Total Parenteral Nutrition (TPN)

Definisi
Total Parenteral Nutrition (TPN) atau Total Nutrition Admixture (TNA) merupakan terapi
pemberian nutrisi secara intravena kepada pasien yang tidak dapat makan melalui mulut.
Tujuannya adalah mengganti dan mempertahankan nutrisi-nutrisi penting tubuh melalui infus
intravena ketika (dan hanya ketika) pemberian makanan secara oral bersifat kontraindikasi atau
tidak mencukupi. TPN digunakan ketika diperlukan saja dikarenakan oleh risiko yang terkait
dengan terapi ini dan tingginya biaya untuk melakukan terapi ini.
TPN diberikan pada keadaan-keadaan sebagai berikut:

1. Pasien yang sangat kekurangan gizi tanpa asupan oral lebih dari 1 minggu
2. Pankreatitis berat
3. Radang usus berat (Crohn’s disease dan ulcerative colitis)
4. Operasi usus yang ekstensif
5. Obstruksi usus kecil
6. Kehamilan (pada kasus mual dan muntah yang berat)
7. Pasien dengan cedera di kepala

Kebutuhan dan Pertimbangan Dasar Terapi TPN

Nutrisi dan cairan dasar

1. Dekstrosa, sumber utama kalori; 1 gram dekstrosa memberikan energi sebesar 2,4
kilokalori (kkal)
2. Asam amino, untuk sistesis protein yang dibutuhkan dalam pertumbuhan dan perbaikan
jaringan; 1 gram asam asmino memberikan energi sebesar 4 kkal
3. Lemak, untuk kebutuhan asam lemak esensial dan sebagai sumber kalori; 1 gram lemak
memberikan energi sebesar 9 kkal
4. Elektrolit, Na, K, Mg, Ca, fosfat
5. Vitamin
6. Trace elements, Cu, Cr, Zn, Mn, Se

Antagosis reseptor-H2 histamin, untuk mencegah dan mengobati tukak pada GI atas dan tukak
yang terkait dengan stres; pengobatan ini sering disertakan pada formulasi TPN.
Agar tidak melebihi batas normal cairan sehari-hari, nutrisi-nutrisi tersebut biasanya diberikan
sebagai larutan hipertonis dengan konsentrasi tinggi.
Kerusakan vena yang diakibatkan oleh pemberian larutan TPN hipertonis diminimalisasi dengan
melakukan pemberian larutan TPN melalui vena pusat berdiameter besar yang aliran darahnya
cepat. Hal ini memungkinkan larutan TPN menjadi cepat terencerkan karena mengalir ke dalam
tubuh.
Jalur Pemberian
TPN diberikan melalui pembuluh vena, yang secara umum dibagi menjadi dua jalur, yaitu
melalui vena sentral (Central Vein Nutrition / CPN) dan vena perifer (Peripheral Parenteral
Nutrition / PPN). PPN memiliki resiko komplikasi lebih jarang dan biaya lebih murah.
Sedangkan pada pemberian melalui jalur sentral (central line), nutrisi parenteral dimasukkan
mulai vena subklavian menuju vena cava superior melalui operasi.
Terdapat jalur khusus perifer yang dimasukkan melalui vena median basilika atau vena sefalis
dan berujung di vena subklavian. Jalur ini dapat digunakan sebagai regimen CPN dengan
keamanan menyamai PPN. Jalur ini disebut Peripherally Inserted Central Catheters (PICC).
Jalur PICC dapat digunakan untuk berbagai suplai makanan dan dapat diaplikasikan pada bagian
manapun yang memungkinkan (Dartford & Gravesham NHS Trust, 2006).

Regimentasi Pemberian
Untuk dewasa, pemberian TPN dimulai dengan tunjangan parsial yang lalu ditingkatkan untuk
mencapai target kalori dalam 24 jam. Salah satu metode umum untuk memulai terapi adalah
dengan menyediakan setengah dari volume dan nutrien yang diharapkan pada hari pertama
kemudian ditingkatkan untuk memenuhi target hari selanjutnya.
Metode umum kedua ialah menyediakan volume target TPN dengan nutrien sekitar 50% total
target hari pertama. Emulsi lipid harus diberikan sebagai infus terpisah, paling tidak pada hari
pertama. Pemberian hari selanjutnya ialah untuk memenuhi jumlah nutrien yang ditargetkan
(Rollins, 2002).

Komposisi Total Parenteral Nutrition

TPN ditujukan untuk menyediakan semua nutrisi yang dibutuhkan seperti pada diet normal.
Penggunaannya disesuaikan dengan kebutuhan pasien secara individual. TPN terdiri dari air,
protein, karbohidrat, lemak, elektrolit, trace elements, dan vitamin.

1. Air

Kebutuhan air pada dewasa normal adalah 30-35 ml/kg/hari. Pasien dengan kondisi tertentu
seperti diare, muntah, berkeringat, dan demam memerlukan jumlah air yang lebih besar.
Kebutuhan air juga dipengaruhi oleh beberapa penyakit seperti gangguan jantung, saluran
pernafasan, hati, dan ginjal.

