Anda di halaman 1dari 36

LAPORAN PRAKTEK FARMAKOTERAPI

INFEKSI, KANKER DAN GANGGUAN NUTRISI


(DEF4177T)
SEMESTER GANJIL

DISUSUN OLEH KELOMPOK B1


ANGGOTA:
Argandita Fairuz Shabah

(135070501111028)

Arinal Muna Al-Muyasaroh

(135070501111008)

Dina Sulastiyo Murti

(135070501111018)

Elan Aisyafuri

(135070501111022)

Gusti Ayu Pradnya Paramitha

(135070501111016)

Hendrica Helma Tyasanti

(135070501111010)

Iga Nur Budiyanti

(135070507111014)

PROGRAM STUDI FARMASI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
TA 2016/2017

NUTRISI ENTERAL
A. DEFINISI
Malnutrisi atau biasa disebut dengan kekurangan energi protein (KEP) adalah
keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energy dan protein
dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG)
(Depkes, 1999). Malnutrisi energi protein adalah seseorang yang kekurangan gizi
yang disebabkan oleh konsumsi energi protein dalam makanan sehari-hari atau
gangguan penyakit tertentu (Suparno, 2000).
B. EPIDEMIOLOGI
Menurut data yang diperoleh dari Depkes (2010) memperlihatkan prevalensi
gizi buruk di Indonesia terus menurun dari 9,7% di tahun 2005 menjadi 4,9% di
tahun 2010. Namun prevalensi gizi buruk di Jawa Tengah dari tahun 2007-2009
mengalami kestabilan yaitu 4% (Kementrian Kesehatan RI, 2011).
C. ETIOLOGI
Beberapa faktor resiko yang memiliki hubungan dengan terjadinya malnutrisi
pada lansia yaitu (Olivier et al., 2005):
1. Usia
Bertambahnya usia menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional
seperti penurunan fungsi hormon, imunitas, saraf dan lain-lain. Menurunnya fungsi
imun tubuh menyebabkan lansia memiliki resiko tinggi untuk mengalami penyakit
kronis dan infeksi . Selain itu, penambahan usia berhubungan juga dengan penurunan
fungsi organ tubuh seperti dyspraxia fungsi makan (mengunyah dan menelan;
perubahan interpretasi bau dan rasa dan penolakan untuk makan).
2. Infeksi
Infeksi merupakan faktor penyebab sekaligus faktor yang dapat memperparah
kondisi malnutrisi pada pasien. Saat mengalami infeksi, diperlukan sumber zat gizi
yang penting dalam jumlah cukup banyak untuk meningkatkan fungsi imunitas tubuh.

Jika selama terjadi infeksi hal ini tidak terpenuhi, maka akan berujung pada kondisi
kekurangan energi protein.
3. Komplikasi penyakit
Komplikasi penyakit lambat laun akan mengurangi jumlah cadangan energi dalam
tubuh. Sekitar 8-16% pasien stroke menunjukkan tanda-tanda KEP (Kurang Energi
Protein). Pada saat menderita stroke dan lebih dari 80% pasien yang dirawat selama
lebih dari 21 hari karena stroke mengalami kesulitan makan . Efek dari stroke pada
banyak aspek fungsi dapat memberikan kontribusi terhadap terjadinya gangguan
nutrisi pada pasien. Dalam waktu 2 minggu pasien stroke (87%) baru memperoleh
kembali kemampuan untuk menelan sehingga menyebabkan KEP. Kelumpuhan dan
adanya perubahan indra penciuman dan rasa. Fase katabolik yang akut menyebabkan
penurunan status gizi yang cepat bagi banyak pasien stroke. Malnutrisi pada pasien
stroke dikaitkan dengan peningkatan tingkat infeksi, luka baring ,waktu pengobatan
yang makin panjang, dan meningkatnya angka kematian .
4. Asupan gizi
Kurangnya asupan energi dan protein dalam jangka waktu panjang akan
menimbulkan hilangnya massa lemak bebas.
5. Lamanya perawatan di rumah sakit
Kemungkinan berkaitan dengan gangguan psikologis yang menyebabkan
hilangnya berat badan. Banyak penelitian yang sudah membuktikan bahwa pada
pasien rawat inap yang telah sembuh dari sakitnya, sebagian besar mengalami kondisi
undernutrisi. Hasil penelitian ini didasarkan pada pengukuran terhadap protein serum,
pengukuran secara antropometri dan pengukuran berat badan. Penyakit kritis dan
perawatan di rumah sakit mengakibatkan stress katabolik, anorexia, dan immobilisasi,
yang memperburuk status nutrisi pada lansia. Pada keadaan istirahat, seperti tidur di
kasur atau tidur di kursi , dapat menyebabkan penurunan massa otot 1.5%/hari.
6. Rendahnya kesejahteraan sosial dan rendahnya kualitas hidup
Rendahnya kesejahteraan sosial dan kualitas hidup berkaitan erat dengan kondisi
KEP. Salah satu contohnya yaitu pada golongan dengan pendapatan rendah, mungkin
tidak mampu untuk membeli bahan makanan yang sesuai kebutuhan saat mereka

sakit. Makanan yang dibeli hanya asal kenyang saja, tanpa memperhatikan nilai
gizinya.
7. Penyakit kronis
Pada pasien yang mengalami penyakit kronis, sebagian besar protein dibakar
untuk menghasilkan energi yang diperlukan oleh tubuh. Karena asupan diet yang
rendah, akibatnya lean body mass lah yang akan digunakan/dirombak sebagai sumber
energi tubuh. Hal ini mengakibatkan terjadinya deplesi lean body mass .
D. PATOFISIOLOGI
KEP (kekurangan energy protein) adalah manifestasi dari kurangnya
asupan protein dan energi, dalam makanan sehari-hari yang tidak memenuhi angka
kecukupan gizi (AKG), dan biasanya juga diserta adanya kekurangan dari beberapa
nutrisi lainnya. Disebut malnutrisi primer bila kejadian KEP akibat kekurangan
asupan nutrisi, yang pada umumnya didasari oleh masalah sosial ekonomi,
pendidikan serta rendahnya pengetahuan dibidang gizi. Malnutrisi sekunder bila
kondisi masalah nutrisi seperti diatas disebabkan karena adanya penyakit utama,
seperti kelainan bawaan, infeksi kronis ataupun kelainan pencernaan dan metabolik,
yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi yang turun
dan/meningkatnya

kehilangan

nutrisi.

Makanan

yang

tidak

adekuat,

akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk menghasilkan


kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat
kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. Kalau
terjadi stres katabolik (infeksi) maka kebutuhan akan protein akan meningkat,
sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi ini terjadi
pada saat status gizi masih diatas -3 SD (-2SD--3SD), maka terjadilah kwashiorkor
(malnutrisi akut/decompensated malnutrition). Pada kondisi ini penting peranan
radikal bebas dan anti oksidan. Bila stres katabolik ini terjadi pada saat status
gizidibawah -3 SD, maka akan terjadilah marasmik-kwashiorkor. Kalau kondisi
kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai dibawah -3 SD maka akan terjadilah
marasmik

(malnutrisikronik

/ compensated

malnutrition). Dengan demikian pada KEP dapat terjadi : gangguan pertumbuhan,


atrofi otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin, penurunan
sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagaisintesa enzim (Depkes RI, 2007).
E. TERAPI FARMAKOLOGI
E.1 Nutrisi Enteral
Nutrisi enteral didefinisikan sebagai penghantaran nutrien menggunakan
mulut atau tube untuk memenuhi kebutuhan kalori, makronutrien, dan mikronutrien
bagi pasien yang tidak mampu memenuhinya melalui diet oral. Kondisi yang
membutuhkan nutrisi enteral diantaranya adalah gangguan dalam pencernaan,
ketidakmampuan untuk mengonsumsi nutrisi secara adekuat melalui per oral,
gangguan dalam proses absorpsi dan metabolisme serta kondisi kelaparan parah.
Indikasi potensial pemberian nutrisi enteral diantaranya seperti pada tabel dibawah
ini:

Tabel 1 Indikasi potensial nutrisi enteral (Dipiro et al., 2008).

