Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Nutrisi Klinis ESPEN xxx (xxxx) xxx

Daftar isi tersedia di SainsLangsung

Nutrisi Klinis ESPEN

beranda jurnal: http://www.clinicalnutritionespen.com

Artikel asli

Insiden dan faktor risiko penyakit hati terkait nutrisi parenteral pada orang
dewasa yang dirawat di rumah sakit: Sebuah studi kohort prospektif

Narisorn Lakananurak sebuah, *, Kakanan Tienchai B

sebuah Divisi
Nutrisi Klinis, Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Chulalongkorn, Rumah Sakit King Chulalongkorn Memorial,
Bangkok, Thailand
B Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Chulalongkorn, Rumah Sakit Memorial King Chulalongkorn, Bangkok, Thailand

info artikel Ringkasan

Sejarah artikel: Latar belakang dan tujuan: Penyakit hati terkait nutrisi parenteral (PNALD) adalah komplikasi umum pada pasien
Diterima 9 April 2019 yang menerima nutrisi parenteral (PN). Beberapa penelitian telah menyelidiki kejadian dan faktor risiko PNALD pada
Diterima 26 Agustus 2019 pasien dewasa yang menerima PN dengan emulsi lipid intravena generasi baru. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk mengetahui kejadian dan faktor risiko PNALD pada pasien dewasa yang dirawat di rumah sakit.Metode:
Kata kunci: Pasien yang diharapkan menerima PN selama lebih dari 14 hari dan memiliki tes hati normal pada awal selama
PNALD
September 2016 hingga Februari 2017 didaftarkan. Semua pasien diikuti sampai ada kelainan tes hati. Insiden, onset
Cedera hati
dan karakteristik PNALD, asupan kalori, jumlah lemak dan karbohidrat, jenis lemak, status gizi, dan kejadian infeksi
Nutrisi parenteral
dievaluasi.
Insidensi
Faktor risiko Hasil: Empat puluh empat orang dewasa direkrut. Insiden PNALD adalah 59,1% (22,7% steatosis, 34,1% kolestasis,
dan 2,3% tipe campuran). Onset rata-rata PNALD adalah 12,5 hari (kisaran: 4e42) dan onsetnya tidak berbeda secara
signifikan antara masing-masing subtipe. Dalam analisis regresi berganda, malnutrisi berat dan jumlah karbohidrat
merupakan faktor risiko independen untuk PNALD dengan rasio odds 13,25 (95% CI: 1,37).e128.24; P ¼ 0,026) dan
21,61 (95% CI: 1,81e258.56; P ¼ 0,015), masing-masing.
Kesimpulan: PNALD adalah umum pada kelompok pasien ini. Berbeda dengan penelitian sebelumnya, kolestasis
lebih sering terjadi daripada steatosis, dan median onset tidak berbeda antara masing-masing subtipe. Pada pasien
malnutrisi berat, dokter perlu berhati-hati dan memantau PNALD secara intensif, dan pemberian karbohidrat yang
berlebihan harus dihindari untuk mencegah terjadinya PNALD.
© Masyarakat Eropa untuk Nutrisi dan Metabolisme Klinis 2019. Diterbitkan oleh Elsevier Ltd. Semua hak
disimpan.

1. Perkenalan
Nutrisi parenteral (PN) adalah terapi penyelamatan hidup pada pasien
dengan fungsi usus yang tidak memadai. Namun, ini terkait dengan banyak
komplikasi, termasuk hiperglikemia, kelainan elektrolit, infeksi terkait
kateter, dan penyakit hati terkait nutrisi parenteral (PNALD). PNALD
umumnya dilaporkan pada pasien yang menerima PN dengan tingkat
kejadian 25%e100%, dan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas
pada pasien ini [1,2]. Penyebab pasti dari kondisi ini masih belum jelas dan
tampaknya multifaktorial[1,3]. Faktor risiko PNALD dibagi menjadi dua
kelompok utama. Kelompok pertama adalah faktor risiko yang berhubungan
dengan nutrisi seperti overfeeding,
* Penulis yang sesuai. Divisi Nutrisi Klinis, Departemen Kedokteran, Fakultas
Kedokteran, Universitas Chulalongkorn Rama IV Road, Pathumwan, Bangkok, 10330,
Thailand.
Alamat email: Narisorn.L@chula.ac.th (N.Lakananurak).
jenis emulsi lipid intravena (ILE), dan defisiensi nutrisi. Kelompok lainnya
adalah faktor risiko yang berhubungan dengan pasien, termasuk sepsis,
kurangnya asupan enteral, dan panjang sisa usus pendek[1,2,4,5]. PNALD
didiagnosis dengan mengecualikan penyebab non-PN lain dari cedera hati
pada pasien dengan terapi PN[3,6].
Studi sebelumnya menilai kejadian dan faktor risiko PNALD pada anak-
anak dan pasien yang menerima PN di rumah. Akibatnya, sebagian besar
rekomendasi manajemen PNALD, terutama faktor nutrisi, diekstrapolasi dari
kelompok pasien ini. PNALD pada orang dewasa yang dirawat di rumah sakit
yang menerima PN jangka pendek berbeda dengan pasien yang menjalani
PN jangka panjang. PNALD dalam PN jangka panjang muncul terutama
sebagai manifestasi kronis dari cedera hati dan dapat berkembang menjadi
fibrosis parah dan gagal hati kronis[4,7], sedangkan PNALD pada PN jangka
pendek biasanya akut dan berpotensi reversibel setelah penghentian terapi
PN [8]. Meskipun cedera hati dapat dipulihkan, itu adalah salah satu
penyebab penghentian PN dini yang menghasilkan perawatan nutrisi yang
tidak memadai[9]. Selain itu, beberapa faktor risiko PNALD, seperti aliran
darah terkait kateter

https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2019.08.009
2405-4577/© Masyarakat Eropa untuk Nutrisi dan Metabolisme Klinis 2019. Diterbitkan oleh Elsevier Ltd. Semua hak dilindungi undang-undang.