1. Energi dan nitrogen

Kebutuhan energi pada pasien sulit ditentukan dan kemungkinan dapat mencapai 12000 kJ/hari.
Kebutuhan energi meningkat pada pasien dengan luka bakar, sepsis, pireksia dan trauma
sehingga pasien perawatan intensif membutuhkan energi dalam jumlah besar.

 § Sumber energi
Glukosa adalah sumber karbohidrat yang paling banyak dipilih. Larutan glukosa pekat diberikan
untuk memenuhi kebutuhan kalori dan diberikan dalam bentuk infus melalui vena sentral untuk
menghindari trombosis. Emulsi lemak menyediakan asam lemak esensial bagi tubuh dan berguna
sebagai pembawa vitamin larut lemak. Intralipid adalah emulsi lipid/water yang menyediakan
sumber energi 4600 kJ/L (10%) atau 8400 kJ/L (20%). Meskipun lipid tidak lazim digunakan
sebagai sumber energi, sebaiknya diberikan setidaknya tiap minggu untuk mencegah defisiensi
asam lemak.

 § Sumber nitrogen

Satu gram nitrogen setara dengan 6,25 gram protein, yang setara dengan 5-6 gram asam amino.
Albumin dibutuhkan jika terjadi hipoalbuminemia yang sering terjadi pada pasien dalam kondisi
sakit kritis.

1. Nutrisi mikro

Elektrolit, vitamin, mineral, dan trace elements penting untuk menyediakan sumber nutrisi
menyeluruh dan mencegah ketidakseimbangan atau defisiensi yang mungkin timbul.
Larutan elektrolit untuk nutrisi parenteral mengandung Na, K, Ca, Mg, Cl, dan asetat dalam
berbagai konsentrasi, atau berupa garam elektrolit tunggal. Larutan asam amino dapat
mengandung klorida dan asetat, atau fosfat, dan ada yang mengandung berbagai jenis elektrolit.
Jumlah tiap-tiap elektrolit yang ditambahkan bersifat individual bergantung kebutuhan pasien.
Vitamin dibutuhkan tubuh dalam proses metabolisme. Vitamin-vitamin larut air seperti asam
askorbat, vitamin B6, niasin, riboflavin, dan vitamin B12 biasanya tersedia dalam bentuk injeksi
tunggal. Sedangkan vitamin larut lemak, seperti vitamin A, D, E, K dapat ditambahkan ke dalam
formulasi nutrisi parenteral.
Trace elements esensial dibutuhkan oleh tubuh dalam jumlah yang kecil, yaitu zink, tembaga,
mangan, besi, krom, molibdenum, dan selenium. Trace elements ini berperan sebagai kofaktor
dalam sistem enzim.

1. Bahan tambahan lain

Insulin dibutuhkan bila glukosa hipertonik diberikan terkait insulin endogen yang tidak memadai
atau adanya resistensi insulin.
(James-Chatgilaou, 1998; Rollins, 2002)

Peranan Farmasis
Farmasis memegang peran penting dalam memilih pasien dengan kondisi yang sesuai untuk
pemberian TPN, mengatur regimentasi dosis dan meracikkan sediaan TPN, memonitor kondisi
pasien, memberikan saran kefarmasian, dan edukasi pada pasien (James-Chatgilaou, 1998; Lund,
2994). Monitoring kondisi pasien meliputi:
● Kadar Glukosa Darah
 Karena tingginya konsentrasi glukosa pada nutrisi parenteral, disarankan untuk mengawasi
kadar glukosa darah pasien pada interval reguler dan batasan hiperglikemia, menggunakan skala
insulin sliding atau subkutan. Hiperglikemia berkelanjutan dapat menyebabkan kematian.
● Sindrom Refeeding
Diartikan sebagai keadaan meningkatnya elektrolit dan cairan tubuh yang parah disertai
abnormalitas metabolik pada pasien malnutrisi yang sedang menjalani terapi refeeding, baik
secara oral, enteral, maupun parenteral. Hal ini dapat menyebabkan gangguan jantung,
pernafasan, neuromuskular, ginjal, metabolis, hematologis, hepar dan pencernaan, hingga
kematian.
● Kondisi Darah
Pemantauan kondisi darah sangat penting untuk menunjukkan perkembangan asupan nutrisi
parenteral pada pasien. Beberapa parameter yang harus dipantau ialah:
- Sebelum Pemberian : U & E’s, LFT’s, bone, Magnesium, glukosa & FBC; Kadar Fosfat,
Magnesium, Natrium dan Kalium perlu diperbaiki untuk menghindari sindrom refeeding.
- Pemantauan Harian : Berat badan, kadar gula darah acak, U & E’s, glukosa, FBC
- Pemantauan Rutin Seminggu Dua Kali : LFT’s, bone, INR, Magnesium; Osmolalitas
serum & urin; Total protein; Albumin
- Pemantauan Rutin Setiap Dua Minggu : Zinc
(Dartford & Gravesham NHS Trust, 2006)