SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : REVALDO GABRIEL DEVA AGUNG BANSAGA

b. Tempat/tgl lahir : MAPANGET/8 APRIL 2004
c. Agama : KRISTEN
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : DUSUN I DESA MORONGE SELATAN
KECAMATAN MORONGE
KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ........................., ............................... 2022

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

DANIEL S. TAASIRINGAN REVALDO GABRIEL D. A. BANSAGA

Camat Moronge

AGUSTINUS S. RUMOUW, SH.

PENATA TINGKAT I
NIP. 19790804 200903 1 001