Sedangkan untuk kontraindikasi dari nutrisi enteral yakni dibagi menjadi 2:


a
b

Kontra indikasi absolute (Dipiro et al., 2008) :


- Obstruksi mekanik
- enterokolitis
Kontra indikasi relative (Arbeola,et al., 2013):
- Abses divertikular (merupakan tonjolan keluar berbentuk kantung
-

(outpouching) di kolon biasanya di sigmoid)


Short bowel syndrome stage awal
Malabsorpsi parah
Fistula usus kecil, tergantung pada laju aliran dan lokalisasi
Pasien gizi buruk dengan katabolisme

E.1.1 Akses Nutrisi Enteral


1

Akses jangka pendek


Akses jangka pendek untuk nutrisi enteral secara umum lebih mudah,

lebih tidak invasif, dan lebih murah dibandingkan dengan nutrisi enteral
jangka panjang. Rute yang sering digunakan untuk akses jangka pendek
nutrisi enteral adalah pemasangan tube melewati hidung hingga menempel
lambung (nasogastik), doudenum (nasodoudenal) dan jejunum (nasojejunum).
Untuk akses jangka pendek biasanya digunakan dalam selang waktu 4-6
minggu (Dipiro et al., 2008).
2 Akses jangka panjang
Akses jangka panjang nutrisi enteral dapat digunakan dalam jangka waktu
lebih dari 4-6 minggu. Terdapat beberapa teknik untuk akses jangka panjang
diantaranya laparotomy, laparoscopy, endoscopy, dan fluoroscopy. Pilihan
rute yang dapat dipilih untuk akses jangka panjang diantaranya gastromi,
jejunostomi, esofagostomi dan faringostomi. Gastrostomy adalah akses jangka
panjang yang sering digunakan karena dapat menurunkan kejadian iritasi
hidung dan ketidaknyamanan akibat dari pemberian nutrisi melalui
nasoenteric. Teknik yang sering digunakan untuk akses jangka panjang yakni
percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG), karena kurang invasive dan
lebih cost effective (Dipiro et al., 2008).
E.1.2 Metode Penghantaran Nutrisi Enteral

Continous
Pada pasien rawat inap penghantaran secara continuous sering digunakan
untuk inisiasi dan pada pasien penyakit kritis. Jika pemberian nutrisi
melalui lambung kurang disukai untuk metode penghantaran secara
continuous dikarenakan menyebabkan distensi abdomen, muntah dan
diare dibandingkan metode bolus intermitten. Namun jika pemberian
nutrisi enteral melalui rute usus halus metode continuous lebih disukai
karena dapat meningkatkan toleransi. Selain itu, metode ini cocok untuk
pasien dengan keterbatasan kapasitas absorpsi pada transit cepat GI dan
gangguan pencernaan parah. Untuk dewasa kecepatan infusnya 50-125
mL/jam dan untuk anak-anak kecepatan infusnya sebesar 1-2 mL/kg/jam
dan dapat ditingkatkan tiap 4-8 jam hingga mencapai target. Kelemahan
metode ini adalah harganya dan ketidaknyamanan (Dipiro et al., 2008).

Siklik
Untuk pasien yang merasa penuh perutnya dengan pemberian nutrisi
sepanjang hari dapat digantikan metodenya menjadi metode siklik.
Metode siklik adalah pemberian nutrisi hanya pada malam hari, sehingga

dapat meningkatkan mobilitas pasien (Dipiro et al., 2008).


Bolus
Metode ini sering digunakan untuk pasien yang menerima akses nutrisi
enteral jangka lama terutama gastromi. Teknik ini dilakukan dengan
pemberian nutrisi enteral dengan selang waktu 5-10 menit.. Jumlah nutrisi
yang dibutuhkan tergantung pada kebutuhan pasien dan dapat diulang

antara 4-6 kali dalam sehari (Dipiro et al., 2008).


Intermitten
Intermittent feeding adalah sebuah cara pemberian nutrisi enteral
menggunakan pompa elektronik dengan aturan pemberian yang telah
ditetapkan, dengan mengatur tetesan cairan/jam dan diberikan sesuai
dengan dosis atau jangka waktu tertentu. Misalnya pemberian sebanyak
250-500 ml dalam waktu sampai 2 jam dengan frekuensi 3-4 kali sehari.
Keuntungan metode ini adalah kesiapan lambung dalam menerima nutrisi
enteral karena diberikan secara bertahap, lambung yang tidak terisi penuh

akan lebih dapat mencerna makanan dan pengosongan lambung akan lebih
cepat sehingga mengurangi resiko terjadinya aspirasi. Hal ini tentu akan
lebih berpengaruh pada pasien kritis yang baru teratasi fase kritisnya dan
sejalan dengan salah satu tujuan pemberian nutrisi pada pasien kritis yaitu
mencegah komplikasi yang timbul sehubungan dengan ketidaktepatan
dalam pemberian nutrisi enteral (Munawaroh dkk, 2012).
E.1.3 Formula Nutrisi Enteral
1 Formula polimer
Formula polimer memerlukan pemecahan dalam usus kecil untuk dipeptides
dan tripeptides, asam amino bebas, dan glukosa, sehingga memerlukan
kemampuan absorbsi yang baik. Ada dua tipe dasar dari formula polimer
(Marrison,2000):
a

Formula sintetis biasanya digunakan untuk standar tube feeding. Konten


kalori umumnya berkisar dari 1,0 kkal / cc ke 2,0 kkal / cc. Mereka terdiri
dari protein (12% dari 20 kkal), karbohidrat (45-60% dari kkal) dan
lemak (25-40% dari kalori) di molekul (utuh) bentuk tinggi dan biasanya
memiliki osmolalitas rendah (300-500 mOsm / kg H20).Formula ini
biasanya bebas laktosa dan mungkin atau mungkin tidak mengandung
serat.

Formula Blenderized adalah campuran blenderized daging, buah-buahan,


sayuran, tanpa lemak padatan susu kering, dan ditambahkan vitamin dan
mineral yang tersedia sebagai bebas laktosa dan formula yang
mengandung laktosa. Beberapa memiliki viskositas tinggi, oleh karena itu
memerlukan administrasi melalui selang makanan, dan osmolalitas
moderat.

2 Formula Oligomer dan monomer


Formula ini terdiri dari satu atau lebih macronutrients. Protein adalah salah
satu asam amino bebas (monomer) atau asam amino dengan di- atau
tripeptides (oligomer). Sumber karbohidrat terdiri dari oligosakarida dan /
atau sukrosa. Sumber lemak biasanya termasuk trigliserida rantai menengah
(MCT) minyak dan / atau trigliserida rantai panjang (LCT) (kedelai atau
safflower) minyak. Formula rendah residu ini, biasanya bebas laktosa, dan
hiperosmolar yang diindikasikan untuk pasien dengan ganguan fungsi GI
(Marrison,2000).
3

Formula Calori Dense


Formula ini dapat digunakan pasien yang memerlukan pembatasan cairan.
Kondisi tersebut dapat mencakup gagal jantung kongestif, dan gagal ginjal.
Namun, intervensi ini mungkin tidak selalu signifikan secara klinis (Tabel 3)
(Rees,2005).

