(135070501111028)
(135070501111008)
(135070501111018)
Elan Aisyafuri
(135070501111022)
(135070501111016)
(135070501111010)
(135070507111014)
NUTRISI ENTERAL
A. DEFINISI
Malnutrisi atau biasa disebut dengan kekurangan energi protein (KEP) adalah
keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energy dan protein
dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG)
(Depkes, 1999). Malnutrisi energi protein adalah seseorang yang kekurangan gizi
yang disebabkan oleh konsumsi energi protein dalam makanan sehari-hari atau
gangguan penyakit tertentu (Suparno, 2000).
B. EPIDEMIOLOGI
Menurut data yang diperoleh dari Depkes (2010) memperlihatkan prevalensi
gizi buruk di Indonesia terus menurun dari 9,7% di tahun 2005 menjadi 4,9% di
tahun 2010. Namun prevalensi gizi buruk di Jawa Tengah dari tahun 2007-2009
mengalami kestabilan yaitu 4% (Kementrian Kesehatan RI, 2011).
C. ETIOLOGI
Beberapa faktor resiko yang memiliki hubungan dengan terjadinya malnutrisi
pada lansia yaitu (Olivier et al., 2005):
1. Usia
Bertambahnya usia menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional
seperti penurunan fungsi hormon, imunitas, saraf dan lain-lain. Menurunnya fungsi
imun tubuh menyebabkan lansia memiliki resiko tinggi untuk mengalami penyakit
kronis dan infeksi . Selain itu, penambahan usia berhubungan juga dengan penurunan
fungsi organ tubuh seperti dyspraxia fungsi makan (mengunyah dan menelan;
perubahan interpretasi bau dan rasa dan penolakan untuk makan).
2. Infeksi
Infeksi merupakan faktor penyebab sekaligus faktor yang dapat memperparah
kondisi malnutrisi pada pasien. Saat mengalami infeksi, diperlukan sumber zat gizi
yang penting dalam jumlah cukup banyak untuk meningkatkan fungsi imunitas tubuh.
Jika selama terjadi infeksi hal ini tidak terpenuhi, maka akan berujung pada kondisi
kekurangan energi protein.
3. Komplikasi penyakit
Komplikasi penyakit lambat laun akan mengurangi jumlah cadangan energi dalam
tubuh. Sekitar 8-16% pasien stroke menunjukkan tanda-tanda KEP (Kurang Energi
Protein). Pada saat menderita stroke dan lebih dari 80% pasien yang dirawat selama
lebih dari 21 hari karena stroke mengalami kesulitan makan . Efek dari stroke pada
banyak aspek fungsi dapat memberikan kontribusi terhadap terjadinya gangguan
nutrisi pada pasien. Dalam waktu 2 minggu pasien stroke (87%) baru memperoleh
kembali kemampuan untuk menelan sehingga menyebabkan KEP. Kelumpuhan dan
adanya perubahan indra penciuman dan rasa. Fase katabolik yang akut menyebabkan
penurunan status gizi yang cepat bagi banyak pasien stroke. Malnutrisi pada pasien
stroke dikaitkan dengan peningkatan tingkat infeksi, luka baring ,waktu pengobatan
yang makin panjang, dan meningkatnya angka kematian .
4. Asupan gizi
Kurangnya asupan energi dan protein dalam jangka waktu panjang akan
menimbulkan hilangnya massa lemak bebas.
5. Lamanya perawatan di rumah sakit
Kemungkinan berkaitan dengan gangguan psikologis yang menyebabkan
hilangnya berat badan. Banyak penelitian yang sudah membuktikan bahwa pada
pasien rawat inap yang telah sembuh dari sakitnya, sebagian besar mengalami kondisi
undernutrisi. Hasil penelitian ini didasarkan pada pengukuran terhadap protein serum,
pengukuran secara antropometri dan pengukuran berat badan. Penyakit kritis dan
perawatan di rumah sakit mengakibatkan stress katabolik, anorexia, dan immobilisasi,
yang memperburuk status nutrisi pada lansia. Pada keadaan istirahat, seperti tidur di
kasur atau tidur di kursi , dapat menyebabkan penurunan massa otot 1.5%/hari.
6. Rendahnya kesejahteraan sosial dan rendahnya kualitas hidup
Rendahnya kesejahteraan sosial dan kualitas hidup berkaitan erat dengan kondisi
KEP. Salah satu contohnya yaitu pada golongan dengan pendapatan rendah, mungkin
tidak mampu untuk membeli bahan makanan yang sesuai kebutuhan saat mereka
sakit. Makanan yang dibeli hanya asal kenyang saja, tanpa memperhatikan nilai
gizinya.
