MAKALAH COUMPONDING & DISPENSING

NUTRISI PARENTERAL TOTAL (TPN)

DisusunOleh:
Kelompok 2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Adela Munawar F.
Anisya Rahmawati
Ayu Musfika Harfah T.
Dewi Eka Sari
Eka Umayasari
I Made Agus Artawan
Imam Yoga Utama
Ivon Rantetandung
Juliana Ika Purwanti

PROGRAM PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SETIA BUDI
SURAKARTA
2015
BAB I

1520292972
1520292979
1520292982
1520292989
1520292993
1520293010
1520293011
1520293016
1520293017

PENDAHULUAN
Nutrisi yang cukup sangat penting untuk pertumbuhan dan menjaga
homeostatis tubuh. Gangguan terhadap asupan nutrisi dapat menyebabkan seorang
terkena malabsorbsi dan berakibat fatal. Penyebabnya dapat berupa gangguan
absorbsi makanan pada saluran cerna ataupun penderita luka bakar yang tidak mampu
mengkonsumsi makanan secara langsung. Salah satu terapi untuk mengatasi hal
tersebut adalah dengan memberikan sumber nutrisi langsung ke dalam pembuluh
darah dalam bentuk sediaan Total Parenteral Nutrition (TPN).
Nutrisi parenteral diperlukan bagi pasien-pasien yang menghadapi resiko
malnutrisi namun tidak mampu dan atau tidak boleh mendapatkan kecukupan nutrient
jika diberikan lewat mulut atau saluran cerna. Nutrisi parenteral perlu dibedakan
dengan pemberian cairan infuse yang hanya terdiri atas cairan, elektrolit dan
karbohidrat

untuk

mempertahankan

hidrasi,

keseimbangan

elektrolit

serta

memberikan sedikit kalori. Biasanya pemberian nutrisi parenteral total (total

parenteral nutrition) atau pemberian seluruh nutrient lewat infuse dilakukan jika
pemberian nutrisi oral atau enteral merupakan kontraindikasi. Pemberian nutrisi total
parenteral umumnya dilaksanakan lewat vena sentral karena pemberian nutiren dalam
jumlah besar membawa konsekuensi peningkatan osmolalitas

yang dapat

mengakibatkan flebitis (radang vena) jika larutan nutrient tersebut diberikan lewat
vena perifer.
Bila hanya sebagian kebutuhan saja diberikan lewat pembuluh darah,
pemberian nutrisi ini dinamakan nutrisi parenteral parsial. Nutrisi parenteral parsial
dilakukan bila pemberian nutrisi oral atau enteral tidak mencukupi selama lebih dari 5
atau 7 hari. Nutrisi parenteral bisa pula disebut sebagai terapi nutrisi primer atau
sebagai terapi nutrisi supplemental atau suportif.

TPN umumnya tersusun dari beberapa komponen utama dan komponen

tambahan Mikroemulsi Parenteral (Intravenous Lipid Emulsion, IVLE) merupakan
salah satu komponen utama dalam TPN yang berfungsi sebagai sumber energi.
Sumber energi TPN yang lain dapat diperoleh dari karbohidrat (dekstrosa) maupun
dari protein.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sediaan Parenteral

Sediaan parenteral secara luas adalah bentuk sediaan dimana rute
pemberiannya tidak melalui saluran cerna. Parenteral berasal dari kata para
enteron (yunani) yang berarti menghindari usus. Tetapi para praktisi farmasi
dan kedokteran membatasi pemberian obat secara parenteral yang hanya meliputi
cara pemberian yang langsung ke dalam jaringan, rongga jaringan atau
komponen-komponen tubuh secara suntikan atau infus. Sediaan parenteral
digunakan pertama kali oleh manusia sejak tahun 1660. Meskipun demikian,
perkembangan

injeksi

baru

berlangsung

tahun

1852,

khususnya

saat

diperkenalkannya ampul gelas oleh Limousin (Perancis) dan Friedleader

(Jerman). Perkembangan teknik-teknik untuk pemberian obat secara parenteral,
demikian juga penggunaannya telah berkembang pesat dalam beberapa tahun
terakhir .
Rute pemberian secara parenteral diindikasikan untuk mendapatkan efek
obat yang tidak mungkin dicapai melalui rute lain yang mungkin disebabkan obat
tidak dapat diabsorbsi atau rusak jika diberikan secara oral atau rute lainnya
(Lukas, 2006). Selain itu, sediaan parenteral digunakan untuk pemberian obat
bagi penderita yang tidak sadarkan diri serta untuk mendapatkan efek lokal yang
diinginkan.

2.2 Nutrisi Lengkap Parenteral

Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan
untuk membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk
berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh (Rock CL, 2004).
Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan
nutrisi dengan kebutuhan nutrisi (Denke, 1998; Klein S, 2004).Kekurangan

nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi
hampir semua organ dan sistem tubuh (Suastika, 1992).
Terdapat 3 pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral
dan nutrisi parenteral. Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa
menelan cukup makanan dan keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik
antara dokter, ahli gizi,penderita dan keluarga. Nutrisi enteral bila penderita tidak
bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan fungsi pencernaan dan absorbsi
usus masih cukup baik. Selama sistem pencernaan masih berfungsi atau
berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka diet enteral (EN) harus
dipertimbangkan, karena diet enteral lebih fisiologis karena meningkatkan aliran
darah

mukosa

intestinal,

mempertahankan

aktivitas

metabolik

serta

keseimbangan hormonal dan enzimatik antara traktus gastrointestinal dan liver.

Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan
langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan.Para peneliti
sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian
makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat
yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara umum dipakai istilah
Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui
pembuluh darah.Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan
gangguan proses menelan, gangguan pencernaan dan absorbs.
Pemberian nutrisi parenteral hanya efektif untuk pengobatan gangguan
nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya. Status nutrisi basal dan berat
ringannya penyakit memegang peranan penting dalam menentukan kapan
dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Sebagai contoh pada orang-orang
dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini dibandingkan
dengan orang-orang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi. Pasien-pasien
dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat

rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral lebih
awal dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal.
Secara umum, pasien-pasien dewasa yang stabil harus mendapatkan
dukungan nutrisi 7 sampai dengan 14 hari setelah tidak mendapatkan nutrisi yang
adekuat sedangkan pada pasien-pasien kritis, pemberian dukungan nutrisi harus
dilakukan dalam kurun waktu 5 sampai dengan 10 hari (ASPEN, 2002).
Berdasarkan cara pemberian Nutrisi Parenteral dibagi atas (ASPEN, 1995):
1. Nutrisi Parenteral Sentral.
a. Diberikan melalui central venous,bila konsentrasi > 10% glukosa.
b. Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat
sampai < 4minggu.
c. jika> 4 minggu,diperlukan permanent cateter seperti implanted vascular
access device.
2. Nutrisi Parenteral Perifer.
a. PPN diberikan melalui peripheral vena.
b. PPN digunakan untuk jangka waktu singkat 5 -7 hari dan ketika pasien
perlu konsentrasi kecil dari karbohidrat dan protein.
c. PPN digunakan untuk mengalirkan isotonic atau mild hypertonic
solution.High hypertonic solution dapat menyebabkan sclerosis,phlebitis
dan bengkak.
2.3 Tujuan Pemberian TPN
Adapun tujuan pemberian nutrisi parenteral adalah sebagai berikut:
a.Menyediakan nutrisi bagi tubuh melalui intravena, karena