4 Formula Fiber
Serat pangan didefinisikan sebagai polisakarida struktural dan penyimpanan
yang ditemukan pada tumbuhan yang tidak dicerna dalam usus manusia.
Sumber serat dalam formula enteral termasuk larut dan tidak larut. Sebuah
serat tambahan baru ke formula yang dipilih (produk Ross) adalah
fructooligosaccharides (FOS). FOS didefinisikan sebagai oligosakarida rantai
pendek dan, mirip dengan serat diet lainnya, dengan cepat fermentasi oleh
bakteri kolon untuk asam lemak rantai pendek (SCFA). SCFA mempengaruhi
fungsi pencernaan melalui mekanisme beberapa. Mereka menyediakan
sumber energi untuk colonocytes, meningkatkan pertumbuhan mukosa usus
dan mempromosikan air dan natrium penyerapan. Tabel 4 memberikan daftar
formula enteral dan kandungan serat.

Serat larut, seperti pektin dan guar, difermentasi oleh bakteri kolon
menyediakan energi untuk colonocyte, seperti dijelaskan di atas. Selain itu,
peningkatan natrium kolon dan penyerapan air telah dibuktikan dengan serat
larut, bermanfaat dalam pengobatan diare terkait dengan EN. Serat tidak

larut, seperti polisakarida kedelai, meningkatkan peristaltik dan mempercepat


ekskresi(Rees,2005).
5 Formula Penyakit Khusus
a Penyakit ginjal
Formula dirancang untuk pasien dengan penyakit ginjal bervariasi dalam
protein, elektrolit, vitamin dan mineral (Tabel 5). Umumnya, formula ginjal
lebih rendah protein, calori dan memiliki tingkat kalium, magnesium dan
fosfor bila dibandingkan dengan formula standar(Rees,2005).

b Penyakit hati
Formula hati menawarkan sejumlah peningkatan bercabang rantai asam amino
(BCAA): valin, leusin, dan isoleusin; dan jumlah asam amino aromatik
(AAA) dikurangi: fenilalanin, tirosin dan triptofan, dibandingkan dengan
produk standar. Perubahan ini dapat menyebabkan berkurangnya penyerapan
dari AAA pada sawar darah otak, mengurangi sintesis neurotransmiter palsu.
Lihat Tabel 6 untuk karakteristik formula (Rees,2005).

c Diabetes / Hiperglikemia
Beberapa formula telah dikembangkan untuk digunakan pada pasien dengan
diabetes mellitus (DM) (Tabel 7). Formula ini memiliki jumlah karbohidrat
yang lebih rendah dan jumlah lemak yang lebih tinggi dari formula standar
serta variasi dalam jenis karbohidrat. Sumber karbohidrat umumnya terdiri
dari oligosakarida, fruktosa, pati jagung dan serat. Pada subjek normal,
penggunaan karbohidrat yang lebih kompleks, seperti fruktosa, tepung
maizena dan serat telah terbukti meningkatkan kontrol glikemik sebagai
akibat dari keterlambatan lambung kosong (Rees,2005)..

d Penyakit Paru

Formula enteral khusus telah dikembangkan untuk dua jenis penyakit paru:
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dan akut sindrom gangguan
pernapasan (ARDS). Meskipun ada kesamaan dengan produk ini, perbedaan
yang jelas memang ada (Tabel 8) (Rees,2005).

e Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)


Nutrisi enteral dengan pengenalan formula makronutrien dimodifikasi yang
dirancang untuk pasien PPOK. Mengganti sebagian dari karbohidrat dengan
kalori lemak ,dianggap membatasi produksi karbondioksida menghasilkan
peningkatan status ventilasi(keluar masuk udara) pada paru-paru (Rees,2005).
f ARDS( Acute Respiratory Distress Syndrome )
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) adalah penyakit yang ditandai
dengan hipoksemia yang mengakibatkan gagal napas. Kaskade kejadian yang
terjadi pada ARDS diduga melibatkan makrofag ALVE-olar dan pembebasan
mereka dari eikosanoid proinflamasi yang berasal dari metabolisme asam
arakidonat. Beberapa metabolit ini, tromboksan A2, leukotrien dan
prostaglandin E2, terlibat dalam pengembangan cedera paru akut. Sebuah
formula enteral khusus (Tabel 8) menawarkan komponen lipid dimodifikasi
yang dirancang untuk modulat kaskade inflamasi yang tersedia untuk
digunakan dengan ARDS. Formula ini mengandung borage dan minyak ikan,
sumber gamma-linolenat dan asam eicosapentaenoic serta peningkatan jumlah
antioksidan. Peningkatan kehadiran asam lemak ini, melalui perubahan

metabolik yang terjadi di ARDS, menyebabkan peningkatan produksi


prostaglandin dari 1 seri dan leukotrien dari 5 seri , metabolit berhubungan
dengan agen anti-inflamasi dan vasodilatasi. Vasokonstriksi, agregasi platelet,
dan akumulasi neutrofil berkurang ketika terjadi keseimbangan eicosanoid
nikmat, anti-inflamasi oleh mediator proinflamasi (Rees,2005).
E.1.4 Monitoring Nutrisi Enteral
Monitoring pasien nutrisi enteral dibutuhkan untuk mencegah komplikasi dan
assessment kesesuaian terapi. Parameter klinis untuk memonitor termasuk
(Kodakimble, 2009):
1

Penempatan Tube
Penempatan tube harus dievaluasi tiap 4 sampai 6 jam dengan auskultasi,
lokasi penandaan pada tube, dan GRV. Sebuah tube yang salah penempatan di
esophagus atau faring dapat menyebabkan aspirasi paru pada formula.

GRV
GRV tinggi dapat meningkatkan risiko refluks esofagus dan aspirasi paru.
GRV biasanya diperiksa setiap 4-8 jam, meskipun praktik ini telah
dipertanyakan karena dapat berkontribusi untuk oklusi tube makan. Insiden
oklusi tube berkurang dari 66% menjadi 7,6% ketika salah satu lembaga
menghilangkan evaluasi GRV pada protokol EN mereka. Beberapa data yang
tersedia dari percobaan prospektif, acak, terkontrol untuk mendefinisikan
GRV yang tepat di mana untuk menahan EN, atau bahkan untuk menunjukkan
korelasi antara GRV dan gastroesophageal reflux atau aspiration. Sekresi
endogen dari air liur dan cairan lambung yang sekitar 4.500 mL/hari pada
orang dewasa normal yang menerima makanan. Ini mewakili sekitar 185
mL/jam melintasi sfingter pilorus dan makanan atau susu formula yang
meningkatkan volume. Melanjutkan EN dengan GRV <500 mL telah
direkomendasikan, bersama dengan assesment samping tempat tidur secara
hati-hati dan pendekatan sistematis untuk mengelola GRV 200 hingga 500
mL. Penulis lain menyarankan penerimaan GRV hingga 250 atau 300 mL.