Silakan kutip artikel ini sebagai: Lakananurak N, Tienchai K, Insiden dan faktor risiko penyakit hati terkait nutrisi parenteral pada orang dewasa yang
dirawat di rumah sakit: Studi kohort prospektif, Clinical Nutrition ESPEN, https://doi.org/10.1016/j.clnesp. 2019.08.009
2 N. Lakananurak, K. Tienchai / Nutrisi Klinis ESPEN xxx (xxxx) xxx
infeksi (CRBSI) dan usus pendek, lebih sering terjadi pada PN . jangka
panjang [10]. Ada beberapa penelitian tentang PNALD pada orang
dewasa yang dirawat di tempat perawatan akut. Akibatnya, kejadian
dan faktor risiko PNALD pada kelompok pasien ini perlu dieksplorasi.
Sebuah studi baru-baru ini tentang PNALD pada pasien dewasa yang
dirawat di rumah sakit tidak melakukan pencitraan hati, oleh karena itu,
kemungkinan penyebab cedera hati lainnya seperti obstruksi bilier tidak
dapat disingkirkan. [8]. Selain itu, PN dengan ILE generasi baru seperti
Clinoleic® dan lipid SMOF® telah dikembangkan, dan mereka dapat
membantu mencegah dan mengobati PNALD [11]. Akibatnya, kejadian,
karakteristik klinis, dan faktor risiko PNALD dapat berubah karena kemajuan
ini.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi kejadian PNALD
pada pasien dewasa yang dirawat di rumah sakit. Baik faktor risiko terkait
nutrisi dan pasien yang berkontribusi terhadap PNALD juga dievaluasi pada
kelompok pasien ini.
2. Bahan-bahan dan metode-metode
2.1. pasien
Ini adalah studi kohort prospektif pada pasien dewasa yang dirawat
di Rumah Sakit King Chulalongkorn Memorial (KCMH) (Bangkok,
Thailand) dari September 2016 hingga Februari 2017. Pasien berusia 18
tahun atau lebih yang diharapkan menerima PN setidaknya selama 14
hari terdaftar. Pasien yang memiliki riwayat penyakit hati, tes hati
abnormal dan penghentian PN sebelum 14 hari tanpa kelainan tes hati
dikeluarkan. Protokol untuk penelitian ini telah disetujui oleh
Institutional Review Board (IRB; nomor 465/59) dari Fakultas
Kedokteran, Universitas Chulalongkorn, Bangkok, Thailand.
2.2. Desain studi
Pasien dengan tes hati awal yang normal sebelum memulai PN
dilibatkan dalam penelitian ini. Tes hati dipantau secara teratur
setidaknya sekali seminggu sampai ada tes hati yang abnormal atau
penghentian PN. Pasien yang menghentikan PN sebelum 14 hari tanpa
tes hati yang abnormal dikeluarkan untuk mengurangi tingkat negatif
palsu yang dapat mempengaruhi kejadian PNALD[12]. Cedera hati
dibagi menjadi 3 kelompok: 1. steatosis dengan aspartat
aminotransferase (AST) atau alanine aminotransferase (ALT) > 1,5 kali
nilai normal, 2. kolestasis dengan bilirubin direk (DB) > 2 mg/dL dan
alkaline phosphatase ( ALP) > 1,5 kali dari nilai normal[3,4,12], dan 3.
tipe campuran yang memiliki karakteristik steatosis dan kolestasis
dengan nilai R (ALT serum/batas atas normal (ULN) dibagi dengan ALP/
ULN serum) antara 2 dan 5. Jika nilai R lebih dari 5 atau kurang dari 2,
kelainan hati diklasifikasikan sebagai steatosis dan kolestasis, masing-
masing [13]. Pada semua pasien dengan cedera hati, penyebab
penyakit hati non-PN termasuk hepatitis virus (A, B, C), obat-obatan dan
toksin, hepatitis iskemik, dan obstruksi bilier, dikeluarkan oleh tinjauan
grafik medis, pemeriksaan laboratorium, dan USG perut. . Data berikut
dikumpulkan: jenis kelamin, usia, berat badan, tinggi badan, indeks
massa tubuh (BMI), status gizi dengan penilaian global subjektif (SGA),
waktu tindak lanjut, kejadian disfungsi hati, timbulnya PNALD, jumlah
energi, jumlah karbohidrat, jumlah dan jenis lemak, kejadian dan jenis
infeksi.
Dalam studi tersebut, semua pasien menerima PN melalui kateter
vena sentral dan pompa infus kontinu. Campuran nutrisi total
komersial (TNA) digunakan dan kantong PN diganti setiap 24 jam. Di
rumah sakit kami, lipid dalam TNA diberikan sebagai 20% Clinoleic®
atau 20% SMOF lipid®, tergantung pada kebutuhan pasien dan
preferensi dokter. Klinoleat® terdiri dari 80% minyak zaitun dan 20%
minyak kedelai, asam lemak omega-6 1.4e2,2 g/100 mL dan pitosterol
Silakan kutip artikel ini sebagai: Lakananurak N, Tienchai K, Insiden dan faktor risiko penyakit hati terkait nutrisi parenteral pada orang dewasa yang
dirawat di rumah sakit: Studi kohort prospektif, Clinical Nutrition ESPEN, https://doi.org/10.1016/j.clnesp. 2019.08.009
227e274 mg/L. SMOF lipid® terdiri dari 30% minyak kedelai, 30% trigliserida
rantai menengah, 25% minyak zaitun, dan 15% minyak ikan, asam lemak
omega-6 2,85 g/100 mL dan fitosterol 179e207 mg/L. TNA dengan 20%
Intralipid® tidak tersedia di rumah sakit kami.
2.3. Analisis statistik
Data dianalisis menggunakan SPSS Statistics versi 17 (SPSS, Inc.,
Chicago, IL, USA). Perbedaan karakteristik klinis dan faktor risiko
PNALD dianalisis dengan chi-square Pearson untuk parameter
kategoris dan uji t sampel independen untuk data kontinu. Faktor risiko
untuk PNALD juga dievaluasi dan diidentifikasi menggunakan analisis
regresi logistik sederhana dan ganda. Uji multikolinearitas dievaluasi
dengan variance inflation factor (VIF), dimana VIF lebih besar dari 5
mewakili tingkat kritis multikolinearitas. Data ditampilkan sebagai
angka, angka dan persentase, rata-rata± simpangan baku, median dan
jangkauan, atau median dan jangkauan interkuartil. SEBUAHP-nilai
kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara statistik.
3. Hasil
3.1. Karakteristik pasien
Enam puluh pasien memenuhi kriteria inklusi selama masa studi;
namun, 16 pasien dikeluarkan karena PN dihentikan sebelum 14 hari
dan tidak ada kelainan pada tes hati. Oleh karena itu, 44 pasien, 21 pria
(47,7%) dan 23 wanita (52,3%), terdaftar dalam penelitian ini. Usia rata-
rata pasien adalah 61,6± 13,4 tahun dan rata-rata BMI adalah 20,6 ± 4,2
kg/m2. Semua pasien didiagnosis malnutrisi dengan SGA, dengan
38,6% mengalami malnutrisi sedang (SGA B) dan 61,4% mengalami
malnutrisi berat (SGA C). Indikasi paling umum untuk PN adalah nutrisi
enteral yang tidak memadai (81,8%). Median waktu tindak lanjut adalah
14 hari (kisaran 4e42). Infeksi terjadi pada 34,1% pasien. Jenis infeksi
yang paling umum adalah CRBSI (11,4%). Karakteristik pasien
ditunjukkan pada:Tabel 1.
3.2. Insiden dan karakteristik PNALD
Secara keseluruhan, 26 pasien mengembangkan tes hati abnormal
selama periode pemantauan. Kemungkinan penyebab penyakit hati,
termasuk hepatitis virus, obat-obatan dan racun, hepatitis iskemik, dan
obstruksi bilier, dievaluasi dan 25 pasien memiliki hasil negatif. Satu
pasien memiliki antigen permukaan hepatitis B positif. Namun, viral
load hepatitis B tidak terdeteksi (<10 IU/mL), dan e-antigen
antihepatitis B positif. USG tidak menunjukkan kelainan hati. Oleh
karena itu, pasien kemungkinan besar didiagnosis dengan infeksi
hepatitis B kronis yang tidak aktif; itu cenderung menjadi penyebab
memiliki tes hati yang abnormal.
Secara keseluruhan, kejadian PNALD pada pasien yang menerima PN adalah
59,1% (26/44 pasien). 22,7% (10/44 pasien) memiliki subtipe steatosis,
34,1% (15/44 pasien) memiliki subtipe kolestasis, dan 2,3% (1/44 pasien)
memiliki subtipe campuran.
Onset rata-rata tes hati abnormal setelah menerima PN adalah
12,5 hari (kisaran: 4e42). Untuk setiap subtipe PNALD, steatosis terjadi
pada median 13 hari (kisaran: 4e42), kolestasis memiliki onset rata-rata
12 hari (kisaran: 6e31), dan tipe campuran terjadi 19 hari setelah PN.
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara timbulnya PNALD antara
masing-masing subtipe (P ¼ 0,744). Berkenaan dengan karakteristik tes
hati, kelompok steatosis memiliki rata-rata AST 52,5± 15,2 U/L dan ALT
65,7 ± 19,4 U/L, yaitu masing-masing 1,75 kali dan 2,2 kali lebih tinggi
dari batas atas nilai normal. Pada kelompok kolestasis, rata-rata ALP
adalah 204,6± 106,9 U/L, yang 1,7 kali lebih tinggi dari batas atas
 N. Lakananurak, K. Tienchai / Nutrisi Klinis ESPEN xxx (xxxx) xxx 3

