UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA KHUSUS UNTUK

FAKULTAS HUKUM
PENGANTAR WISUDA

KETERANGAN LULUS UJIAN TUGAS AKHIR/PENDADARAN

(berlaku apabila seluruh persyaratan administrasi dan keuangan telah dipenuhi sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Divisi Administrasi Akademik c/q Kepala Urusan Ujian
dan Evaluasi Fakultas Hukum Universitas Islam Indonesia dengan ini menerangkan bahwa:

Nama
Nim
TELAH DINYATAKAN LULUS UJIAN TUGAS AKHIR/PENDADARAN
Tanggal Semester: Ganjil/Genap (Coret yang tidak perlu)
Periode Tahun Akademik:

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti Yudisium Kelulusan Ujian Tugas
Akhir/Pendadaran untuk persyaratan Pendaftaran Wisuda.

Kepada yang berkepentingan diharap makhlum

Yogyakarta, ……………………………………………………
Kepala Urusan Ujian dan Evaluasi

Tri Heri Murtopo

 SURAT PERNYATAAN
(Surat Pernyataan Pengecekan Data Mahasiswa di Program ADMSIMAK)

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi :
Tempat, Tanggal Lahir :
Judul Skripsi :

Thesis/Disertasi :

Tanggal Lulus : (Diisi tgl yudisium/tutup teori)

Tanggal Wisuda : (Diisi tgl Wisuda/Penerbitan Ijazah)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data tersebut telah saya Verifikasi dan saya
menyatakan bahwa data tersebut benar adanya.
Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan pada pernyataan ini, saya bersedia untuk tidak
menuntut Universitas Islam Indonesia guna mencetak ulang Ijazah dan Transkrip Akademik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tidak dalam tekanan pihak
manapun.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Yogyakarta, …………………………………………………………….
Yang Menyatakan,

Materai
6000
(……………………………………………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN
(Surat Pernyataan Perbedaan Data pada Ijazah SMA dengan Akta Kelahiran)

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi :
Tempat, Tanggal Lahir :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data Nama, Tempat Lahir dan Tanggal Lahir yang akan
tercantum pada Ijazah D3/S1/S2/S3/Profesi*) di Universitas Islam Indonesia disesuaikan dengan:
Ijazah SMA atau yang sederajat/Akta Kelahiran atau Surat Tanda Lahir*)
Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan pada pernyataan ini, saya bersedia untuk tidak
menuntut Universitas Islam Indonesia guna mencetak ulang Ijazah dan Transkrip Akademik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tidak dalam tekanan pihak
manapun.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Yogyakarta, …………………………………………………………….
Yang Menyatakan,

Materai
6000

(…………………………………………………………………………..)