Meskipun demikian, banyak lembaga mencegah makan jika GRV >200 ml,
yang dapat membahayakan pengiriman nutrisi. Secara umum, GRV dari 200
hingga 500 mL harus meminta penilaian klinis dari toleransi EN dan harus
terus makan kecuali volume yang tetap tinggi, tren dari GRV meningkat jelas,
atau bukti lain dari adanya intoleransi makan. Mengatur volume residu terlalu
rendah dapat menghasilkan nutrisi yang tidak memadai karena makan sering
dihentikan. Residu harus diperiksa setiap 4-8 jam selama tidak ada residu di
atas volume untuk menahan makan. Jika makan diadakan karena GRV tinggi,
evaluasi per jam dari GRV dianjurkan sampai volume <200-250 mL dan
makan di-restart. Cairan ditarik untuk assesment GRV harus diinfus melalui
tube kembali ke dalam perut untuk menghindari ketidakseimbangan elektrolit.
3

Gejala GI
Assessment gejala GI penting untuk menentukan toleransi EN. Distensi
abdomen dan kembung harus dievaluasi setidaknya setiap 8 jam sementara
pasien dirawat di rumah sakit. Distensi abdomen dapat menjadi indikasi
akumulasi formula. Pembentukan gas sekunder untuk intoleransi laktosa atau
asupan serat yang meningkat pesat, dan pengosongan lambung yang lamban
pada formula tinggi lemak, obat, operasi baru-baru ini, penyakit kritis, atau
penyakit yang mendasari seperti diabetes adalah salah satu kondisi yang
berhubungan dengan distensi. Ketika distensi, formula harus dihentikan
sementara, dan pasien dievaluasi lebih lanjut untuk menyingkirkan
kontraindikasi dengan EN. Obstruksi lambung, obstruksi usus kecil lengkap
atau sebagian, atau ileus parah menghalangi pengulangan EN sampai kondisi
sembuh. Jika tidak ada kontraindikasi dengan EN yang ditemukan, makan
dapat dimulai kembali, sebaiknya dengan tabung pengisi ditempatkan ke
dalam usus kecil, formula lemak atau kadar serat rendah, atau obat-obatan
untuk meningkatkan pengosongan lambung (misalnya, metoclopramide atau
eritromisin). Makan harus diulang pada tingkat 25 sampai 40 mL/jam, dan
pasien harus diperhatikan dengan seksama tanda-tanda intoleransi makanan.
Kepala tempat tidur harus ditinggikan 30 sampai 45 derajat selama makan.

Mual, muntah, kram perut, diare, dan konstipasi adalah gejala GI yang lain
yang dimonitor sebagai indikator toleransi EN. Saat muntah membutuhkan
perhatian lebih karena salah penempatan tube dan aspirasi paru dapat terjadi.
Mual dan muntah umumnya terjadi dengan GRV tinggi, distensi lambung
parah, pengosongan lambung lamban selama gastric feeding, obstruksi GI
tract, atau motilitas GI buruk. Intoleransi laktosa dan bolus feeding ke
jejunum dapat menyebabkan diare dan kram perut, juga mual dan muntah.
Inisiasi EN dengan formula hipertonis, infus cepat atau volume besar,
penggunaan formula pada temperatur kulkas merupakan faktor lain yang
sering menyebabkan gejala GI. Konstipasi sering terjadi dengan tube feeding
jangka panjang pada pasien nonambulatory. Intake cairan yang tidak adekuat
dan kekurangan serat dapat menjadi faktor yang disertai dengan konstipasi.
4

Status Pernafasan
Status pernafasan harus dievaluasi tiap 8 jam pada pasien rawat inap, untuk
membantu mengenali aspirasi paru dan edema paru. Stetoskop harus
digunakan untuk assessment setidaknya dua kali per minggu, tetapi observasi
sederhana pada nafas pasien adekuat kecuali jika diketahui perubahan nafas.
Batuk atau kesulitan bernafas dapat menjadi indikasi aspirasi atau
perkembangan permasalahan pernafasan.

Tanda Vital
Tanda vital juga dapat menjadi petunjuk untuk aspirasi atau masalah lain,
seperti dehidrasi, kelebihan cairan, atau infeksi.

Berat Badan
Berat badan dan intake dan output cairan harus dipantau setiap hari pada
pasien rawat inap. Perubahan berat sehari-hari mencerminkan status cairan.
Peningkatan berat badan selama 3 atau 4 hari berturut-turut bisa menjadi
indikasi asupan cairan perlu dikurangi, sedangkan penurunan berat badan
dapat mengindikasikan kebutuhan cairan meningkat. Umumnya, cairan total
dapat disesuaikan dengan jumlah berapa kali tabung pengisi dibilas setiap hari
dan volume setiap bilasan. Kepadatan formula kalori dapat berubah ketika

mengubah jumlah atau volume bilasan tidak memadai untuk kontrol cairan.
Untuk pasien dengan status cairan stabil, perubahan berat badan minggu-keminggu dapat digunakan sebagai indikator asupan kalori yang tepat. Tren
kenaikan berat (misalnya, 3 minggu berturut-turut dengan peningkatan)
mungkin menunjukkan kebutuhan untuk lebih sedikit kalori kecuali tujuannya
adalah kenaikan berat badan. Sebuah tren menurun dapat mengindikasikan
kebutuhan untuk meningkatkan asupan kalori, kecuali penurunan berat badan
yang diinginkan.
Monitoring rutin parameters biokimia penting untuk mengidentifikasi
ketidaknormalan metabolisme sebelum menjadi permasalahan kritis. Setelah makan
dimulai, harus ditentukan setiap hari hingga 4-5 hari diantaranya (Kodakimble,
2009):
1

serum glukosa

sodium

potassium

klorida

bikarbonat.

Serum creatinin

BUN

E.1.5 Perhitungan BEE dan TEE


Harris-Benedict

(Sumber : Collins, 2002)

F.TERAPI NON-FARMAKOLOGI
a. Pemberian makanan yang mengandung protein, tinggi kalori, cairan, vitamin
dan mineral

b. Edukasi tentang faktor-faktor yang menyebabkan malnutrisi dan pentingnya


mencukupi kebutuhan nutrisi tubuh untuk kesehatan dan meningkatkan
kognitif.
c. Mengatur pola pemberian nutrisi dan mengatur pola makan serta menu harian
jika pasien sudah bias untuk mengonsumsi makanan atau minuman peroral.
d. Pemberian diet untuk mencukupi kekurangan asupan pasien, seringkali berupa
diet tinggi lemak dan tinggi protein.
e. Makanan porsi kecil tapi sering harus dianjurkan.
f. Pada penderita dengan penyakit akut, perhatian utama ditujukan untuk
mengatasi problem akut tersebut seperti mengatasi infeksi, kontrol tekanan
darah, menjaga kondisi keseimbangan metabolik, elektrolit, dan cairan.
g. Setelah masalah akut teratasi, pasien diminta untuk secara sadar
mengkonsumsi sebanyak mungkin makanan. Tujuannya adalah memberikan
asupan kalori kira kira 35 kkal/kgBB ideal. Sebagai patokan umum, dalam 48
jam pertama perawatan sudah diberikan asupan gizi adekuat. Pendekatan yang
diambil tergantung kondisi klinis pasien, apakah memerlukan dukungan
nutrisi jangka pendek atau jangka panjang. Bagi yang membutuhkan
dukungan jangka pendek (kurang dari 10 hari) diberikan hiperalimentasi
melalui vena perifer berupa larutan asam amino, dextrose 10%, dan intralipid.
h. Edukasikan untuk berhenti merokok bagi pasien yang merokok dan istirahat
yang cukup.
i. Pemberian asupan mikronutrien seperti yang dijelaskan dalam table 1.
Tabel 1 Mikronutrien dan mekanisme kekurangannya dalam menyebabkan
perubahan serebrovaskular dan meningkatkan risiko stroke
Mikronutrien
Peranan
a. Asam folat
Mencegah
hiperhomosisteinemia
Kofaktor pada metabolisme
yang
dapat
memicu
proses
homosistein
aterogenik.
b. Vitamin B
Sebagai antioksidan untuk mengatasi
B6 dan B12: kofaktor pada
stress oksidatif dan mencegah
metabolisme homosistein
hiperhomosisteinemia
c. Vitamin D