tidak

memungkinkannya saluran cerna untuk melakukan proses pencernaan

makanan.
b.
Total Parenteral Nutrition (TPN) digunakan pada pasien dengan luka
bakar yang berat, pancreatitis ,inflammatory bowel syndrome, inflammatory
bowel disease,ulcerative colitis,acute renal failure,hepatic failure,cardiac
disease, pembedahan dan cancer.
c.Mencegah lemak subcutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk melakukan
katabolisme energi.
Mempertahankan kebutuhan nutrisi

d.

Pemberian dari nutrisi parenteral didasarkan atas beberapa dasar fisiologis,

yakni:
1. Apabila

di

dalam

aliran

darah

tidak

tercukupi

kebutuhan

nutrisinya,kekurangan kalori dan nitrogen dapat terjadi.

2. Apabila terjadi defisiensi nutrisi,proses glukoneogenesis akan berlangsung
dalam tubuh untuk mengubah protein menjadi karbohidrat.
3. Kebutuhan kalori Kurang lebih 1500 kalori/hari,diperlukan oleh rata-rata
dewasa untuk mencegah protein dalam tubuh untuk digunakan.
4. Kebutuhan kalori menigkat terjadi pada pasien dengan

penyakit

hipermetabolisme,fever,injury,membutuhkan kalori sampai dengan 10.000

kalori/hari.
5. Proses ini menyediakan kalori yang dibutuhkan dalam konsentrasi yang
langsung ke dalam system intravena yang secara cepat terdilusi menjadi
nutrisi yang tepat sesuai toleransi tubuh.

2.4 Indikasi Nutrisi Parenteral

Pemberian Total Parenteral Nutrisi diindikasikan untuk, sebagai berikut:
a. Sebagai pengganti untuk oral nasogastrik,bila ini tidak efektif, tidak
memungkinkan dan berbahaya. TPN digunakan dalam kondisi sebagai
berikut: Kronik vomiting, Cancer, radiotherapy atau chemoteraphy Stroke,
Anorexia nervosa
b. Sebagai supplemen untuk pasien yang kehilangan banyak nitrogen ( pasien
dengan luka bakar,kanker metastatic,radiasi dan chemoteraphy.
c. Mengistirahatkan gastrointestinal :
Gangguan absorpsi makanan seperti pada fistula enterokunateus, atresia

intestinal, kolitis infektiosa, obstruksi usus halus.

Kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pankreatitis berat,
status preoperatif dengan malnutrisi berat, angina intestinal, stenosis

arteri mesenterika, diare berulang.

Gangguan motilitas usus seperti pada ileus yang berkepanjangan,
pseudo-obstruksi dan skleroderma.

Kondisi dimana jalur enteral tidak dimungkinkan seperti pada gangguan

makan, muntah terus menerus, gangguan hemodinamik, hiperemesis

gravidarum.
2.5 Dasar Pemberian
Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada
kondisi-kondisi klinis sebagai berikut :
1. Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan
kemoterapi.
2. Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat.
3. Pankreatitis akut ringan.
4. Kolitis akut.
5. AIDS.
6. Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi.
7. Luka bakar.
8. Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness).
2.6 Jenis Nutrisi Parenteral
a. Elektrolit
Elektrolit, fungsi dan kebutuhannya
Elektrolit (kadar normal
dalam serum, mmol/l)
Natrium (135-145)

Fungsi utama

Rata-rata kebutuhan

Kation ekstraselular utama

perhari (mmol)
80-120

Regulasi keseimbangan air

Kalium (3,4-5,0)

Kontraktilitas neuromuskular
Kation ekstraselular utama

80-120

Regulasi keseimbangan air

Magnesium (0,7-1,0)

Kontraktilitas neuromuskular
Kofaktor sistem enzim

5-14

Kalsium (2,2-2,6)

Kontraktilitas neuromuskular
Mineralisasi: tulang dan gigi

5-10

Fosfat (0,8-1,4)

Kontraktilitas neuromuskular
Anion ekstraseluler utama

10-30

Klorida (95-105)

Keseimbangan asam-basa
Energi

Bervariasi, menurun

Anion ekstraseluler utama

jika asidosis

Bikarbonat (23-30)

Keseimbangan asam-basa

Bervariasi, asetat lebih

stabil

b. Vitamin dan Mineral

Vitamin, fungsi dan kebutuhannya
Vitamin

Fungsi fisiologis

Kebutuhan (iv) perhari yang

disarankan (dewasa)

Asam Askorbat

Hidroksilasi protein

100 mg

Pembentukan kolagen
Biotin

Proses karboksilasi

60 g

Siklus urea
Sintesa aspartat
Sianokobalami
n

Sintesa DNA

5 g

Pemeliharaan fungsi normal sumsum

tulang (bone narrow) dan sistem saraf

Asam folat

Ko-enzim pada sintesa purin dan

400 g

pirimidin
Niasin

Komponen NAD dan NADP

40 mg

Sintesis asam lemak

Glikolisis
Respirasi jaringan
Asam

Bagian dari ko-enzim A

pantotenat

Metabolisme karbohidrat,lemak dan

protein

15 mg

Sintesa asam lemak,sterols, dan

hormon steroid
Piridoksin (B6)

Ko-enzim pada transformasi

4 mg

metabolisme asam amino

Riboflavin (B2)

Bagian dari beberapa enzim

3.6 mg

flavoprotein
Thiamin (B1)

Metabolisme karbohidrat

3 mg

Ko-enzim dekarboksilasi
Vitamin A

Penglihatan normal

3.300IU

Fungsi sel epitel

Vitamin D

Pemeliharaan homeostasis kalsium dan

200 IU

fosfat
Struktur tulang normal
Vitamin E

Antioksidan

10 IU

Memelihara struktur dan integrasi

(2-4 mg/minggu i.m)

semua membran
Vitamin K

Sintesa protrombin dan faktor

koagulasi lainnya

Mineral, fungsi dan kebutuhannya

Mineral
Kromium

Fungsi fisiologis

Kebutuhan (iv) perhari

Metabolisme glukosa

(dewasa)
10-15 g

Aktivitas insulin
Tembaga

Metabolisme perifer lemak

Pertumbuhan kerangka

0,3-0,5 mg

Sintesa hemoglobin
Mangan
Besi

Pertahanan kekebalan
Metabolisme energi dan lemak
Komponen hemoglobin dan

60-100 g
1,1 mg (jika defisien)