Tabel 1
Karakteristik populasi penelitian.

Faktor Tidak ada PNALD (n ¼ 18) PNALD (n ¼ 26) Jumlah (n ¼ 44)

Seks
Pria 6 (33,3%) 15 (57,7%) 21 (47,7%)
Perempuan 12 (66,67%) 11 (42,3%) 23 (52,3%)
Usia
Berarti ± SD, Tahun 60.8 ± 14.7 62.0 ± 12,7 61.6 ± 13.4
Berat
Berarti ± SD, Kg 52.9 ± 12.3 53.5 ± 14.4 53.3 ± 13.4
Tinggi
Berarti ± SD, cm 158.5 ± 9.9 161.6 ± 8.7 160.3 ± 9.2
BMI
Berarti ± SD, kg/m2 21.0 ± 4.0 20.4 ± 4.3 20.6 ± 4.2
Status gizi
SGA B 12 (66,7%) 5 (19,2%) 17 (38,6%)
SGA C 6 (33,3%) 21 (80,8%) 27 (61,4%)
Indikasi untuk PN
Obstruksi usus 2 (11,1%) 5 (19,2%) 7 (15,9%)
EN tidak memadai 16 (88,9%) 20 (76,2%) 36 (81,8%)
Sindrom usus pendek 0 (0%) 1 (3,8%) 1 (2,3%)
Waktu tindak lanjut
Median (kisaran), Hari 16,5 (14e39) 12,5 (4e42) 14 (4e42)
Infeksi Total Infeksi 2 (11,1%) Total Infeksi 13 (50,0%) Total Infeksi 15 (34,1%)
- CRBSI 1 (5,6%) - CRBSI 4 (15,4%) - CRBSI 5 (11,4%)
- ISK 1 (5,6%) - Infeksi intraabdominal 3 (11,5%) - Infeksi intraabdominal 3 (6,8%)
- Pneumonia 3 (11,5%) - Pneumonia 3 (6,8%)
- ISK 1 (3,8%) - ISK 2 (4,5%)
- Infeksi SSP 1 (3,8%) - Infeksi SSP 1 (2,3%)
- Selulitis 1 (3,8%) - Selulitis 1 (2,3%)

