Anda di halaman 1dari 5

SMA MUHAMMADIYAH 5 DUKUN

MAJELIS DIKDASMEN PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH DUKUN GRESIK

PROGRAM KESEHATAN DAN KESELAMATAN SEKOLAH


No Program Sasaran Pelaksanaan PIC Keterangan

Gresik,
Divalidasi, Dibuat Oleh

____________ _____________
Kepala Sekolah Koordinator UKS
SMA MUHAMMADIYAH 5 DUKUN
MAJELIS DIKDASMEN PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH DUKUN GRESIK

PROGRAM MONITORING KESEHATAN DAN KESELAMATAN SEKOLAH


Status
No Program Sasaran Pelaksanaan Tindak lanjut
Ok Not Ok

Gresik,
Divalidasi, Dibuat Oleh

____________ _____________
Kepala Sekolah Koordinator UKS
SMA MUHAMMADIYAH 5 DUKUN
MAJELIS DIKDASMEN PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH DUKUN GRESIK

BUKU DAFTAR KUNJUNGAN UKS


No Hari/Tanggal Nama Kelas/Jabatan Keluhan Tindakan Status Tindak Lanjut

Gresik,

Petugas UKS
SMA MUHAMMADIYAH 5 DUKUN
MAJELIS DIKDASMEN PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH DUKUN GRESIK

REKAM MEDIK SISWA


Nama/NIS : Nama Ortu :
Alamat : No Telepon :

No Hari/Tanggal Keluhan/Kondisi Tindakan Petugas Keterangan

Gresik,

Petugas UKS
SMA MUHAMMADIYAH 5 DUKUN
MAJELIS DIKDASMEN PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH DUKUN GRESIK

MONITORING PATROL GURU


No Hari/Tanggal Nama Siswa Kelas Kejadian Area Tindakan Petugas

Gresik,
Mengetahui, Dibuat oleh,

Kepala Sekolah Koordinator UKS

Anda mungkin juga menyukai