MinuMAN manic KeMIsAN CTeh Kotak. PULPY ora9e) Riwayat Personal ty. PoreMeuan Ys Th Riwayak RENUCIL Keluarga = Kudu orang, tuanga dipertenst : Riwawyar PLOYAKIL dahuLy: SO Kelag G terrlerita saKit Cre Abd = DIAGNOSIS GIZI . | E Hirecattkemt berkaltan dengan kebiasacin. matcan wang saan @ Csukt! MinUM MinuMaN Manic KeMasan) ditandal dengan est 243 99h. — Acutan ovat Inadewuct bereaitan dengan acinya penurunan Hatsd Makan ditandai dengan acuRan Makan Ro < 8 7 total___Kebutuhan, INTERYENSI GIZI Tyjuan:- MeMprtAabankan StUs Ela\ felap wormac -Membamu Menctabilkain kadar 9uia datam darah. mendekaj motmat . _membantu Menstabluscin *ekanan damh (mendekati portal. S Meningkcitkan Acuran Makan Mmencopa > %% | i syara gin + Emerge sesual kebutuhan sebesar 1700 Kal. protein gui Implementasi Ke>ytuhCIN clo7) Kbayak U3 Gram. LeMak rnah C207) Skec 33 9tMM KH Cebanuak 300 gM. MakanaN tudah dicemng} @ dav tidak memberatan Kea SHUM Cerna - Dit Lampung. OM. RE. Bentak Mokanan: WuMak Ye. | 3x MaKAN Utama, Rule = ORAL Pagberion: ean sate MONITORING DAN EVALUAST Asugan makan mencamai 2 ko % > sea mMaKAN < 207 > SeEiqp Hor! pata Lavoretortum 9 kadar cula damh > portal > Stiap pomecikge = tata Kilots > TeKanan darih 3 NOfMal 3 setaP ReMenkCaOn Tanggal, 12 = 10- O22 put: OJ- $3 Wl Tanda Tangen, 23 Cfieu « Beehive’, ame Dietisien/ Abi Gizi Dipindai dengan CamScanner