Singkatan: PNALD, penyakit hati terkait parenteral; SD, simpangan baku; BMI, indeks massa tubuh; SGA, penilaian global subjektif; PN, nutrisi parenteral; EN, nutrisi enteral; CRBSI,
infeksi aliran darah terkait kateter; ISK, infeksi saluran kemih; SSP, sistem saraf pusat.

dari nilai normal, dan TB adalah 2,4 ± 1,0 mg/dL. Satu pasien dengan
tipe campuran memiliki AST 92 U/L, ALT 98 U/L, ALP 186 U/L, dan TB 2,7
mg/dL (nilai R¼ 2.1). Temuan yang paling umum dari USG perut adalah
sistem hepatobilier normal (92,3%). Temuan ultrasonografi perlemakan
hati hanya ditemukan pada 2 pasien (7,7%): 1 pasien dari kelompok
steatosis dan 1 pasien dari kelompok campuran. Batu kandung
empedu/lumpur tidak ditemukan pada pasien manapun. Penjumlahan
data ditunjukkan padaMeja 2.
3.3. Faktor risiko PNALD
Faktor risiko terjadinya PNALD adalah malnutrisi berat yang dinilai
dengan SGA (SGA C). Malnutrisi parah secara signifikan lebih tinggi
pada pasien dengan PNALD dibandingkan pasien tanpa PNALD(P ¼
0,001). Faktor risiko lain seperti energi rata-rata (34,2 kkal/kg/hari vs
25,9 kkal/kg/hari,P ¼ 0,006), rata-rata karbohidrat (3,1 g/kg/hari vs. 5 g/
kg/hari, P ¼ 0,001), dan lemak rata-rata (0,9 g/kg/hari vs 1,3 g/kg/hari, P
¼ 0,001) juga secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan
PNALD. Selain itu, infeksi lebih sering terjadi pada pasien dengan
PNALD (P ¼ 0,006). Namun, jenis ILE tidak berbeda secara signifikan
antara mereka yang memiliki PNALD dan mereka yang tidak memiliki
PNALD(P ¼ 0,858) (Tabel 3).
Data dari analisis regresi logistik sederhana menunjukkan bahwa pasien
dengan malnutrisi berat oleh SGA memiliki risiko yang lebih tinggi secara
signifikan untuk mengembangkan PNALD, dengan rasio odds 8,4 (95% CI:
2,11).e33,48; P ¼ 0,003). Selain itu, infeksi juga merupakan faktor risiko yang
signifikan untuk PNALD dengan rasio odds 8 (95% CI: 1,52e42.02;P ¼ 0,014).
Adapun faktor risiko terkait nutrisi, pasien yang menerima jumlah energi,
karbohidrat, dan lemak yang lebih tinggi secara signifikan terkait dengan
risiko lebih tinggi terkena PNALD, dengan rasio odds 1,11 (95% CI: 1,02e1.20;
P ¼ 0,013), 4,21 (95% CI: 1,79e9.89;P ¼ 0,001), dan 178,3 (95% CI: 7,42e
4282.8; P ¼ 0,001), masing-masing (Tabel 4).
Uji multikolinearitas dilakukan dengan metode VIF, dan terdapat
kolinearitas jumlah lemak (VIF ¼ 5.06). Untuk menurunkan kolinearitas,
jumlah lemak dibagi menjadi 2 kelompok, <1 g/kg/

Meja 2
Onset dan karakteristik subtipe PNALD yang berbeda.

Faktor Semua PNALD (n ¼ 26) Steatosis (n ¼ 10) Kolestasis (n ¼ 15) Campuran (n ¼ 1)

Serangan

Median (kisaran), Hari 12,5 (4e42) 13 (4e42) 12 (6e31) 19

AST
Berarti ± SD, U/L 49.7 ± 25.2 52.5 ± 15.2 47.7 ± 31.2 92.0
ALT
Berarti ± SD, U/L 58.5 ± 23.6 65.7 ± 19.4 54.3 ± 26.3 98.0
PUNCAK GUNUNG

Berarti ± SD, U/L 163.6 ± 96.6 104.8 ± 37.5 204.6 ± 106.9 186.0
DB
Berarti ± SD, mg/dL 1.8 ± 1.1 0.9 ± 0,5 2.4 ± 1.0 2.7
Hasil USG - Normal 24 (92,3%) - Biasa 9 (90%)
- Hati berlemak 2 (7,7%) - Hati berlemak 1 (10%) - Biasa 15 (100%) - Hati berlemak 1 (100%)

Singkatan: PNALD, penyakit hati terkait nutrisi parenteral; AST, aspartat aminotransferase; ALT, alanin aminotransferase; ALP, alkali fosfatase; DB, bilirubin langsung; SD, simpangan
baku.