Molibden

mioglobulin
Bagian dari enzim xanthine

0,02 mg (jika defisien)

oxidase, aldehyde oxidase dan

Selenium

sulphite oxidase
Bagian dari enzim glutathione

0,03 mg (jika defisien)

peroxidase-melindungi lipid
dalam membran dari oksidasi
Pertumbuhan dan reproduksi

Seng

2,5-5 mg

Memacu penyembuhan luka dan

imunitas humoral
Pertumbuhan gigi dan tulang

Fluor

0,95 mg

Mencegah pembusukan gigi

(dental caries)
Sintesa hormon tiroid

Iodin

0,13 mg (jika defisien)

c. Lemak
Lipid diberikan sebagai larutan isotonis yang dapat diberikan melalui
vena perifer . Lipid diberikan untuk mencegah dan mengoreksi defisiensi
asam lemak. Sebagian besar berasal dari minyak kacang kedelai, yang
komponen utamanya adalah linoleic, oleic, palmitic, linolenic,dan stearic
acids.
Ketika menggunakan sediaan nutrisi jenis ini Jangan menambah sesuatu
ke dalam larutan emulsi lemak. Lalu periksa botol terhadap emulsi yang
terpisah menjadi lapisan lapisan atau berbuih, jika ditemukan, jangan
digunakan, dan kembalikan ke farmasi, jangan menggunakan IV filter karena
partikel di emulsi lemak terlalu besar untuk mampu melewati filter. Tetapi
filter 1.2 m atau lebih besar digunakan untuk memungkinkan emulsi lemak
lewat melalui filter.
Gunakan lubang angin karena larutan ini tersedia dalam kemasan botol
kaca. Berikan TPN ini pada awalnya 1 ml/menit,monitor vital sign setiap 10
menit dan observasi efek samping pada 30 menit pertama pemberian. Jika ada

reaksi yang tidak diharapkan , segera hentikan pemberian dan beritahu dokter.
Tetapi jika tidak ada reaksi yang tidak diharapkan, lanjutkan kecepatan
pemberian sesuai resep. Monitor serum lipid 4 jam setelah penghentian
pemberian, serta monitor terhadap tes fungsi hati, untuk mengetahui
kegagalan fungsi hati dan ketidakmampuan hati melakukan metabolism
lemak.
Preparat emulsi lemak yang beredar ada dua jenis, konsetrasi 10% ( 1 k
cal /mlk ) dan 20 % ( 2 k cal / ml ) dengan osmolalityas 270 -340 m Osmol /L
sehingga dapat diberikan melalui perifer. Kontra indikasi absolut infus
emulsi lemak adalah trigliserit 500 mr/l ,Kolesterol 400 mg/l . kontraindikasi
rtelatis : Trigeliderit 300 500 mg/l. Kolesterol 300 400 mg/l ganggguan
berat faal ginjal dan hepar.
Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam lemak esensial
(terutama asam linoleat) juga sebagai subtrat sumber energi pendamping
karbohidrat terutama pada kasus stress yang meningkat. Bila lemak tidak
diberikan dalam program nutrisi parenteral total bersama subtrat lainnya maka
defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira-kira pada hari ketujuh
dengan gejala klinik bertahan sekitar empat minggu. Untuk mencegah
keadaan ini diberikan 500 ml emulsi lemak 10 ml paling sedikit 2 kali
seminggu.

Emulsi lemak adalah emulsi minyak dalam air yang mengandung

minyak kacang kedelai (atau kombinasi minyak kacang kedelai dan safflower)
dalam konsentrasi 10,20, dan 30% b/v. Emulsi lemak yang diperoleh secara
komersial mengandung fosfolipid telur sebagai bahan pengemulsi dan gliserol
untuk memperoleh tonisitas (osmolalitas) yang diinginkan. Emulsi lemak
adalah sumber asam lemak essensial (asam linoleat) dan asam lemak lain
(seperti asam oleat, asam palmitat, dan asam stearat) dan dapat berfungsi

sebagai medium pembawa vitamin yang larut dalam lemak. Sebagai

tambahan, emulsi lemak berguna sebagai sumber kalori (9 kkal/g)
Ada juga infus yang mengandung trigliserida rantai panjang (long chain
triglycerides, LCT) dan kombinasi trigliserida rantai panjang dan rantai
sedang (long dan medium chain trglycerides (LCT/MCT). Perkiraan
kandungan energi berbagai emulsi lemak dapat dilihat pada tabel berikut
Konsentrasi lemak
(b/v)
10%
20%
30%

Volume (ml)

Perkiraan kandungan energi

500
500
333

(kkal)
550
1000
1000

Emulsi lemak mempunyai sejumlah keuntungan dibandingkan gukosa:

Kandungan energi per unit volume tinggi

pH netral
iso-osmotik dengan plasma
isotonis, memungkinkan infus perifer
mencegah defisiensi asam lemak esensial
sumber vitamin E yang larut dalam lemak
mengurangi risiko hiperglikemia karena adanya lemak sebagai sumber

energi maka dosis glukosa dapat dikurangi

mempunyai keuntungan metabolik spesifik, misalnya oksidasi lemak
menghasilkan lebih sedikit CO2/kkal daripada glukosa, hal ini penting

bagi pasien yang mengalami gagal nafas

efek perlindungan pada vena (venoprotective effect)
Ada beberapa kerugian berkaitan dengan penggunaan emulsi lemak antara lain:
reaksi dapat berupa demam sesekali dan respon anafilaksis yang jarang
tetesan lemak dapat mempengaruhi sejumlah pemeriksaan darah rutin
endapan lemak pada organ tubuh utama, termasuk pada paru-paru (hal
tersebut dapat menganggu pertukaran gas), pada pasien yang
kemampuannya dalam membersihkan lemak dari peredaran darah
kurang

terjadinya infusional hyperlipidaemia, terutama pada pasien yang

klirens lemaknya kurang dari normal (misalnya pasien dengan penyakit
ginjal, hati, diabetes dan pada pasien yang sudah mempunyai gangguan

hiperlipidemia sebelumnya)
reaksi tipe sensitivitas sementara akibat penginfusan emulsi dingin
d. Karbohidrat
Beberapa jenis karbohidrat yang lazim menjadi sumber energi dengan
perbedaan jalur metabolismenya adalah : glukosa, fruktosa, sorbitokl, maltose,
xylitol.Tidak seperti glukosa maka, bahwa maltosa ,fruktosa ,sarbitol dan
xylitol untuk menembus dinding sel tidak memerlukan insulin. Maltosa
meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel , tetapi proses
intraselluler

mutlak

masih

memerlukannya

sehingga

maltose

masih

memerlukan insulin untuk proses intrasel. Demikian pula pemberian fruktosa

yang berlebihan akan berakibat kurang baik.

