SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Tiffany Christine Sagita
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No HP Aktif : 081364286356
Alamat Email Aktif : tiffanychristines123@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3321100120227287
Periode Penugasan Sesuai SK : 12 November 2020 – 11 Februari 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program
Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Desember 2020

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 4 Tahun
2020, yang pada bulan Desember bertugas di Wahana :
a. RSU Advent, Kota Medan, Provinsi Sumatra Utara, terhitung mulai tanggal 01
Desember 2020 sampai dengan tanggal 31 Desember 2020
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran
insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Medan, Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan

dr. Tiffany Christine Sagita