Silakan kutip artikel ini sebagai: Lakananurak N, Tienchai K, Insiden dan faktor risiko penyakit hati terkait nutrisi parenteral pada orang dewasa yang
dirawat di rumah sakit: Studi kohort prospektif, Clinical Nutrition ESPEN, https://doi.org/10.1016/j.clnesp. 2019.08.009
4 N. Lakananurak, K. Tienchai / Nutrisi Klinis ESPEN xxx (xxxx) xxx

Tabel 3 penelitian kami adalah 59,1%. Insiden dari penelitian kami menguatkan
Faktor risiko untuk PNALD.
kejadian PNALD (57%) dari penelitian sebelumnya yang dilakukan pada
Faktor Tidak ada PNALD (n ¼ 18) PNALD (n ¼ 26) P nilai kelompok pasien yang sama.[8]. Meskipun ada perubahan formulasi
Status nutrisi
PN dan rekomendasi PN, kejadian PNALD tetap tidak berubah.
SGA B 12 (66,7%) 5 (19,2%) 0,001
SGA C 6 (33,3%) 21 (80,8%) Dari laporan sebelumnya, manifestasi awal PNALD yang paling
Energi umum selama 1 . pertamae3 minggu setelah infus PN adalah steatosis,
Berarti ± SD (kkal/hari) 1336.9 ± 414,8 1737.1 ± 366.0 0,002
sedangkan kolestasis jarang terjadi selama periode ini [3,14]. Dalam
Berarti ± SD (kkal/kg/hari) 25.9 ± 8.8 34.2 ± 9.7 0,006
Karbohidrat penelitian sebelumnya, 27,5% pasien mengalami steatosis dan 15%
Berarti ± SD (g/kg/hari) 3.1 ± 1.1 5.0 ± 2.0 0,001 mengalami kolestasis[8]. Menariknya, penelitian kami menemukan
Gemuk hasil yang berlawanan; kejadian kolestasis lebih tinggi dari steatosis
Berarti ± SD (g/kg/hari) 0.9 ± 0,3 1.3 ± 0,3 0,001
sebesar 11,4% (34,1% vs 22,7%). Hepatitis diyakini sebagai manifestasi
Jenis ILE
20% Klinoleat 6 (33,3%) 8 (30,8%) 0.858
steatosis yang mungkin diakibatkan oleh pemberian energi,
20% SMOF lipid 12 (66,7%) 18 (69,2%) karbohidrat, atau lemak yang berlebihan[1,12,15]. Perbedaan ini
Infeksi mungkin karena perkiraan kebutuhan makronutrien yang lebih rendah
Tidak 16 (88,9%) 13 (50,0%) 0,006 untuk PN, dibandingkan dengan praktik 10 tahun atau lebih yang lalu.
Ya 2 (11,1%) 13 (50,0%)
[12] Di sisi lain, peningkatan proporsi kolestasis mungkin sebagian
P-nilai < 0,05 menunjukkan signifikansi statistik. disebabkan oleh CRBSI, yang merupakan faktor risiko penting PNALD.
Singkatan: PNALD, penyakit hati terkait nutrisi parenteral; SGA, penilaian global subjektif;
[16]. Terlihat bahwa insidensi CRBSI lebih tinggi pada kelompok
SD, simpangan baku; ILE, emulsi lipid intravena.
kolestasis dibandingkan kelompok steatosis (20% vs 10%,P ¼ 0,596).
Namun, signifikansi statistik dapat menyebabkan dari lemahnya
penelitian. Steatosis campuran dan kolestasis jarang terjadi pada fase
hari dan -1 g/kg/hari, sesuai dengan hasil selisih rerata lemak antara awal PN. Temuan pencitraan yang paling umum pada fase awal PNALD
kedua kelompok (Tabel 3). Regresi logistik sederhana variabel lemak biasa-biasa saja. Temuan pencitraan hati berlemak jarang muncul di
kategori baru juga berbeda nyata dengan odds ratio 6,6 (95% CI:1,69).e PNALD (1 pasien pada kelompok steatosis dan 1 pasien pada kelompok
25,71; P ¼ 0,007) dan metode VIF tidak menunjukkan multikolinearitas campuran). Dalam penelitian kami, tidak ada kolesistitis, batu empedu,
dengan faktor risiko lainnya. Akibatnya, analisis regresi logistik ganda atau lumpur kandung empedu dari USG perut.
dilakukan dengan memasukkan semua faktor risiko yang signifikan Perjalanan waktu PNALD dalam penelitian ini konsisten dengan
dari metode sederhana. Menariknya, hanya malnutrisi berat menurut laporan sebelumnya; PNALD biasanya terjadi dalam 1e4 minggu
SGA dan jumlah karbohidrat yang merupakan faktor risiko independen setelah inisiasi PN [1]. Onset rata-rata PNALD dalam penelitian kami
untuk PNALD dengan rasio odds 13,25 (95% CI: 1,37).e128.24; P ¼ adalah 12,5 hari (kisaran: 4e42 hari). Namun demikian, kami
0,026) dan 21,61 (95% CI: 1,81e258.56; P ¼ 0,015), masing-masing ( menemukan bahwa onset steatosis sama dengan kolestasis dengan
Tabel 4). median onset masing-masing 13 hari dan 12 hari. Dari temuan ini,
kolestasis belum tentu merupakan manifestasi akhir seperti yang
4. Diskusi diusulkan dalam laporan sebelumnya dan dapat terjadi sedini 6 hari
pasca pengobatan PN.[17]. Selain itu, tingkat keparahan ringan dari tes
Dalam penelitian ini, kami menyelidiki kejadian dan faktor risiko PNALD pada hati abnormal, dengan elevasi minimal hanya 1,7 hingga 2,2 kali, juga
orang dewasa yang dirawat di rumah sakit yang menerima PN. Insiden PNALD mendukung hasil dari laporan sebelumnya.[8,12,18].
dalam penelitian sebelumnya bervariasi dari 25% hingga 100%[1,2]. Hal ini dapat Penelitian sebelumnya menjelaskan beberapa faktor kunci yang mempengaruhi

dijelaskan dengan perbedaan populasi penelitian dan perbedaan definisi PNALD terjadinya PNALD. Ini termasuk penyebab terkait pasien seperti sepsis, asupan oral yang

yang digunakan untuk setiap penelitian. Insiden PNALD di buruk, dan pertumbuhan bakteri yang berlebihan, dan terkait PN

Tabel 4
Odds rasio faktor risiko penyakit hati terkait nutrisi parenteral.