Mengontrol kadar parathormon


Supresi ambilan kolesterol oleh

makrofag dan pembentukan sel

d. Vitamin A, C, dan E
e. Seng

busa
Meningkatkan ukuran partikel

lipoprotein densitas tinggi


Mengatasi
hiperparatiroid

sekunder
- Mencegah atherogenesis
Sebagai antioksidan untuk mencegah
terjadinya stress oksdatif
- Aktivasi sintesis protein otak
- Mengontrol pembentukan sinaps
-

baru
Kofaktor superoxide dismutase
Mengatasi
gangguan
neurokognitif,

gangguan

neurotransmisi, stress oksidatif

SOAL PRAKTEK FARMAKOTERAPI INFEKSI, KANKER, DAN


GANGGUAN NUTRISI
MATERI: NUTRISI ENTERAL
Ny. CH (84 tahun; 40 kg; 1,55 m) MRS (Masuk Rumah Sakit) 4 hari yang lalu
setelah jatuh terpeleset di kamar mandi. Pemeriksaan fisik pada saat MRS
menunjukkan hemiparesis pada tubuh bagian kanan, mulut kanan sulit digerakkan,
dan kelemahan otot. Pemeriksaan fisik yang lain adalah sebagai berikut:

TD 150/100 mmHg
Suhu tubuh 38oC
Denyut nadi 90 kali/menit
Kecepatan napas 18 kali/menit
Kesadaran compos mentis

Pasien tampak bingung dan mengalami disorientasi, mukosa membrannya terlihat


kering. Pasien didiagnosa mengalami dehidrasi sedang dan baru saja mengalami
serangan stroke. Kondisi kesehatan pasien agak sedikit menurun sejak MRS. Terapi
cairan yang saat ini diterima pasien meliputi infus dekstrosa 5%/NaCl 0,45% dengan
KCl 20 mEq/L pada laju 100 mL/jam. Hasil pemeriksaan laboratorium hari ini
adalah:

Albumin serum 2,2 g/dL (3,3 g/dL saat MRS)


Glukosa darah puasa 92 mg/dL
Kreatinin serum 0,9 mg/dL
Natrium 140 mEq/L
Kalium 5,2 mEq/L
Klorida 102 mEq/L

Data Rekam Medis:


Berat badan (1 bulan sebelum MRS): 47 kg

SOAL DAN JAWABAN:


1

Lakukan penggalian informasi status nutrisi pasien. Identifikasi faktorfaktor yang menyebabkan status nutrisi pasien berisiko mengalami
malnutrisi. Tentukan apakah saat ini pasien perlu diberikan nutrisi
pendukung?
Faktor yang dapat menyebabkan pasien beresiko mengalami malnutrisi antara
lain:
- Keadaan hipoalbuminemia yang ditunjukkan dengan penurunan kadar
albumin sebesar 1,1 gr/dL sejak pasien MRS. Albumin berfungsi untuk
mengatur keseimbangan air di dalam sel serta bertugas mengangkut nutrisi
pada sel. Turunnya albumin terjadi karena stress metabolik pasien akibat
-

CVA.
Kondisi hemiparesis juga menjadi salah satu faktor pasien beresiko malnutrisi
karena pasien mengalami kesulitan mengunyah dan menelan makanan dengan

kondisi mulut sulit digerakkan.


Pasien mengalami penurunan berat badan yang dapat disebabkan karena

pasien mengalami dehidrasi dan penurunan massa otot pada pasien lansia.
Pasien mendapatkan dekstrosa yang tidak adekuat untuk menurunkan
pemecahan protein pada glukoneogenesis. Dimana hipoalbumin terjadi karena
pemecahan protein pada proses glukoneogenesis (glukosa <).
Pasien perlu mendapatkan nutrisi pendukung karena pasien beresiko
mengalami malnutrisi. Dalam kasus ini, nutrisi pendukung diberikan melalui
rute enteral yang lama penggunaannya tergantung status gizi dan keadaan
ekonomi pasien. Apabila pasien tidak bisa makan, maka pembeian nutrisi
dilakukan selama 7-9 hari, tetapi apabila pasien malnutrisi maka diberikan
selama >5-7 hari.

Apakah pasien memerlukan kalori, protein, dan cairan? Apakah pasien


memerlukan perhitungan nutrisi secara khusus? Hitung BEE dan TEE
untuk pasien!
Perlu, karena protein penting untuk keberlangsungan hidup neuron, selain itu
penurunan asupan protein dapat meningkatkan deficit neurokognitif dan
suplemen protein dapat meningkatkan status kesehatan yang berhubungan

dengan kualitas hidup. Kebutuhan protein pada pasien yaitu setara 1-1,75
gr/kg/hari yaitu sekitar 40-70 gram/hari karena pasien tidak menunjukkan adanya
tanda gejala gangguan ginjal, Cairan diperlukan karena pasien mengalami
dehidrasi, dimana kondisi dehidrasi dapat memperparah kondisi stroke pasien.
Kebutuhan cairan pada pasien sebesar 30-35 ml/kg (minimal 1.500 ml/hari) atau
1.500 ml untuk 20 kg pertama ditambah 20 ml tiap penambahan kg. Berdasarkan
dari intake kalori, maka perhitungan cairan yaitu 1 ml/kcal. Sehingga pada pasien
diperlukan cairan sebesar 1.500-1.900 ml. Untuk kebutuhan kalori pada pasien
sedikit lebih tinggi dari kebutuhan basal. Total kalori yang dibutuhkan pasien
mengingat pasien juga mengalami underweight yaitu setara 25 kcal/kg/hari dan
dapat ditingkatkan untuk menambah berat badan saat kondisi pasien stabil.
Sehingga pada pasien diperlukan kalori sekitar 1.000 kcal/hari.
BEE Ny. CH

= 655 + (9,6 x W) + (1,7 x H) (4,7 x A)


= 655 + (9,6 x 44,5) + (1,7 x 155) (4,7 x 84)
= 950,9 kcal/hari

TEE Ny. CH

= BEE x PAF (hemiparesis) x CSF (demam)


= 950,9 x 1,2 x (38 x 0,13 + 1)
= 6.778, 015 kcal/hari

Kebutuhan gizi pasien:

Protein 15-25%, digunakan 25% karena pasien tidak ada restriksi protein dan

b
c

hipoalbumin. Jadi 25% x 6.778,015 kcal = 1.694 kcal/hari


Cairan 1 ml/kcal. Jadi 1 ml x 6.778,015 kcal = 6.778,015 ml
Lemak 20-30%, digunakan 20% untuk menghindari resiko atherosclerosis.

Jadi 20% x 6.778,015 kcal = 1.355,6 kcal/hari


Karbohidrat 55%. Jadi 55% x 6.778,015 kcal = 3.727, 9 kcal/hari

Dokter memutuskan untuk memberikan nutrisi melalui tube feeding. Rute


tube feeding apakah yang paling sesuai untuk pasien?

Pasien mengalami disfagia berat yang dapat dilihat dari penurunan berat
badan yang ekstrim yakni lebih dari 10 % BB dalam sebulan. Dilihat dari kondisi
berikut dapat diberikan nutrisi enteral dengan selang melalui nasogastrik atau
melalui perkutan gastromi endoskopi (PEG) yang merupakan pengobatan pilihan
yang paling efektif untuk dukungan nutrisi awal. Namun, jika ada kontraindikasi
untuk pemberian nutrisi secara enteral seperti adanya gangguan pada usus,
cakupan kebutuhan nutrisi melalui enteral yang tidak memenuhi, dan jika
penempatan tabung nasogastrik dan PEG tidak tepat maka dapat diberikan nutrisi
parenteral.
Namun, pemberian nutrisi pada pasien ini dapat dipilihkan dengan melalui
nasogastrik. Dan perlu diperhatikan terhadap penempatan selang apabila melalui
nasogastrik karena jika tidak tepat dapat memperburuk disfagia, dan pasien
dengan resiko tinggi terhadap aspirasi.
4

Jenis formula enteral apakah yang paling sesuai untuk pasien?