7. Penyakit kronis
Pada pasien yang mengalami penyakit kronis, sebagian besar protein dibakar
untuk menghasilkan energi yang diperlukan oleh tubuh. Karena asupan diet yang
rendah, akibatnya lean body mass lah yang akan digunakan/dirombak sebagai sumber
energi tubuh. Hal ini mengakibatkan terjadinya deplesi lean body mass .
D. PATOFISIOLOGI
KEP (kekurangan energy protein) adalah manifestasi dari kurangnya
asupan protein dan energi, dalam makanan sehari-hari yang tidak memenuhi angka
kecukupan gizi (AKG), dan biasanya juga diserta adanya kekurangan dari beberapa
nutrisi lainnya. Disebut malnutrisi primer bila kejadian KEP akibat kekurangan
asupan nutrisi, yang pada umumnya didasari oleh masalah sosial ekonomi,
pendidikan serta rendahnya pengetahuan dibidang gizi. Malnutrisi sekunder bila
kondisi masalah nutrisi seperti diatas disebabkan karena adanya penyakit utama,
seperti kelainan bawaan, infeksi kronis ataupun kelainan pencernaan dan metabolik,
yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi yang turun
dan/meningkatnya
kehilangan
nutrisi.
Makanan
yang
tidak
adekuat,
(malnutrisikronik
/ compensated
lebih tidak invasif, dan lebih murah dibandingkan dengan nutrisi enteral
jangka panjang. Rute yang sering digunakan untuk akses jangka pendek
nutrisi enteral adalah pemasangan tube melewati hidung hingga menempel
lambung (nasogastik), doudenum (nasodoudenal) dan jejunum (nasojejunum).
Untuk akses jangka pendek biasanya digunakan dalam selang waktu 4-6
minggu (Dipiro et al., 2008).
2 Akses jangka panjang
Akses jangka panjang nutrisi enteral dapat digunakan dalam jangka waktu
lebih dari 4-6 minggu. Terdapat beberapa teknik untuk akses jangka panjang
diantaranya laparotomy, laparoscopy, endoscopy, dan fluoroscopy. Pilihan
rute yang dapat dipilih untuk akses jangka panjang diantaranya gastromi,
jejunostomi, esofagostomi dan faringostomi. Gastrostomy adalah akses jangka
panjang yang sering digunakan karena dapat menurunkan kejadian iritasi
hidung dan ketidaknyamanan akibat dari pemberian nutrisi melalui
nasoenteric. Teknik yang sering digunakan untuk akses jangka panjang yakni
percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG), karena kurang invasive dan
lebih cost effective (Dipiro et al., 2008).
E.1.2 Metode Penghantaran Nutrisi Enteral
Continous
Pada pasien rawat inap penghantaran secara continuous sering digunakan
untuk inisiasi dan pada pasien penyakit kritis. Jika pemberian nutrisi
melalui lambung kurang disukai untuk metode penghantaran secara
continuous dikarenakan menyebabkan distensi abdomen, muntah dan
diare dibandingkan metode bolus intermitten. Namun jika pemberian
nutrisi enteral melalui rute usus halus metode continuous lebih disukai
karena dapat meningkatkan toleransi. Selain itu, metode ini cocok untuk
pasien dengan keterbatasan kapasitas absorpsi pada transit cepat GI dan
gangguan pencernaan parah. Untuk dewasa kecepatan infusnya 50-125
mL/jam dan untuk anak-anak kecepatan infusnya sebesar 1-2 mL/kg/jam
dan dapat ditingkatkan tiap 4-8 jam hingga mencapai target. Kelemahan
metode ini adalah harganya dan ketidaknyamanan (Dipiro et al., 2008).
Siklik
Untuk pasien yang merasa penuh perutnya dengan pemberian nutrisi
sepanjang hari dapat digantikan metodenya menjadi metode siklik.
Metode siklik adalah pemberian nutrisi hanya pada malam hari, sehingga
akan lebih dapat mencerna makanan dan pengosongan lambung akan lebih
cepat sehingga mengurangi resiko terjadinya aspirasi. Hal ini tentu akan
lebih berpengaruh pada pasien kritis yang baru teratasi fase kritisnya dan
sejalan dengan salah satu tujuan pemberian nutrisi pada pasien kritis yaitu
mencegah komplikasi yang timbul sehubungan dengan ketidaktepatan
dalam pemberian nutrisi enteral (Munawaroh dkk, 2012).