Oleh karena itu perlu diketahui dosis aman dari masing-masing

karbohidrat :
1. Glikosa ( Dektrose ) : 6 gram / KgBB /Hari.
2. Fruktosa / Sarbitol : 3 gram / Kg BB/hari.
3. Xylitol / maltose
: 1,5 gram /KgBB /hari.
Campuran GFX ( Glukosa ,Gfruktosa, Xylitol ) yang ideal secara metabolik
adalah dengan perbandingan GEX = 4:2:1.
Glukosa adalah pilihan terbaik sebagai sumber karbohidrat bagi nutrisi
parenteral.Konsentrasi larutan glukosa yang digunakan untuk sediaan
intravena berbeda pada negara yang berbeda. Kandungan energi, 1 g glukosa
anhidrat memberikan 3,8 kkal (16 kJ) di mana 1 g glukosa monohidrat
memberikan 3,4 kkal (14 kJ).Nilai normal maksimum glukosa yang dapat

digunakan adalah 5 g/kg/24 jam. Kandungan kalori dan osmolalitas larutan

glukosa (dinyatakan dalam glukosa anhidrat) dapat dilihat pada tabel berikut
Kandungan energi dan nilai osmolalitas larutan glukosa
Konsentrasi larutan
glukosa (b/v)
5%
10%
15%
20%
40%
50%

Energi (kkal/I)
190
380
570
760
1520
1900

Energi (kJ/I)

Osmolalitas

794
1588
2382
3177
6352
7942

(mOsm/kg)
278
556
834
1112
2224
2780

Glukosa tidak seharusnya digunakan sebagai sumber energi tunggal karena :

Risiko hiperglikemia dan glikosuria
Infiltrasi lemak pada hati (karena kelebihan glukosa diubah menjadi

asam lemak) pada hati dan menyebabkan abnormalitas fungsi hati

Produksi karbondioksida berlebihan
Konsumsi oksigen berlebihan
Defisiensi asam lemak esensial
Larutan pekat bersifat hipertonik dan dapat menyebabkan nyeri dan

trombosis (terutama jika diberikan melalui vena perifer)

e. Protein/ Asam Amino
Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak , tubuh masih
memerlukan asam amino untuk regenerasi sel , enzym dan visceral protein.
Pemberian protein / asam amino tidak untuk menjadi sumber energi Karena itu
pemberian protein / asam amino harus dilindungi kalori yang cukup, agar asam amino
yang diberikan ini tidak dibakar menjadi energy ( glukoneogenesis). Jangan
memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.
Diperlukan perlindungan 150 kcal ( karbohidrat ) untuk setiap gram nitrogen
atau 25 kcal untuk tiap gram asam amino . Kalori dari asam amino itu sendiri tidak
ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori. Satu gram N ( nitrogen ) setara 6,25 gram

asam amino atau protein jika diberikan protein 1 gram/ kg = 50 gram / hari maka
diperlukan karbohidrat ( 50:6,25 ) x 150 kcal = 1200 kcal atau 300 gram.
Kebutuhan protein diresepkan dalam jumlah gram nitrogen (1 g nitogen = 6,25 g
protein) dan demikian juga, banyak larutan komersial dinyatakan dalam gram
nitrogen per liter. Pasien rata-rata menerima 9-14 g nitrogen per hari.Jumlah yang
sesungguhnya dibutuhkan, bagaimanapun, tergantung pada situasi klinis dan derajat
malnutrisi. Kebutuhan pasien akan nitrogen kira-kira 0,15-0,3 g/kg/hari (1-2 g asam
amino/kg/hari) tergantung pada status metaboliknya. Kondisi pasien dengan fistula
atau yang sangat stres (misalnya, pada pasien luka bakar) akan membutuhkan lebih
banyak konsumsi nitrogen sedangkan pada pasien yang kondisi hatinya kurang baik
barangkali hanya membutuhkan 0,075-0,15 g/kg/hari nitrogen (0,5-1 g asam
amino/kg/hari).
Perhitungan kebutuhan nitrogen (Elia 1990)
Perkiraan kebutuhan nitrogen (Elia 1990)
Nitrogen (g/kg/24 jam)
0,17
(0,14-0,20)

Normal
Hipermetabolik

Kehabisan cadangan (Depleted)

5-25%

0,20

0,17-0,25)

25-50%

0,25

(0,20-0,30)

>50%

0,30

(0,25-0,35)

0,30

(0,20-0,40)

Catatan : prosentase pemberian nitrogen pada kondisi hipermetabolik atau depleted

adalah sama dengan yang ditambahkan untuk faktor stres (tidak termasuk faktor
aktivitas) dalam perhitungan energi
Perhitungan Indeks Massa Tubuh (IMT) body mass index (BMI)- pasien
menggunakan persamaan

(tinggi badan dalam meter )

IMT =
berat badan(kg)

Interpretasi IMT
IMT

Interpretasi

<16

Kekurangan berat badan parah

16-19

Kekurangan berat badan

20-25

Berat badan normal

26-30

Kelebihan berat badan sedikit

31-40

Kelebihan berat badan sedang

>40

Kelebihan berat badan parah

1. Sesuaikan kebutuhan nitrogen pada obesitas

Jika obesitas sedang hingga berat (IMT 30-40 kg/m 2) maka jumlah nitrogen
yang diperlukan pada kondisi tersebut kira-kira 75% dari perhitungan
kebutuhan nitrogen (menggunakan nilai berat badan sesungguhnya).
Jika kelebihan berat badan sangat parah (IMT > 50kg/m 2) maka jumlah
nitrogen yang diperlukan pada kondisi tersebut kira-kira 65% dari perhitungan
kebutuhan nitrogen (menggunakan nilai berat badan sesungguhnya)
2. Total kebutuhan nitrogen (gram nitrogen per hari)
Total = perkiraan kebutuhan nitrogen sehari dikurangi dengan jumlah yang
disesuaikan untuk kondisi obesitas
f. Mikronutrien dan Immunonutrien
Pemberian calsium, magnesium & fosfat didasarkan kebutuhan setiap hari, masingmasing:
1.
2.
3.
4.