Faktor Analisis Regresi Logistik Sederhana Analisis Regresi Logistik Berganda

rasio ganjil 95% CI P-nilai rasio ganjil 95% CI P-nilai

Status gizi
SGA B 1 e e 1 e e
SGA C 8.40 2.11e33.48 0,003 13.25 1.37e128.24 0,026
Energi (kkal/kg/hari) 1.11 1.02e1.20 0,013 0.82 0,64e1.04 0.104
Karbohidrat (g/kg/hari) 4.21 1.79e9.89 0,001 21.61 1.81e258.56 0,015
Karbohidrat
<4 g/kg/hari 1 e e
- 4 g/kg/hari 19.25 4.13e89,74 <0,001
Lemak (g/kg/hari) 178.30 7.42e4282.8 0,001
Gemuk

<1 g/kg/hari 1 e e 1 e e
- 1 gr/kg/hari 6.60 1.69e25.71 0,007 0,51 0,02e11.20 0,666
Jenis ILE
20% Klinoleat 1 e e
20% SMOF lipid 1.12 0.31e4.07 0.858
Infeksi
Tidak 1 e e 1 e e
Ya 8 1.52e42.02 0,014 7.23 0,48e107,93 0,152

P-nilai<0,05 menunjukkan signifikansi statistik.

Singkatan: CI, interval kepercayaan; SGA, penilaian global subjektif; ILE, emulsi lipid intravena.

