Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Utara
Di
Argamakmur
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Niatul Aini
Alamat : Jln. Sawah, Gunung Agung Kec. Argamakmur
Tempat/Tgl Lahir : Bengkulu Utara, 20 Juli 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2014
Nomor STR : 09 01 7 2 2 21-35117194
NIK : 1703076007900001
NPWP : 72.730.723.3-328.000
Email : Niatul.aini@yahoo.co.id
No.HP : 085279993311
Dengan surat ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP), SIP yang
Pertama pada Puskesmas Air Padang Kecamatan Air Padang Bengkulu Utara.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampiran :

a. Foto copy KTP
b. Foto copy ijazah dilegalisir
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (Khusus Praktik Mandiri)
d. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat akan berpraktik (jika
praktik di faskes)
e. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli
f. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
g. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar
h. Rekomendasi dari organisasi profesi
i. Foto copy NPWP
j. Foto copy BPJS
Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Air Padang, Desember 2021

Yang memohon,

Niatul Aini