Calcium : 0,2 0,3 meq/ kg BB/ hari

Magnesium : 0,35 0,45 meq/ kg BB/ hari
Fosfat : 30 40 mmol/ hari
Zink : 3 10 mg/ hari

Perkembangan

terbaru

dalam

tunjangan

nutrisi

diperkenalkannya

immunonutrient.
Tiga grup nutrient utama yang termasuk dalam immunonutrient adalah:
1. Amino acids (arginine, glutamin, glycin )
2. Fatty acid.
3. Nucleotide.
Nutrient nutrient tersebut diatas adalah ingredients yang memegang peran
penting dalam proses wound healing peningkatan sistem immune dan mencegah
proses inflamasi kesemuanya essenstial untuk proses penyembuhan yang pada pasienpasien critical ill sangat menurun. Kombinasi dari nutrient-nutrient tersebut diatas,
saat ini ditambahkan dalam support nutrisi dengan nama Immune Monulating
Nutrition (IMN ) atau immunonutrition.
Contoh larutan mikronutrien standar:
Elemen
dasar
Zinc
Copper
Manganese
Chromium
Selenium
Iodide

Jumlah
5 mg
1 mg
0.5 mg
10 mcg
60 mcg
75 mcg

2.7 Konsep yang Perlu Disamakan Mengenai Nutrisi Parenteral

1.

Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat.

Osmolritas plasma 300 mOsmol . Vena perifer dapat menerima sampai
maksimal 900 mOsmol . Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka
makin mudah terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. Untuk cairan > 9001000 mOsm, seharusnya digunakan vena setrral (vena cava, subclavia, jugularis)
dimana aliran darah besar dan t cepat dapat mengencerkan tetesan cairan NPE
yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena. Jika tidak tersedia

kanula vena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer) lewat
vena perifer, dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan NPE harus
memeriksa tekanan osmolaritas cairan tersebut ( tercatat disetiap botol cairan )
Vena kaki tidak boleh dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis dengan
resiko teromboemboli yang tinggi.

2. Memberikan protein tampa kalori karbohidrat yang cukup.

Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan
eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi
gluneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak dicukupi lebih dulu. Diperlukan
deksrose 6 gram /kg.hari (300 gr) untuk kebutuhan energi basal 25 kcal/kg. Asam
amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral protein. Tetapi
pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar asam amino tersebut tidak
dibakar menjadi energi (glukoneogenesis) Tiap gram Nitrogen harus dilindungi
150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen setara 6,25 gram protetin.
Protein 50 gr memerlukan ( 50 : 6,25 ) x 150 k cal = 1200 kcal atau 300 gram
karbohidrat. Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan
kebutuhan kalori. Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum
dipenuhi.
3.

Tidak melakukan perawatan aseptik.

Penyulit trombplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang/ infeksi.
Prevalensi infeksi berkisar antara 2-30 % Kuman sering ditemukan adalah flora
kulit yang terbawa masuk pada penyulit atau ganti penutup luka infuse.

2.8 Kebutuhan energi

Kebutuhan energi per hari tergantung pada kondisi klinis pasien dan energi
yang digunakan. Kebutuhan energi orang dewasa dapat dihitung dengan
memperhatikan faktor-faktor berikut :
1. Laju Metabolik Basal (Basal metabolic rate, BMR)
Laju energi yang dikeluarkan oleh tubuh untuk kerja eksternal dan
internal disebut sebagai laju metabolik (metabolic rate).Laju metabolik bervariasi,
tergantung pada ada atau tidak adanya bebrapa faktor seperti olahraga, konsumsi
makanan, demam, demam, dan kegelisahan.Laju metabolik basal (LMB) adalah
energi yang diperlukan untuk memelihara fungsi tubuh dasar saat istirahat. LMB
dapat diperkirakan dari tabel berikut (Scholfield, 1985) dengan mempertimbangkan
jenis kelamin, usia dan berat badan.
Wanita kkal/hari
15-18 th
13,3 B + 690
18-30 th
14 B + 485
30-60 th
8,1 B + 842
Lebih dari 60 th
9,0 B + 656
*B (berat badan) = berat badan dalam kg

Pria kkal/hari
15-18 th
17,6 B + 656
18-30 th
15,0 B + 690
30-60 th
11,4 B + 870
Lebih dari 60 th
11,7 B + 585

2. Faktor stres
Kebutuhan energi juga tergantung pada tingkatan stres pasien tersebut.
Tingkat stres
Kelaparan sebagian (penurunan

% peningkatan dari garis dasar

berat -5 hingga +15 %

badan lebih dari 10%)

Luka bakar ringan, kurang dari 4 hari +10%
sesudah operasi, patah tulang (fracture)
tunggal, inflammatory bowel disease
Infeksi (demam dengan peningkatan suhu +5 hingga 10%
tubuh >10C)
Luka bakar sedang, patah tulang panjang +10 hingga 30%
multiple (multiple long bone fractures)
Infeksi (demam dengan peningkatan suhu +25%
tubuh >10C)
Sepsis parah, rudapaksa multiple, pasien +20 hingga 50%

yang memakai alat respirator

Luka bakar yang berat
+20 hingga 70%
*jika ada lebih dari 1 faktor stres, masing-masing nilai stres ditambahkan sebagai
faktor stres.
3. Faktor aktivitas
Aktivitas pasien dan mobilitas merupakan faktor-faktor yang penting untuk
dipertimbangkan.Makin banyak aktifitas pasien, makin besar energi dikeluarkan
dan makin besar pula kebutuhan energi per hari pasien tersebut.
Terbaring di tempat tidur dan tidak bergerak

+10%

Terbaring di tempat tidur dan bergerak atau dapat duduk

+15-20%

Bergerak diruangan

+25%

4. Sasaran terapi nutrisi parenteral

Tergantung pada kondisi klinis pasien sasaran terapi nutrisi parenteral
meliputi penambahan berat badan, penyembuhan luka, dan mengurangi resiko
komplikasi malnutrisi.Jika diperlukan peningkatan cadangan energi, ditambahkan
400-1000 kkal/hari.Jika diperlukan pengurangan cadangan energi, masukan energi
dikurangi 400-1000 kkal/hari. Dalam hal ini penting untuk mempertimbangkan
berat ideal pasien.
Jika satuan tinggi dalam kaki dan inci:
BBI pria
= 50 kg +2,3kg/inci > 5kaki
BBI wanita = 45,5kg + 2,3kg/inci > 5kaki
Jika satuan tinggi dalam cm (dimana T= tinggi) :
BBI pria:
Jika T>152,5cm = 50 + [(T - 152,4) x 0,89]
Jika T<152,5cm = 50 - [(152,4- T) x 0,89]
BBI wanita
Jika T>152,4cm = 45,5 + [(T-152,4) x 0,89]
Jika T<152,4cm = 45,5 - [(152,4- T) x 0,89]

5. Jumlah kebutuhan energi

Merupakan penjumlahan berbagai faktor diatas :