Silakan kutip artikel ini sebagai: Lakananurak N, Tienchai K, Insiden dan faktor risiko penyakit hati terkait nutrisi parenteral pada orang dewasa yang
dirawat di rumah sakit: Studi kohort prospektif, Clinical Nutrition ESPEN, https://doi.org/10.1016/j.clnesp. 2019.08.009
 N. Lakananurak, K. Tienchai / Nutrisi Klinis ESPEN xxx (xxxx) xxx
penyebab seperti kelebihan kalori, kelebihan lemak, kelebihan karbohidrat,
jenis ILE, pitosterol, dan kekurangan nutrisi [1]e3,19]. Studi kami juga
mengungkapkan hubungan antara PNALD dan beberapa faktor risiko dalam
analisis regresi logistik sederhana, termasuk malnutrisi parah oleh SGA C,
asupan energi yang lebih tinggi, asupan karbohidrat dan lemak yang lebih
tinggi, dan adanya infeksi. Namun, jenis ILE dalam penelitian kami tidak
menunjukkan hubungan yang signifikan dengan PNALD. Peran sumber
lemak dalam PNALD melibatkan konsentrasi tinggi asam lemak omega-6
dan sejumlah besar pitosterol. Asam lemak omega-6 berpotensi memicu
atau memperburuk peradangan karena dapat dimetabolisme menjadi
eikosanoid proinflamasi seperti prostaglandin dan leukotrien.[20]. Selain itu,
pitosterol tidak efektif dimetabolisme menjadi asam empedu,
mengakibatkan aliran empedu yang buruk, dan dapat menyebabkan
kolestasis, batu empedu dan lumpur.[21]. Konsentrasi omega-6 dan
pitosterol proinflamasi yang tinggi dapat menyebabkan cedera hati pada
pasien yang menerima PN dengan ILE berbasis minyak kedelai[22].
Hubungan negatif antara jenis ILE dan PNALD dalam penelitian ini mungkin
karena penggunaan ILE yang lebih baru di rumah sakit kami. Jenis ILE ini
(20% SMOF® lipid, asam lemak omega-6 2,85 g/ 100 mL dan pitosterol 179e
207 mg/L, dan 20% Klinoleat®, asam lemak omega-6 1.4e2,2 g/100 mL dan
pitosterol 227e274 mg/L) memiliki jumlah asam lemak omega-6 dan
pitosterol yang lebih rendah, dibandingkan dengan ILE berbasis minyak
kedelai (20% Intralipid®, asam lemak omega-6 5 g/ 100 mL dan fitosterol
315e381 mg/L). Insiden PNALD tidak berbeda secara signifikan antara
pasien yang menerima 20% Clinoleic® dan SMOF® lemak. Potensi efek anti-
inflamasi minyak ikan[23] ditemukan di SMOF® lipid mungkin tidak
sepenting asam lemak omega-6 dan pitosterol yang ditemukan di ILE.
Namun demikian, dalam analisis logistik ganda, hanya malnutrisi
berat menurut SGA C dan jumlah karbohidrat yang merupakan faktor
risiko independen untuk PNALD dengan rasio odds 13,25 (95% CI: 1,37).
e128.24; P ¼ 0,026) dan 21,61 (95% CI: 1,81e258.56; P ¼ 0,015), masing-
masing. Malnutrisi parah tidak pernah dilaporkan sebagai faktor risiko
PNALD. Pasien kurang gizi memiliki risiko lebih tinggi kekurangan
nutrisi yang mungkin menjadi salah satu kemungkinan penyebab
PNALD. Salah satu contohnya adalah defisiensi asam lemak esensial
(EFAD) dapat menyebabkan gangguan pembentukan lipoprotein dan
sekresi trigliserida dari hati yang mengakibatkan steatosis hati.[12].
Karnitin dan kolin juga memainkan peran penting dalam metabolisme
lipid. Oleh karena itu, kekurangan nutrisi ini dapat menyebabkan
PNALD. Defisiensi karnitin dan kolin sebelumnya diyakini sebagai akibat
dari ketidakcukupan larutan PN; namun, malnutrisi parah itu sendiri
dapat menyebabkan defisiensi subklinis nutrisi dan menyebabkan
cedera hati setelah menerima PN[24]. Studi tambahan diperlukan
untuk memastikan peran karnitin dan kolin sebagai suplemen untuk
pasien malnutrisi berat sebelum menerima PN. Selain itu, fungsi
kekebalan dapat terganggu pada pasien dengan gizi buruk yang dapat
mengakibatkan infeksi dan cedera hati.
Karbohidrat berlebih adalah satu-satunya faktor risiko terkait PN
independen yang signifikan dalam penelitian kami. Karbohidrat berlebih
merangsang pelepasan insulin dan menghambat oksidasi asam lemak
mitokondria yang mengakibatkan steatosis hati[19,25]. Satu studi
menunjukkan bahwa steatosis hati terjadi ketika laju infus glukosa lebih dari
5 mg/kg/menit (7,2 g/kg/hari)[15]. Dalam penelitian kami, pasien dengan
PNALD memiliki rata-rata karbohidrat yang lebih tinggi secara signifikan
dibandingkan pasien tanpa PNALD (3,1 vs 5 g/kg/hari,P ¼ 0,001), dan infus
karbohidrat lebih dari 4 g/kg/hari merupakan faktor risiko PNALD dengan
odds rasio 19,25 (95% CI: 4,13e89,74; p < 0,001). Temuan kami menekankan
pentingnya jumlah karbohidrat daripada lemak dan energi total sebagai
faktor risiko PNALD, terutama di rumah sakit yang menggunakan jenis ILE
yang lebih baru.
Sejauh pengetahuan kami dan berdasarkan tinjauan literatur kami, ini
adalah studi pertama yang menunjukkan malnutrisi berat sebagai faktor
risiko independen untuk PNALD. Dalam penelitian kami, etiologi non-PN dari
cedera hati, termasuk penyakit hati yang mendasari, virus
Silakan kutip artikel ini sebagai: Lakananurak N, Tienchai K, Insiden dan faktor risiko penyakit hati terkait nutrisi parenteral pada orang dewasa yang
dirawat di rumah sakit: Studi kohort prospektif, Clinical Nutrition ESPEN, https://doi.org/10.1016/j.clnesp. 2019.08.009
5
hepatitis, obat-obatan dan racun, hepatitis iskemik, dan penyakit bilier,
dikeluarkan untuk mencapai diagnosis PNALD yang paling akurat.
Namun, penelitian ini juga memiliki beberapa keterbatasan yang dapat
disebutkan. Pertama, beberapa penyebab cedera hati seperti infeksi
sangat sulit disingkirkan. Namun demikian, PNALD diakui sebagai
disfungsi hati pada pasien yang menerima PN yang dihasilkan dari
serangkaian faktor risiko yang kompleks. Selain itu, infeksi dianggap
sebagai salah satu faktor risiko PNALD daripada penyebab khas
penyakit hati[2]. Kedua, biopsi hati tidak dilakukan dalam penelitian ini
karena potensi komplikasinya dan tidak ada temuan patognomonik
untuk diagnosis PNALD.
5. Kesimpulan
Kesimpulannya, PNALD sangat umum dan terjadi pada sekitar dua
pertiga orang dewasa yang menerima PN dalam pengaturan
perawatan akut. Berbeda dengan penelitian sebelumnya, kolestasis
lebih sering terjadi daripada steatosis, dan median onset tidak berbeda
antara masing-masing subtipe. Pada pasien malnutrisi berat, dokter
perlu berhati-hati dan memantau PNALD secara intensif. Jumlah
kelebihan karbohidrat harus dihindari dan pemberian karbohidrat
kurang dari 4 g/kg/hari harus dipertimbangkan.
Pernyataan kepengarangan
Narisorn Lakananurak berkontribusi pada konsepsi dan desain
penelitian. Semua penulis berkontribusi pada perolehan, analisis, dan
interpretasi data. Semua penulis menyusun naskah. Semua penulis
secara kritis merevisi naskah, setuju untuk bertanggung jawab penuh
untuk memastikan integritas dan akurasi pekerjaan, dan membaca dan
menyetujui naskah akhir.
Pengungkapan pendanaan
Tidak ada yang dinyatakan.
Konflik kepentingan
Tidak ada yang dinyatakan.
ucapan terima kasih
Para penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Research Affair,
Fakultas Kedokteran, Universitas Chulalongkorn, Bangkok, Thailand, atas nasihat mereka yang
sangat membantu dalam masalah statistik.
Referensi
[1] Quigley EM, Marsh MN, Shaffer JL, Markin RS. Komplikasi hepatobilier nutrisi
parenteral total. Gastroenterologi 1993;104(1):286e301.
[2] Vanessa Kumpf JG. Komplikasi nutrisi parenteral Dalam: Mueller C, editor. Kurikulum
inti dukungan nutrisi dewasa ASPEN. edisi ke-3 Amerika Serikat: Masyarakat
Amerika untuk Nutrisi Parenteral dan Enteral; 2017. hal. 345e60.
[3] Mitra A, Ahn J. Penyakit hati pada pasien dengan nutrisi parenteral total. Clin Liver
Dis 2017;21(4):687e95.
[4] Cavicchi M, Beau P, Crenn P, Degott C, Messing B. Prevalensi penyakit hati dan faktor
yang berkontribusi pada pasien yang menerima nutrisi parenteral rumah untuk
kegagalan usus permanen. Ann Intern Med 2000;132(7):525e32.
[5] Kelly DA. Penyakit hati terkait gagal usus: apa yang kita ketahui hari ini?
Gastroenterologi 2006;130(2 Suppl. 1):S70e7.
[6] Lal S, Pironi L, Wanten G, Arends J, Bozzetti F, Cuerda C, dkk. Pendekatan klinis untuk
pengelolaan gagal usus terkait penyakit hati (IFALD) pada orang dewasa: kertas
posisi dari nutrisi buatan rumah dan gagal usus kronis kelompok minat khusus
ESPEN. Clin Nutr 2018;37(6 Pt A): 1794e7.
[7] Stanko RT, Nathan G, Mendelow H, Adibi SA. Perkembangan kolestasis hati dan
fibrosis pada pasien dengan kehilangan usus besar yang didukung oleh nutrisi
parenteral yang berkepanjangan. Gastroenterologi 1987;92(1):197e202.
[8] Badia-Tahull MB, Leiva-Badosa E, Llop-Talaveron J, Figueras-Suriol A, Quirante-
Cremades A, Tubau-Molas M, dkk. Perubahan tes fungsi hati
6 N. Lakananurak, K. Tienchai / Nutrisi Klinis ESPEN xxx (xxxx) xxx