Jenis formula yang tepat untuk pasien ini adalah polimer. Dipilih polimer karena
polimer kandungan utamanya adalah protein dimana pasien mengalami
hipoalbumin selain itu fungsi GI pasien masih normal sehingga polimer cocok
untuk pasien ini. Polimer ini memiliki formula isolat protein dan formula
blenderized. Formula isolat protein dapat berisi casein susu atau albumin telur.
Sedangkan untuk formula blenderized dapat terdiri atas daging murni, sayuran,
buah-buahan, susu, dan amilum.

Berapa banyak cairan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan cairan


pasien?
Kandungan air bebas juga harus dihitung untuk menentukan volume cairan
tambahan yang dibutuhkan pasien.
Kebutuhan cairan minimal pasien = 30-35 mL/kgBB/hari
= 30-35 mL x 40 kg
=1200-1400 mL/hari
(minimal 1500 mL/hari)
Selain itu, perlu ditambahkan volume cairan yang berfungsi sebagai cairan irigasi
tube. Feeding tube harus diirigasi dengan cairan minimal 20-30 mL setiap 4-6
jam. Dengan 5 kali pembilasan setiap hari dengan setiap kali pembilasan

membutuhkan 25 mL, maka volume keseluruhan untuk pembilasan yaitu 125


mL. sehingga total cairan yang diperlukan adalah 1325-1525 mL/hari.
6

Rekomendasikan cara/metode pemberian yang dapat dilakukan untuk


memulai maupun terapi nutrisi lanjutan (menggunakan tube feeding) pada
pasien!
Dapat dilakukan menggunakan metode continuous, di mana EN diberikan pada
rentang 50-125 ml/jam. Jika pasien mengeluhkan kekenyangan dan merasa tidak
nyaman (mengalami diare), maka dapat digunakan metode cyclic. Untuk
pembilasan tube, dapat dilakukan menggunakan air steril minimal 30 ml. Dan
apabila tube digunakan untuk pemberian obat, maka pembilasan menggunakan
air steril minimal 5ml. Sebaiknya penggunaan tube tidak digabung untuk
pemberian nutrisi enteral dan obat apabila pasien mendapat keduanya

Buatlah rencana pemantauan respon pasien terhadap nutrisi enteral,


termasuk parameter klinik dan biokimia!
a Tanda klinis, seperti tekanan darah, suhu tubuh, denyut ndi, respiration rate,
b
c

dan tingkat kesadaran pasien


Diapantau kondisi stroke dari pasien
Kondisi malnutrisi pasien, dipantau dengan melihat berat badan pasien dan

BMI
Hasil pemeriksaan laboratorium, terutama kadar albumin karena sebelumnya

e
f

pasien mengalami hipoalbumin


Kondisi dehidrasi pasien
Pemeriksaan posisi tube menggunakan X-Ray, karena apabila terjadi
displacement

dapat

menyebabkan

terjadinya

aspirasi

paru

yang

memperburuk kondisi pasien. Pemeriksaan posisi tube ini dapat dilakukan


g

tiap 4-6 jam


Toleransi pasien terhadap pemberian nutrisi enetral secara nasogastric
menggunakan

metode

continuous.

Apabila

pasien

mengeluhkan

kekenyanagan, dan tidak nyaman, maka dapat dilakukan evaluasi untuk


penggantian metode pemberian.

Dipantau resiko terjadinya syndromarefeeding di mana kadar elektrolit


dalam darah tampak rendah karena elektrolit dari ekstrasel masuk ke dalam
intrasel sehingga menyebebkan terjadinya kekurangan elektrolit.

SOAL TAMBAHAN
REFEEDING SYNDROME
1

DEFINISI
Refeeding syndrome (RFS) adalah suatu kondisi dimana terjadi perubahan

klinis dan metabolik yang timbul akibat rehabilitasi nutrisi yang agresif pada pasien
yang menderita malnutrisi berat. Definisi lain mengatakan refeeding syndrome (RFS)
adalah kondisi yang mengancam jiwa akibat dari gabungan masalah kardiovaskular,
paru-paru, hati, ginjal, neuromuskular, metabolisme dan abnormalitas hematologi
yang mengikuti resusitasi yang tidak sesuai pada pasien malnutrisi berat atau individu
yang kelaparan.
Penanda utama dari RFS adalah hipofosfatemia (konsentrasi fosfat serum
<1.0-1.5 mg/dL), gangguan elektrolit lainnya juga dihubungkan dengan RFS seperti
hipokalemia dan hipomagnesium. Pergeseran dari keseimbangan glukosa, natrium,
dan cairan juga dapat terjadi pada RFS, sebagai konsekuensinya dapat terjadi
komplikasi pada jantung, paru-paru, neuromuskular, hematologi, dan gastrointestinal.
2

PATOFISIOLOGI
Manifestasi klinis dari RFS terutama terjadi saat pemberian karbohidrat

kembali. Saat nutrisi diberikan kembali pada penderita yang mengalami kelaparan
untuk waktu yang panjang, proses anabolisme akan segera dimulai. Metabolisme
tubuh akan kembali bergeser ke arah metabolisme karbohidrat dan katabolisme
protein dan lemak, glukosa akan kembali menjadi sumber energi utama. Peningkatan
jumlah glukosa dengan respon yang menyertainya berupa pelepasan insulin, akan
meningkatkan

ambilan

seluler

dari

glukosa,

kalium,

magnesium,

dan

fosfat. Pergeseran kembali elektrolit kedalam sel akan menyebabkan hipokalemia,


hipomagnesium, dan hipofosfatermia. Insulin juga menyebabkan efek natriuretik
pada ginjal yang menyebabkan retensi dari natrium sehingga terjadi retensi cairan dan
ekpansi dari volume cairan ekstraseluler.

Kebutuhan tinggi untuk anabolisme dapat menyebabkan defisiensi lebih lanjut


yang dapat menyebabkan keadaaan fatal sampai kematian. Koreksi secara cepat pada
keadaan malnutrisi menyebabkan perpindahan cairan dan overload cairan
intravaskular, yang dapat menyebabkan gagal jantung kongestif dengan disertai atropi
miokardial pada pasien malnutrisi.
3