LMD
= ...........
Faktor stres
= ...........
Faktor aktivitas
= ...........
Penyesuaian penambahan atau pengurangan
untuk mencapai sasaran perubahan berat badan
(+/- 400 hingga 1000 kkal
= ...........
JUMLAH
= ...........
Catatan : metode lain yang lebih sederhana, diterima secara luas tetapi kurang
akurat, dapat digunakan untuk memperkirakan kebutuhan kalori. Perhitungannya
adalah sebagai berikut:
Kebutuhan energi = 30 hingga 35 kkal/kg/hari
Contoh kasus 2:
Wanita
Usia
:72 tahun
Berat
:43 kg
Tinggi
:157 cm
Alasan pemberian NP
:Pasca operasi kanker usus obstruktif
Riwayat penyakit dahulu
:kanker usus obstruktif
Penyelesaian:
1. Kebutuhan cairan harian
>20kg= 1500ml + (20ml) (W-20kg)
= 1500ml + (20ml) (43kg-20kg)
= 1500ml + (20ml x 23 kg)
= 1500ml + 460ml
= 1960ml/hari (range 1410-2040ml/hr)
2. Kebutuhan protein
Pasien rawat inap = 1-1.2g/kg/hari
= 43kg x 1.2 = 51,6 g/hari
3. Kalori non protein
BEE wanita = 665,1 + 9,56 (W) + 1,86 (H) 4,68 (A)
= 665,1 + (9,56x43) + (1,86x157) (4,68x72)
= 665,1 + 411,08 + 292,02 336,96
= 1368,2 336,96
= 1031,24 kalori/hari (<1500kcals/hari)
TDE = (BEE) (factor aktifitas) (factor stress)
= 1031,24x1,2x1,2
= 1484,99

4. Jumlah TPN 1500ml/hari ; vol. untuk setiap TPN = 1000ml/kantong = 1,5

kantong/hari
5. Volume protein
51,6g/hari (100ml/10g) = 516ml (10% AA)
6. Volume Dextrose (3,4 kcals/g)
3,5mg/kg/min = 237g/hari
D70W = (237g/hari) (100ml/70g) = 339 340 ml
(340ml) (70g/100ml) (3,4 kcals/g) = 809 kcals dari CHO
(1500kcals 809 CHO kcals) = 691 kcals dimasukkan ke
perhitungan Lemak
7. Volume lemak (9kcals/g)
(691kcals/lemak) (1g lemak/9 kcals) (100ml/20g lemak) = 384ml (20%
lemak)
Volume air steril = 157 ml
1500ml 516 AA 340ml CHO 384ml lemak = 260ml yang tersisa
Air yang tersisa = 260ml 157ml = 103ml
103ml diberikan sebgai elytes sehingga 157 ml diberikan sebagai air
7.9 Contoh SediaanNutrisi Parenteral Total
1. Clinimix N9G15E
Larutan steril, non pirogenik untuk infus intravena. Dikemas dalam satu
kantong dengan dua bagian: satu berisi larutan asam amino dengan elektrolit,
bagian yang lain berisi glukosa dengan kalsium. Tersedia dalam ukuran 1 liter.
Composition:
Nitrogen (g) 4.6 Asam Amino (g) 28 Glukosa 75 (g) 75 Total kalori (kkal) 410
Kalori glukosa (kkal) 300 Natrium (mmol) 35 Kalium (mmol) 30 Magnesium
(mmol) 2.5 Kalsium (mmol) 2.3 Asetat (mmol) 50 Klorida (mmol) 40 Fosfat
dalam HPO4 (mmol) 15 pH 6 Osmolaritas (mOsm/l) 845

2. Minofusin Paed
Larutan asam amino 5% bebas karbohidrat, mengandung elektrolit dan
vitamin, terutama untuk anak-anak dan bayi. Bagian dari larutan nutrisi
parenteral pada prematur dan bayi.Memberi protein pembangun, elektrolit,
vitamin dan air pada kasus di mana pemberian peroral tidak cukup atau tidak

memungkinkan, kasus di mana kebutuhan protein meningkat, defisiensi protein

atau katabolisme protein.
Komposisi:
Tiap 1000 ml mengandung:
L-Isoleusin
L-Leusin
L-Lisin
L-Metionin
L-Fenilalanin
L-Treonin
L-Triptofan
L-Valin
L-Arginin
L-Histidin
L-Alanin
L-Aspartic acid
N-Acetyl-L-cysteine
L-Glutamic acid
Glisin
L-Prolin
N-Acetyl-L-tyrosine
Nicotinamide
Piridoksin hidroklorida
Riboflavin-5-phosphate
sodium salt
Kalium hidroksida
Natrium hidroksida
Kalsium klorida
Magnesium asetat

2.511 g
2.790 g
2.092 g
0.976 g
1.813 g
1.743 g
0.558 g
2.092 g
3.487 g
0.698 g
9.254 g
4.045 g
0.160 g
9.500 g
3.845 g
4.185 g
0.344 g
0.060 g
0.040 g
0.0025 g
1.403 g
1.200 g
0.735 g
0.536 g

Contoh sediaan Nutrisi Parenteral parsial

1.

Cernevit
Cernevit adalah preparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak
(kecuali vitamin K) dikombinasi dengan mixed micelles (glycocholic acid dan
lecithin). Mengingat kebutuhan vitamin tubuh yang mungkin berkurang karena
berbagai situasi stress (trauma, bedah, luka bakar, infeksi) yang dapat
memperlambat proses penyembuhan. Composition
Setiap vial mengandung:
Retinol

Palmitat

Amount

corresponding

to

retinol

3.500

IU,

Cholecalciferol 220 IU, DL alphatocopherol 10.200 mg ,Amount corresponding

to alphatocopherol 11.200 IU,Asam Askorbat 125.000 mg, Cocarboxylase
tetrahydrate 5.800 mg ,Amount corresponding to thiamine 3.510 mg ,Riboflavine
sodium phosphate dihydrate 5.670 mg ,Amount corresponding to riboflavine
4.140 mg, Pyridoxine Hydrochloride 5.500 mg ,Amount corresponding to
Pyridoxine 4.530 mg, Cyanocobalamine 0.006 mg, Asam Folat 0.414 mg
,Dexpanthenol 16.150 mg, Amount corresponding to Pantothenic Acid 17.250
mg ,Biotin 0.069 mg, Nicotinamide 46.000 mg, Glisin 250.000 mg ,Glycoholic
Acid 140.000 mg Soya Lecithin 112.500 mg, Sodium hydroxide q.s. pH=5.9.
2.

Clinimix N9G15E

Komposisi :

Nitrogen (g) 4.6 Asam Amino (g) 28 Glukosa 75 (g) 75 Total kalori (kkal) 410
Kalori glukosa (kkal) 300 Natrium (mmol) 35 Kalium (mmol) 30 Magnesium
(mmol) 2.5 Kalsium (mmol) 2.3 Asetat (mmol) 50 Klorida (mmol) 40 Fosfat
dalam HPO4 (mmol) 15 pH 6 Osmolaritas (mOsm/l) 845

Indikasi

Nutisi parenteral dimana pemberian makanan secara oral atau enteral

tidak mencukupi , tidak mungkin dilakukan atau juga merupakan kontraindikasi.
Dosis : maksimum 3 ml/kg BB/jam (40 ml/kg BB/hari)
Bentuk sediaan : larutan infus 1L
3.