terkait dengan nutrisi parenteral pada pasien dewasa rawat inap: kejadian dan
faktor risiko. Rumah Sakit Nutr 2012;27(4):1279e85.
[9] Nandivada P, Chang MI, Potemkin AK, Carlson SJ, Cowan E, O'Loughlin AA, dkk.
Riwayat alami sirosis dari penyakit hati terkait nutrisi parenteral setelah resolusi
kolestasis dengan terapi minyak ikan parenteral. Ann Surg 2015;261(1):172e9.
[10] Hartl WH, Jauch KW, Parhofer K, Rittler P, Kelompok kerja untuk mengembangkan
pedoman nutrisi parenteral dari The German Association for Nutritional
M. Komplikasi dan Pemantauan - Pedoman Nutrisi Parenteral, Bab 11. Ger Med Sci
e RUPS e J 2009;7. Dok17.
[11] Nandivada P, Carlson SJ, Chang MI, Cowan E, Gura KM, Puder M. Pengobatan
penyakit hati terkait nutrisi parenteral: peran emulsi lipid. Adv Nutr 2013;4(6):711e7
. [22] Goulet O, Joly F, Corriol O, Colomb-Jung V. Beberapa wawasan baru dalam penyakit
[12] Kumpf VJ. Penyakit hati terkait nutrisi parenteral pada pasien dewasa dan anak-
anak.NutrClinPracteOffPublAmSocParenterEnteralNutr2006;21(3):279e90.
[13] Chalasani NP, Hayashi PH, Bonkovsky HL, Navarro VJ, Lee WM, Fontana RJ, dkk.
Pedoman Klinis ACG: diagnosis dan pengelolaan cedera hati yang diinduksi obat
idiosinkratik. Am J Gastroenterol 2014;109(7):950e66. kuis 67.
[14] Angelico M, Della Guardia P. Artikel ulasan: komplikasi hepatobilier terkait dengan
nutrisi parenteral total. Aliment Pharmacol There 2000;14(Lampiran 2):54e7.
[15] Lindor KD, Fleming CR, Abrams A, Hirschkorn MA. Nilai fungsi hati pada orang
dewasa yang menerima nutrisi parenteral total. Jama 1979;241(22):2398e400.
[16] Whitehead MW, Hainsworth I, Kingham JG. Penyebab penyakit kuning yang jelas di
South West Wales: persepsi versus kenyataan. Gut 2001;48(3):409e13.
[17] Sheldon GF, Peterson SR, Sanders R. Disfungsi hati selama hiperalimentasi. Arch Surg
1978;113(4):504e8.
[18] Briones ER, Iber FL. Perubahan hati dan saluran empedu dan cedera yang terkait
dengan nutrisi parenteral total: patogenesis dan pencegahan. J Am Coll Nutr
1995;14(3):219e28.
[19] Gabe SM, Culkin A. Tes fungsi hati abnormal pada pasien yang diberi nutrisi
parenteral. Gastroenterol Garis Depan 2010;1(2):98e104.
[20] Patterson E, Wall R, Fitzgerald GF, Ross RP, Stanton C. Implikasi kesehatan dari diet
tinggi asam lemak tak jenuh ganda omega-6. J Nutr Metab 2012;2012: 539426.
[21] El Kasmi KC, Anderson AL, Devereaux MW, Vue PM, Zhang W, Setchell KD, dkk.
Fitosterol meningkatkan cedera hati dan aktivasi sel Kupffer pada penyakit hati
terkait nutrisi parenteral. Sci Transl Med 2013;5 (206). 206ra137.
hati terkait kegagalan usus. Transplantasi Organ Curr Opin 2009;14(3): 256e61.
[23] Bharadwaj S, Gohel T, Deen OJ, DeChicco R, Shatnawei A. Emulsi lipid berbasis
minyak ikan: pembaruan terkini pada terapi baru yang menjanjikan untuk
pengelolaan penyakit hati terkait nutrisi parenteral. Gastroenterol Rep 2015;3(2):
110e4.
[24] Buchman AL, Ament ME, Sohel M, Dubin M, Jenden DJ, Roch M, dkk. Defisiensi kolin
menyebabkan kelainan hati reversibel pada pasien yang menerima nutrisi
parenteral: bukti kebutuhan kolin manusia: uji coba terkontrol plasebo. JPEN - J
Induk Masukkan Nutr 2001;25(5):260e8.
[25] Li S, Nussbaum MS, Teague D, Gapen CL, Dayal R, Fischer JE. Peningkatan
konsentrasi dekstrosa dalam nutrisi parenteral total (TPN) menyebabkan
perubahan morfologi hati dan kadar insulin dan glukagon plasma pada tikus.
J Surg Res 1988;44(6):639e48.

Silakan kutip artikel ini sebagai: Lakananurak N, Tienchai K, Insiden dan faktor risiko penyakit hati terkait nutrisi parenteral pada orang dewasa yang
dirawat di rumah sakit: Studi kohort prospektif, Clinical Nutrition ESPEN, https://doi.org/10.1016/j.clnesp. 2019.08.009