PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU II
Serpeng Wetan, Pacarejo, Semanu Gunungkidul, 55893 Telp.081381417820
email : semanudua@gmail.com

BERITA ACARA PEGURANGAN INSENTIF/SANKSI PENGURANGAN INSENTIF

NOMOR :

Pada hari ini ................. tanggal ........... bulan.......... tahun .................., pukul............... WIB,
bertempat di UPT Puskesmas Semanu II diadakan rapat pemberian pengurangan
insentif/sanksi pengurangan insentif, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Pemimpin BLUD
Nama : Hery Sudaryanto, S.Kep, MM
NIP : 19660610 198511 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas

2. Satuan Pengendali Internal

a. Nama : drg. Erla Asmalasari
NIP : 19791029 200701 2 015
Jabatan : Dokter Gigi
b. Nama : Nastiti Mulyani, AMG
NIP : 19741027 200012 2 001
Jabatan : Nutrisionis
c. Nama : Istiqomah Nurhayati, Amd.Keb
NIP : 19861214 201704 2 004
Jabatan : Bidan

Pemimpin BLUD dan satuan Pengendali Internal secara bersama-sama selanjutnya disebut
Pihak Kesatu.

3. Pengawai BLUD
Nama : .........................
NIP : .........................
Jabatan : .........................
Pegawai BLUD disebut pihak Kedua.

Setelah dilaksanakan tanya jawab Pihak Kesatu dengan Pihak Kedua maka diperoleh hasil
sebagai berikut :
1. Bahwa berdasarkan dokumen pendukung administrasi yang ada maka terbukti bahwa
Pihak Kedua secara nyata telah .......................................................
2. Berdasarkan pertimbangan tersebut angka 1 di atas maka kepada Pihak Kedua
dikenakan Pengurangan Insentif/sanksi Pengurangan Insentif sebesar ........ %
(..............................) selama ...... bulan yaitu bulan ..................
Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan denga penuh rasa tanggung jawab
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Kesatu

1. ..................jabatan .............. (.............................)

2. ..................jabatan.................(.............................)

3. ..................jabatan.................(.............................)

4. ..................jabatan..................(............................)