PENCEGAHAN
Kunci dari pencegahan terjadinya RFS adalah mengidentifikasi pasien dengan

resiko tinggi terjadinya RFS sebelum memberikan dukungan nutrisi. Pasien dengan
berat badan <80% dari berat badan idealnya dan pasien yang hanya mendapat nutrisi
yang sedikit lebih dari 5 hari adalah salah satunya. Selain itu anorexia nervosa,
malnutrisi berat (marasmus, kwashiorkor), pasien yang puasa atau kekurangan
makanan selama paling sedikit 10-14 hari, puasa atau pemberian hidrasi intravena
yang berkepanjangan, dan penderita obesitas yang mengalami penurunan berat badan
secara masif. Beberapa penelitian dan laporan kasus telah menggambarkan keadaan
hipofosfatemia pada RFS serta konsekuensi yang terjadi. Pasien yang memiliki berat
badan <80% berat badan idealnya atau baru saja kehilangan berat badan 5-10% dalam
1 atau 2 bulan terakhir juga termasuk dalam kelompok dengan resiko RFS.
Langkah penting untuk mencegah RFS adalah mengenali pasien dengan
resiko
terjadinya RFS sebelum memberikan koreksi nutrisi.
Tabel 1. Pasien dengan Resiko Refeeding Syndrome
Anoreksia nervosa
Berat badan kurang dari 80% berat badan ideal
Pasien ang kekurangan makan atau tidak diberi makan selama 10-14 hari
(termasuk pasien yang menerima cairan intravena berkepanjangan tanpa
protein dan nutrisi yang adekuat
Kehilangan berat badan secara akut lebih dari 10% dalam 1-2 bulan terakhir
termasuk pasien obesitas yang kehilangan berat badan masif dalam waktu
singkat
Kwashiorkor
Marasmus
Kondisi kronik yang menyebabkan malnutrisi seperti diabetes mellitus tidak

terkontrol, kanker, gangguan jantung kongenital, gangguan hati kronik


Sindroma malabsorpsi termasuk inflammatory bowel disease, kistik fibrosis,
pankreatitis kronis
Celebral palsi dan kondisi lain yang menyebabkan disfagia
Dikutip dari: Kenner JA, 2009.
The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
merekomendasikan skreening rutin untuk malnutrisi atau resiko malnutrisi pada
semua pasien yang dirawat dirumah sakit pada saat masuk. Salah satu alat skreening
yang banyak diaplikasikan adalah malnutrition universal screening tool (MUST),
yang telah di validasi sebagai alat skreening rutin yang mudah digunakan.

The MUST didasarkan sistem risk scoring, yang menilai tiga kriteria spesifik
(indeks massa tubuh, jumlah kehilangan berat badan yang tidak disengaja, dan
kecenderungan asupan nutrisi yang tidak adekuat pada jangka pendek). Pasien dengan
skor yang tinggi dikatakan malnutrisi dan harus dirujuk ke ahli gizi atau tim
dukungan nutrisi. Nilai baseline dari konsentrasi elektrolit fosfat, kalium, natrium,
magnesium hams diperiksa sebelum memulai pemberian makanan pada pasien
malnutrisi. The National Institute for Health and Clinical Excellence (NIHCE) juga

mengeluarkan panduan untuk memudahkan identifikasi pasien dengan resiko tinggi


terjadinya masalah RFS.

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis dari RFS adalah akibat langsung dari perubahan hormonal

dan elektrolit yang terjadi pada saat basal metabolic rate meningkat secara cepat.
Pasien akan menunjukkan gejala dan tanda klinis dari hipofosfatemia, hipokalemia,
hipomagnesemia, hiperglikemia, overload cairan, dan defisiensi tiamine.
Hipofosfatemia
Fosfat adalah elektrolit intraseluler yang dapat berpindah antara intra dan
estraseluler, keadaan asidosis dapat menyebabkan fosfat keluar dari sel ke dalam
plasma. Konsentrasi fosfat didalam selum secara umum dipertahankan dalam batas
normal saat kelaparan dengan mengatur ekresi melalui ginjal. Sebagian besar fosfat
difiltrasi oleh glomerolus dan diabsorpsi ditubulus proximal, diginjal 90% dari
ekskresi terjadi. Hilangnya fosfat lewat gastrointestinal adalah 10% dari total eksresi
fosfat dari tubuh. Sekitar 500-800 gram fosfat disimpan didalam tubuh, 80% dapat
ditemukan pada tulang sementara 20% pada jaringan lunak dan otot.
Salah satu karakteristik dari RFS adalah hipofosfatemia, selama periode
puasa, katabolisme menyebabkan deplesi dari fosfat intraselular, pemberian
karbohidrat kembali secara cepat menyebabkan tubuh menginhibisi metabolisme
lemak dan meningkatkan metabolisme glukosa, dimana menyebabkan produksi dari
insulin meningkat, sehingga ambilan glukosa dan fosfat seluler meningkat.
Peningkatan masuknya fosfat kedalam intraselular yang disebabkan insulin, dapat

menyebabkan hipofosfatemi ekstraseluler berat. Kombinasi dari deplesi total


cadangan fosfor tubuh selama proses katabolisme akibat kelaparan dan peningkatan
influks seluler fosfor pada saat pemberian nutrisi kembali menyebabkan
hipofosfatemia ekstraseluler yang berat. Saat glukosa kembali menjadi sumber energi
utama, kebutuhan yang tinggi untuk produksi phosphorylated intermediates untuk
glikolisis (ATP dari sel darah merah, 2-3- diphosphoglycerate (DPG)). Kadar fosfor
serum yang rendah berhubungan langsung dengan deplesi dari ATP dan DPG. ATP
dan DPG sangat krusial untuk semua proses pada tubuh yang saat bergantung pada
energi. Hipofosfatemia dapat mengganggu fungsi neuromuskular, sehingga pasien
dapat menunjukkan gejala lemah, gangguan kontrasi otot, parestesia, kram otot, dan
kejang. Otot-otot pernafasan dapat terganggu, menyebabkan fungsi ventilasi yang
kurang bark. Hipofosfatemia berat juga dihubungkan dengan kejadian rhabdomiolisis,
hemolisis, trombositopenia dan disfungsi dari leukosit. Gangguan fungsi mental dapat
terjadi sampai yang terberat dapat terjadi koma. Seperti dilaporkan pada beberapa
kasus bahkan penurunan sedikit dari fosfor pada kondisi seperti ini dapat
menyebabkan disfungsi dalam skala besar bahkan seluruh tubuh. Refeeding
hipofosfatemia dapat terjadi dalam 24-72 jam setelah pemberian nutrisi kembali.
Beberapa penelitian menunjukkan nadir dari posfor terjadi pada minggu pertama
refeeding.
Hipokalemia
Kalium yang merupakan ion intraseluler utama, juga mengalami deplesi
selama periode katabolisme saat terjadi kelaparan. Dengan pemberian makan
kembali, peningkatan sekresi dari insulin menyebabkan ambilan seluler dari kalium,
menyebabkan hipokalemi. Adanya ketidaksimbangan elektromekanik dari potensial
membran menyebabkan aritmia dan henti jantung. Disfungsi dari neuromuskular,
seperti kelemahan otot, parestesia, rhabdomiolisis, dan kegagalan pernafasan dapat
terjadi.
Hipomagnesemia
Patofisiologi terjadinya hipomagnesemia sama dengan yang terjadi pada
fosfor dan kalium. Magnesium akan mempengaruhi potensial membran, dan
manifestasi klinis dan keadaan ini sama dengan hipokalemia. Magnesium juga