PAN AMIN G (OTSUKA)

Komposisi :
Per 1 liter asam amino 29,2 gram, asam amino esensial 21,8 gram, asam
amino non esesial 7,4 gram dan sorbitol 50 gram.
Indikasi :
Mensuplai asam amino pada keadaan hipoproteinemia, malnutrisi, sebelum
dan sesudah pembedahan.
Dosis
Kecepatan infus yang dianjurkan : 10 g asam amino selama lebih dari 60
menit
Bentuk sediaan : Larutan infus 500 ml

4.

KA-EN 3A (OTSUKA)
Komposisi
Per L Na 60 mEq, K 10 mEq, Cl 50 mEq, laktat 20 mEq, glukosa 27 gram.
Indikasi
Menyalurkan atau memelihara keseimbangan air dan elektrolit pada keadaan
dimana asupan makanan tidak cukup atau tidak dapat diberikan secara peroral
Dosis
Dewasa dan anak 3 tahun atau BB 15 kg 50-100 ml/jam
Bentuk sediaan : Larutan infus IV 500 ml

Metode pemberian Pemberian Nutrisi Parenteral

1.

Nutrisi parenteral parsial, pemberian sebagian kebutuhan nutrisi melalui

intravena. Sebagian kebutuhan nutrisi harian pasien masih dapat di penuhi
melalui enteral. Cairan yang biasanya digunakan dalam bentuk dekstrosa atau
cairan asam amino

2.

Nutrisi parenteral total, pemberian nutrisi melalui jalur intravena ketika

kebutuhan nutrisi sepenuhnya harus dipenuhi melalui cairan infus. Cairan yang
dapat digunakan adalah cairan yang mengandung karbohidrat seperti Triofusin
E1000, cairan yang mengandung asam amino seperti PanAmin G, dan cairan
yang mengandung lemak seperti Intralipid

3.

Lokasi pemberian nutrisi secara parenteral melalui vena sentral dapat melalui
vena antikubital pada vena basilika sefalika, vena subklavia, vena jugularis
interna dan eksterna, dan vena femoralis. Nutrisi parenteral melalui perifer dapat
dilakukan pada sebagian vena di daerah tangan dan kaki.

BAB III

KESIMPULAN

Nutrisi parenteral tidak bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi enteral lewat

usus yang normal. Segera jika usus sudah berfungsi kembali, perlu segera dimulai
nasogastric feeding, dengan sediaan nutrisi enteral yang mudah dicerna. Nutrisi
parenteral dapat diberikan dengan aman jika megikuti pedoman diatas. Karena tubuh
penderita perlu waktu adapatasi terhadap perubahan mekanisme baru maka selama
penyesuaian tersebut jangan memberi beban yang berlebihan.Perbaikan dari
komposisi subtrat nutrisi, perbaikan tehnik, pengetahuan, skala prioritas dalam
support metabolik dan bedside monitor, dibutuhkan untuk mencapai recovery yang
maksimal.
Saat ini ditemukan immunonutrition yang bertujuan untuk meningkatkan
immune respons pada pasien-pasien critical ill agar supaya outcome klinis dapat

diperbaiki dan lama rawat rumah sakit dapat diturunkan seperti arginine, glutamine,
glycine,( golongan asam amino),fatty acids, nucleotide.

DAFTAR PUSTAKA
Rahardjo. E : Dukungan Kombinasi Nutrisi Enteral-Parenteral, 2nd Symposium Life
Support & Critical Care on Trauma & Emergency Patients.Surabaya. 2002.
Arifin. H : Metabolisme dan nutrisi pada Critically Ill : Langkah untuk masa
mendatang, Kumpulan makalah pertemuan ilmiah berkala. (PIB) XI
IDSAI.Medan. 2002
ACCP Consensus Statement. Applied Nutrition in ICU Patients. CHEST 1997;
111:769-78
Mustafa I: Present and futute of Immunonutrition, Makalah lengkap KONAS IDSAI
VII, Bagian Anestesiologi & Terapi Intensif FKUH- RSUP Dr.Wahidin
Sudirohusodo Makssar 2004.
Guideliness on Artifical Nutrition Support. British Society of Gastroenterology,
september 1996.
Olejnik, J;MrAz,PA.Perioperative Total Parental Nutrition All in One and Major
Gastrointestinal Surgery. Rozhl Chir 1998; 77:555

Poret, HA; Kuds, KA. Perioperative Total Parental Nutrition. Dalam buku : Rombeau,
JL;Chadwell,MD; eds, Clinical Nutrition Parenterral Nutrition, 2nd ed. WB
Saunders Co. 1993.
Rahardjo. E : Pola Umum Pelaksanaan Nutrisi Parenteral, Simposium Terapi Cairan
III, Nutrisi Parenteral, Surabaya. 1992.
Rifki, AZ : Bantuan Nutrisi Perioperatif. Simposium Kedokteran Perioperatif II
KONAS VI IDSAI. 2001.
Rombeau J. Consensus Confrence Report Reviews Evidence on Perioperative
Nutritional Support. Scientific American Surgery, 1999; II; 10:20-21.
Arifin H : Rational use of Parenteral and Enteral Nutrition for postoperatve and
Critically ill Patient,Makalah lengkap KONAS IDSAI VII, Bagian
Anestesiologi & Terapi intensif FKUH-RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
,Makassar 2004.
Aslam, Mohamed dkk. Farmasi Klinis. PT Elex Media Komputindo : Jakarta : 2003
S.Sunatrio : Imunonutrisi pada Pasien Sakit Kritis ,The Indonesian Journal of
Anaestesiology and Critical Care, Vol 22 No 2 Mei 2004.
A. Aziz Alimul Hidayat, S.Kp, Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia
Penulis: A. Aziz Alimul Hidayat, S.Kp, Musrifatul Uliyah, S.Kp; Editor:
Monica Ester.- Jakarta : EGC : 2004
Practical Aspects of Nutritional Supports: an Advanced Practice Guide. Saunders,
2004.
Modern Nutrition in Health and Disease, 9th edition. Lippincott Williams & Wilkins,
1999

