F-TU-13

Rev:00

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : / 1.712.4

Pada hari ini……………. tanggal ……………… bulan ……………… tahun dua ribu
…………,Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..

Nama : ………………………..
Jabatan : Pengurus Barang Medis / Non Medis Suku Dinas Kesehatan Jakarta Utara
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Suku Dinas Kesehatan Jakarta Utara, tanggal
………………, Nomor ……………….., telah menerima barang dari rekanan :………………,
sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang tanggal ........................, Nomor :
…………………., dengan spesifikasi barang sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua
belah fihak dan diketahui oleh kepala unit, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PENGURUS BARANG PT. ……………….
PUSKESMAS KECAMATAN DUREN SAWIT
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

……………………….. ……………………………
NIP. ……………… DIREKTUR

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN DUREN SAWIT
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

…………………………………
NIP. …………………
 F-TU-13
Rev:00

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : / 1.712.4

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tujuh bulan Desember tahun dua ribu empat,Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

SUPRIYANTA : Pengurus Barang Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
.......................... : .............................................................................................................
Yang selanjutnya disebut sebagai fihak kedua.
Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Barang dari rekanan : ..............................,
Nomor : ........ /1.712.4, tanggal .............tahun 20......., telah dilakukan penyerahan barang dari
fihak pertama kepada fihak kedua, dengan spesifikasi barang sebagai berikut :

No Nama Barang Spesifikasi Volume Harga Satuan Jumlah Harga

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua
belah fihak dan diketahui oleh kepala unit, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PETUGAS SP2TP PENGURUS BARANG NON MEDIS
SUKU DINAS KESEHATAN MASYARAKAT
KOTAMADYA JAKARTA UTARA

HILDA DAMAYANTI SUPRIYANTA

NIP. . NIP. 140 197 726

MENGETAHUI :
KEPALA SUKU DINAS KESEHATAN MASYARAKAT
KOTAMADYA JAKARTA UTARA

Dr. ARITHA HERAWATI

NIP. 140 144 949

LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : /073.541.1 TANGGAL 30 Nopember 2004

Nama Unit Kerja : Suku Dinas Kesehatan Masyarakat Jakarta Utara

Kode Unit Kerja : 2.5.22.01.00.00.000
Tahun Anggaran : 2004
 F-TU-13
Rev:00

Bidang : ( 4 ) Pendiudikan dan Kesehatan

Fungsi : ( 02 ) Kesehatan Masyarakat
Program : ( 04 ) Perbaikan kebijakan dan manajemen Kesehatan
Nama Kegiatan : (001) Peningkatan Pendataan dan Program Kesehatan Masyarakat.
Nama Rinc.Kegiatan : (005) Pengadaan Pelengkap Pendataan dan Program Kesmas
Nama Pekerjaan : Pengadaan Komputer
Kode Rekening : 2.3.01.12.003.02
Lokasi : Jakarta Utara.

Harga satuan Jumlah Keterangan

No Nama Barang Spesifikasi Volume ( RP ) ( RP ) / Kondisi

1 Personal -Pentium4.2,8 7 Unit 13.591.000,- 95.137.000,-

Komputer GHZ.HT
“HP-Pavillon -Memory 256MB DDR
T658d -80 GB HDD
DESKTOP” -DVDRW
-VGA 64
-Audio
-56 K Modem
-NIC
-17” Monitor
-Win XP Home
JML.HARGA DASAR 95.137.000,-
PPN 10 % 9.513.700,-
TOTAL HARGA 104.650.700
,-

PANITIA PEMERIKSA BARANG

REKANAN SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA UTARA

PT. PUTRA MANSIH. 1. Nama : Drs. Made Winada MM

Tanda Tangan : …………………………
2. Nama : Toto Sugiarto
MARINGAN HOTBEN Tanda Tangan : …………………………
DIREKTUR 3. Nama : M. Harmawan
Tanda Tangan : …………………………
MENGETAHUI :
4. Nama : Catur Priono SE
KA SUDIN KESEHATAN Tanda Tangan : …………………………
MASYARAKAT
KOTAMADYA JAKARTA UTARA 5. Nama : Hermien Indrajati
Tanda Tangan : …………………………
6. Nama : Simon Harianja
Tanda Tangan : …………………………
Dr. ARITHA HERAWATI 7. Nama : Dordionesia
NIP. 140 144 949
Tanda Tangan : …………………………

LAMPIRAN : BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : /1.712.4 TANGGAL 30 Nopember 2004

Nama Unit Kerja : Suku Dinas Kesehatan Masyarakat Jakarta Utara

Kode Unit Kerja : 2.5.22.01.00.00.000
 F-TU-13
Rev:00

Tahun Anggaran : 2004

Bidang : ( 4 ) Pendiudikan dan Kesehatan
Fungsi : ( 02 ) Kesehatan Masyarakat
Program : ( 04 ) Perbaikan kebijakan dan manajemen Kesehatan
Nama Kegiatan : (001) Peningkatan Pendataan dan Program Kesehatan Masyarakat.
Nama Rinc.Kegiatan : (005) Pengadaan Pelengkap Pendataan dan Program Kesmas
Nama Pekerjaan : Pengadaan Komputer
Kode Rekening : 2.3.01.12.003.02
Lokasi : Jakarta Utara.

No Nama Barang Spesifikasi Volume Harga Jumlah ( RP )

Satuan ( RP )

1 Personal -Pentium4.2,8 GHZ.HT 7 Unit 13.591.000,- 95.137.000,-

Komputer -Memory 256MB DDR
“HP-Pavillon -80 GB HDD
T658d DESKTOP” -DVDRW
-VGA 64
-Audio
-56 K Modem
-NIC
-17” Monitor
-Win XP Home
JML.HARGA DASAR 95.137.000,-
PPN 10 % 9.513.700,-
TOTAL HARGA 104.650.700,-

LAMPIRAN : BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR : /1.712.4 TANGGAL 1 Desember 2004
 F-TU-13
Rev:00

Nama Unit Kerja : Suku Dinas Kesehatan Masyarakat Jakarta Utara

Kode Unit Kerja : 2.5.22.01.00.00.000
Tahun Anggaran : 2004
Bidang : ( 4 ) Pendiudikan dan Kesehatan
Fungsi : ( 02 ) Kesehatan Masyarakat
Program : ( 04 ) Perbaikan kebijakan dan manajemen Kesehatan
Nama Kegiatan : (001) Peningkatan Pendataan dan Program Kesehatan Masyarakat.
Nama Rinc.Kegiatan : (005) Pengadaan Pelengkap Pendataan dan Program Kesmas
Nama Pekerjaan : Pengadaan Komputer
Kode Rekening : 2.3.01.12.003.02
Lokasi : Jakarta Utara.

No Nama Barang Spesifikasi Volume Harga Jumlah ( RP )

Satuan ( RP )

1 Personal -Pentium4.2,8 GHZ.HT 7 Unit 13.591.000,- 95.137.000,-

Komputer -Memory 256MB DDR
“HP-Pavillon -80 GB HDD
T658d DESKTOP” -DVDRW
-VGA 64
-Audio
-56 K Modem
-NIC
-17” Monitor
-Win XP Home
JML.HARGA DASAR 95.137.000,-
PPN 10 % 9.513.700,-
TOTAL HARGA 104.650.700,-

Ka.SUKU DINAS KESEHATAN MASYARAKAT

PT. PUTRA MANSIH. KOTAMADYA JAKARTA UTARA

MARINGAN HOTBEN Dr. Hj. ARITHA HERAWATI

DIREKTUR NIP. 140 144 949
F-TU-13
Rev:00