diperlukan untuk integritas struktur DNA, RNA, dan ribosom dan merupakan cofaktor enzim yang terlibat pada produksi ATP dan oxidate phosphorylation.
Kebutuhan magnesium akan meningkat pada peningkatan metabolic rate.
Hipomagnesemia menyebabkan kelemahan otot, tetani, kejang, tremor, dan gangguan
status mental. Gangguan gastrointestinal seperti mual, muntah dan diare dapat terjadi.
Kadar magnesium yang rendah juga dapat menginduksi hipokalemia dikarenakan
gangguan aktivitas Na/K-ATPase. Magnesium diperlukan untuk fungsi paratiroid, dan
kadarnya yang rendah dapat menyebabkan hipokalsemia.
Retensi Natrium
Retensi natrium dapat terjadi pada RFS. Pemberian karbohidrat menyebabkan
peningkatan sekresi insulin. Insulin menyebabkan penurunan ekskresi dari natrium
dan air oleh ginjal. Pasien dapat menjadi kelebihan cairan, edem pare, dan gagal
ginjal kongestif. Kadar albumin serum yang rendah juga dapat berkontribusi
menyebabkan edema saat pemberian makan kembali sebagai akibat dari tekanan
onkotik yang rendah.
Defisiensi vitamin: thiamine
Defisiensi dari vitamin terjadi karena asupan yang tidak adekuat. Defisiensi
dari thiamine (Vitamin BI) memiliki konsekuensi yang penting sant pemberian
makanan kembali. Vitamin B1 merupakan Kofaktor enzim yang diperlukan untuk
metabolisme karbohidrat. Dan akan dikomsumsi secara cepat saat proses glikolisis
saat pemberian makan kembali. Defisiensi dapat terjadi kurang dari 28 hari.
Dikarenakan waktu paruhnya antara 9.5-18.5 hari. Kadar thiamine yang rendah
mengganggu metabolisme glukosa dan menyebabkan asidosis laktat. Lebih lanjut
defisiensi thiamine dapat menyebabkan ensefalopati Wernicke's atau sindroma
korsakoff's. Ensefalopati Wemiche's bermanifestasi sebagai ataksia, bingung,
hipotermia, abnormalitas okular, dan koma, sementara sindroma Korsakoff's
dihubungkan dengan amnesia dan confabulation. Untuk membentuk thiamine yang
aktif juga diperlukan kadar magnesium yang adekuat.
Hiperglikemia
Pemberian glukosa dalam jumlah besar akan menyebabkan hiperglikemia.
Tingginya ketersediaan glukosa akan menyebabkan glukoneogenesis berhenti
sehingga penggunaan asam amino akan menurun. Kemampuan tubuh untuk

memetabolisme glukosa juga menurun. Pasien kelaparan yang diberikan makanan


kembali akan terjadi respon stress yang meningkatkan sirkulasi dari glukokortikoid,
mengekserbasi

hiperglikemia.

Meningkatnya

kadar

glukosa

serum

dapat

menyebabkan diuresis osmotik, dehidrasi, hipotensi, asidosis metaboli dan


ketoasidosis. Efek samping lain adalah lipogenesis akibat stimulasi dari insulin,
yang menyebabkan perlemakan hati, meningkatnya produksi karbondioksida,
hipercapnia dan kegagalan pernafasan. Komplikasi dan hiperglikemia akan
mengganggu fungsi imunitas dan meningkatkan resiko infeksi, hiperglikemia yang
berkepanjangan akan menyebabkan hiperosmolar, dan koma nonketotik.
5

MANAJEMEN
Beberapa rekomendasi

untuk

pemberian

dukungan

nutrisi

telah

dipublikasikan. Apapun metode yang dipilih, pemberian makanan kembali secara


bertahap sangat direkomendasikan. Rentang pemberian makanan kembali yang
dianjurkan antara 25-75% dari resting energy expenditure (REE). Pada dewasa
direkomendasikan pemberian dimulai dari 20 klcal/kgBB/hari atau 1000 kkal/hari.
Pada pasien anak dan dewasa peningkatan intake kalori dilakukan 10-25% per hari
selama 4-7 hari sampai target kecukupan kalori terpenuhi. Keberhasilan nutrisi
bergantung dari stabilitas biokimiawi. Slogan "start low, and go slow" merupakan
panduan yang baik pada pendekatan untuk pasien malnutrisi.
Restriksi dari pemberian protein tidal( diperlukan saat pemberian nutrisi
pendukung. Beberapa penelitian menunjukkan asupan protein yang tinggi akan
menyimpan cadangan otot tubuh dan membantu dalam proses restorasinya.
Pembatasan natrium dan cairan hams dilakukan saat periode initial pemberian
makanan kembali untuk mencegah kelebihan cairan, terutama pada pasien dengan
resiko RFS, dimana mungkin saja fungsi dari jantungnya terganggu. Palesty dan
Dudrick pada tahun 2006. Merekomendasikan restriksi natrium 20 mEq/L dan cairan
total 1000 mL perharinya.
Defisiensi protein harus dikoreksi sebelum memulai dukungan enteral ataupun
parenteral. Menurut panduan dari the National Institute for Health and Clinical
excellence tahun 2006 di inggris dan wales menyatakan koreksi dari cairan dan
elektrolit dapat dilakukan bersamaan dengan pemberian makanan kembali. Penelitian

pada tahun 2008 menunjukkan refeeding hipofosfatemia dapat tetap terjadi walaupun
telah diberikan karbohidrat secara hati-hati. Dunn juga menunjukkan penemuan yang
sama pada pasien anak yang menunjukkan keadaan ketidakseimbangan elektrolit
walaupun telah menggunakan panduan yang konservatif untuk pemberian dukungan
nutrisi. Deplesi dari fosfat pada pasien yang mengalami malnutrisi berat diduga
sebagai penyebabnya, dan diperlukan kebutuhan yang lebih tinggi. Pemberian
suplementasi kalium dan magnesium juga diperlukan. Pemberian cairan dan natrium
harus dibatasi, dikarenakan kecenderungan terjadinya retensi pada periode initial
feeding. Pemeriksaan elektrolit setiap hari direkomendasikan sampai mencapai
kondisi yang stabil. Pemeriksaan albumin setiap minggu juga dipertimbangkan.
Pemberian suplementasi multivitamin juga dianjurkan.

DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI. 1999. Rencana Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010.
Jakarta.
Dipiro, J. T., Robert, LT., Gary CY., Gary RM., Barbara GW., Michael LP. 2008.
Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, Seventh edition. Mc-Graw
Hill. New York
Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat, Direktorat Bina Gizi Masyarakat .
2007. Buku Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk. Jilid I. Departemen
Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta.
Dziewas R, 2009. Pneumonia In Acute Stroke Patients Fed by Nasogastric Tube.
Department of Neurology, University Hospital of Mnster.
Hasnul, Marhamah, dkk. 2014. Malnutrisi pada Pasien dengan Stroke Akut. Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas. Padang
Koda-Kimble, Mary Anne; Young, Lloyd Yee; Alldredge, Brian K.; Corelli, Robin L.;
Guglielmo, B. Joseph; Kradjan, Wayne A.; Williams, Bradley R. 2009.
Applied Therapeutics: The Clinical Use Of Drugs, 9th Edition. Lippincott
Williams & Wilkins. USA
Marrison,2000, Manual of Clinical Nutrition, Marrison Management Specialists,Inc
Munawaroh SW, Handoyo, Astutiningrum D. Efektifitas Pemebrian Nutrisi Enteral
Metode Intermittent Feeding dan Gravity Drip terhadap Volume Residu
Lambung Pada Pasien Kritis Di ruang ICU RSUD Kebumen. Jurnal Ilmiah
Kesehatan Keperawatan Volume 8. 2012; 141-152
Nancy Collins, PhD, RD, LD/N. 2002. Estimating Caloric Needs to Promote Wound
Healing. Advances In Skin & Wound Care Vol.15 No. 3. P: 140-141

Olivier Bouillanne, Gilles Morineau, et al. Geriatric Nutritional Risk Index: a new
index for evaluating at-risk elderly medical patients. Am J Clin Nutr
2005;82:777 783.
Pustaka Unpad. 2010. Refeeding Syndrome, Universitas Padjajaran.
Rees, C., 2005, Enteral Formula Selection : A Review of Selected Product Categories,
Nutrition Issues In Gastroenterology,Series#28
Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan RI. 2011. Anak dengan Gizi Baik
Menjadi Aset dan Investasi Bangsa di Masa Depan. 2011. Diakses pada
tanggal 11 September 2016. http://www.depkes.go.id/index.php/berita/pressrelease/1346-anak-dengan-gizi-baik-menjadi-aset-dan-investasi-bangsa-dimasa-depan.html