2. A 72yo, 96 lb, 5 2 female receives a colon resection after a diagnosis of

obstructive colon cancer. She is to be
placed on TPN while her bowel heals. Labs are:
sodium 132 mEq/L normal range 135 150 mEq/L
potassium 3.2 mEq/L normal range 3.5 5.0 mEq/L
chloride 99 mEq/L normal range 100 106 mEq/L
bicarbonate 29 mEq/L normal range 24 30 mEq/L
BUN 3 mg/dL normal range 8 20 mg/dL
creatinine 0.5 mg/dL normal range 0.6 1.2 mg/dL
glucose 101 mg/dL normal range 70 110 mg/dL, fasting
calcium 7.8 mEq/L normal range 8.5 10 mEq/L
phosphate 3.1 mg/dL normal range 2.6 4.5 mg/dL
magnesium 1.4 mEq/L normal range 1.8 2.5 mEq/L
preablumin < 7.0 mg/dL normal range 16 40 mg/dL (acute nutritional status)
albumin 2.1 g/dL normal range 3.5 5 g/dL (long-term nutritional status)
trigycerides 125 mg/dL desired range < 200 mg/dL (if these are high need to limit
fat calories)
Calculate her nutritional needs using both the pre-set volume and the pump
methods.
Analysis of patient situation:
She is hospitalized and S/P (status post: this means that she is just
after experiencing) surgery and thusneeds a low stress adjustment of
around 1.2.
Her ABW = 43 kg and IBW = 50 kg, so a feed weight could be anything
from 44-50 kg. Since she is
underweight, most pharmacists would choose a feed weight higher than
44 kg. In this case I shall choose a feed weight in the middle of the

range.
Most of her electrolyte values are on the lower end of the average
range. One of the things that could cause this would be overhydration
after surgery (not difficult to do with such a small individual) causing
dilution of her blood and therefore her serum electrolyte
concentrations. If her kidneys are in good shape, this will correct itself
pretty quickly (i.e., within a few days) as long as the amount of fluid
going into her slows down. It would be useful to know her blood
pressure, urine output, and other signs ofvolume status in order to
determine a good volume for her TPN. In the absence of such
information it would be prudent to go on the low side with volume,
because of the effect of age on kidney function.
Her calculated creatinine clearance is anywhere from 34 70 ml/min/
depending upon whether you correct the serum creatinine to 1.0 [(14072)(44)/(85)(1.0) = 34 ml/min] or you leave it as it is [(140-72)(44)/(85)
(0.5) = 70 ml/min]. Notice that the ABW was used in these calculations
instead of the IBW this is because creatinine is a byproduct of muscle
breakdown and she can only break down muscle that she has (44 kg). If
we were to use the IBW of 50 kg, we would be assuming that she has 6
kg more muscle than she really has.
Her albumin is low so her calcium needs to be corrected to reflect this
and determine whether she needs extra calcium or is probably fine to
receive the recommended daily amount. Her corrected calcium is (4.0
2.1)(0.8) + 7.8 = 9.3 mEq/L, which is in the normal range. Her calcium
and albumin may actually be higher; as mentioned previously, if she is
volume overloaded then her labs will appear lower than they actually
are secondary to dilution.
Most of her lab values are a bit on the low side, but will correct within
the next few days if this is due to post-surgical overhydration and if her
kidneys are in good enough shape to excrete the excess volume. There
is no reason at this point to go low or high on administration of any of
the electrolytes.
Her chloride is low and her bicarb is high, so she is somewhat
alkalotic. You will therefore want to give sodium as the chloride salt,
rather than the acetate salt.
Her triglycerides are OK, so dont need to restrict fat amount at this
time.

Contoh kasus 2
Jenis Kelamin

: Wanita

Usia

: 72 tahun

Berat

: 43 kg

Tinggi

: 157cm

Alasan pemberian NP : Pasca operasi kanker usus obstruktif

Riwayat penyakit dahulu

: Kanker usus obstruktif

Penyelesaian
1.Kebutuhan cairan harian
>20 kg

=1500 ml + (20ml) (W 20kg)

=1500 ml + (20ml) (43- 20kg)
=1960 ml/hari = 2000

30ml /kg/hari X 43kg = 1290ml/hari

35ml /kg/hari X 43kg = 1505ml/hari +
2795ml/hari : 2 = 1397,5 ml/hari = 1400

2.Protein requirements
Hospital = 1 1.2g/kg/day
1g/kg/day X 43kg
= 43g/day
1.2g/kg/day X 43 kg = 51.6g/day +
94.6g/day : 2 =47.3 g/day = 47

3.Non protein calories

BEE woman = 665.1 + 9.56(W) +1.86(H) -4.68(A)
= 665.1 + 9.56(W) +1.86(157) -4.68(72)
= 1031.24 kkal/hari
TDE

= (BEE) (activity factor) (stress factor)

= 1031.24 X 1,2 X 1,2
=1484.98

4.Total TPN volume : 1500ml/day,volume for each TPN = 1500 ml/bag,bag = 1

5.Protein volume yang dibutuhkan 47g/day
Sediaan : 27,5g dalam 500ml

= 5.5% AA

42.5g dalam 500ml

= 8.5% AA

50g dalam 500ml

= 10% AA

Atau 47g dalam 500ml

= 10% AA

6.Dextrose volume
3.5 mg/kg/min

= 0.0035g X 43kg X 1440 min

= 216.72g/day

100g in D20W

500ml

250g in D50W

500ml

350g in D70W

500ml atau 217g in D50W 434ml = 435ml

Hitung energi = (435ml) (50g/100ml) (3.4 kkal/g)

= 740 kkal dari karbohidrat
7.Kebutuhan lemak (9 kkal/g)
Jumlah energi total = 1500 740 kkal = 760 kkal
Sediaan

= 550 kkal/500ml dari 10% lipid

900 kkal/500ml dari 20% lipid

Hitung volume

= (760 kkal) (1g fat/9 kkal) (100ml/20g fat) = 422.22ml

= 423ml

Di ambil423 ml dari 20% lipid

Hitung volume = vol.total diperlukan vol.karbohidrat vol.lemak vol.protein

= 1400 435 423 470 = 172
Total energi karbohidrat + lemak = 740 kkal + 760 kkal = 1500 kkal (setara dengan
40% lipid)
1500 kkal/100 kal (dari elektrolit) = 1.5
8.Daily electrolit needs
Total amt untuk kkal/hari lemak + dextrose = 740 + 760 = 1500 kkal (46% lipid)
9.Calculate the volume of each electrolyte solution that you
will add volume to add
sodium chloride 23.4% (4mEq/ml)

17.0 ml

sodium acetate 16.4% (2mEq/ml)

0.0 ml

potassium phosphate: 3mMol phosphate/ml, 4.4 mEq potassium/ml 10.0 ml

potassium chloride 2mEq/ml

8.0 ml

magnesium sulfate 4mEq/ml

4.0 ml

calcium gluconate 10% (0.465mEq/ml)

10.0 ml

vitamins

10.0 ml
total: 59 ml

infusion rate: 63 ml/hr