E.1.3 Formula Nutrisi Enteral
1 Formula polimer
Formula polimer memerlukan pemecahan dalam usus kecil untuk dipeptides
dan tripeptides, asam amino bebas, dan glukosa, sehingga memerlukan
kemampuan absorbsi yang baik. Ada dua tipe dasar dari formula polimer
(Marrison,2000):
a
4 Formula Fiber
Serat pangan didefinisikan sebagai polisakarida struktural dan penyimpanan
yang ditemukan pada tumbuhan yang tidak dicerna dalam usus manusia.
Sumber serat dalam formula enteral termasuk larut dan tidak larut. Sebuah
serat tambahan baru ke formula yang dipilih (produk Ross) adalah
fructooligosaccharides (FOS). FOS didefinisikan sebagai oligosakarida rantai
pendek dan, mirip dengan serat diet lainnya, dengan cepat fermentasi oleh
bakteri kolon untuk asam lemak rantai pendek (SCFA). SCFA mempengaruhi
fungsi pencernaan melalui mekanisme beberapa. Mereka menyediakan
sumber energi untuk colonocytes, meningkatkan pertumbuhan mukosa usus
dan mempromosikan air dan natrium penyerapan. Tabel 4 memberikan daftar
formula enteral dan kandungan serat.
Serat larut, seperti pektin dan guar, difermentasi oleh bakteri kolon
menyediakan energi untuk colonocyte, seperti dijelaskan di atas. Selain itu,
peningkatan natrium kolon dan penyerapan air telah dibuktikan dengan serat
larut, bermanfaat dalam pengobatan diare terkait dengan EN. Serat tidak
b Penyakit hati
Formula hati menawarkan sejumlah peningkatan bercabang rantai asam amino
(BCAA): valin, leusin, dan isoleusin; dan jumlah asam amino aromatik
(AAA) dikurangi: fenilalanin, tirosin dan triptofan, dibandingkan dengan
produk standar. Perubahan ini dapat menyebabkan berkurangnya penyerapan
dari AAA pada sawar darah otak, mengurangi sintesis neurotransmiter palsu.
Lihat Tabel 6 untuk karakteristik formula (Rees,2005).
c Diabetes / Hiperglikemia
Beberapa formula telah dikembangkan untuk digunakan pada pasien dengan
diabetes mellitus (DM) (Tabel 7). Formula ini memiliki jumlah karbohidrat
yang lebih rendah dan jumlah lemak yang lebih tinggi dari formula standar
serta variasi dalam jenis karbohidrat. Sumber karbohidrat umumnya terdiri
dari oligosakarida, fruktosa, pati jagung dan serat. Pada subjek normal,
penggunaan karbohidrat yang lebih kompleks, seperti fruktosa, tepung
maizena dan serat telah terbukti meningkatkan kontrol glikemik sebagai
akibat dari keterlambatan lambung kosong (Rees,2005)..
d Penyakit Paru
Formula enteral khusus telah dikembangkan untuk dua jenis penyakit paru:
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dan akut sindrom gangguan
pernapasan (ARDS). Meskipun ada kesamaan dengan produk ini, perbedaan
yang jelas memang ada (Tabel 8) (Rees,2005).
Penempatan Tube
Penempatan tube harus dievaluasi tiap 4 sampai 6 jam dengan auskultasi,
lokasi penandaan pada tube, dan GRV. Sebuah tube yang salah penempatan di
esophagus atau faring dapat menyebabkan aspirasi paru pada formula.
GRV
GRV tinggi dapat meningkatkan risiko refluks esofagus dan aspirasi paru.
GRV biasanya diperiksa setiap 4-8 jam, meskipun praktik ini telah
dipertanyakan karena dapat berkontribusi untuk oklusi tube makan. Insiden
oklusi tube berkurang dari 66% menjadi 7,6% ketika salah satu lembaga
menghilangkan evaluasi GRV pada protokol EN mereka. Beberapa data yang
tersedia dari percobaan prospektif, acak, terkontrol untuk mendefinisikan
GRV yang tepat di mana untuk menahan EN, atau bahkan untuk menunjukkan
korelasi antara GRV dan gastroesophageal reflux atau aspiration. Sekresi
endogen dari air liur dan cairan lambung yang sekitar 4.500 mL/hari pada
orang dewasa normal yang menerima makanan. Ini mewakili sekitar 185
mL/jam melintasi sfingter pilorus dan makanan atau susu formula yang
meningkatkan volume. Melanjutkan EN dengan GRV <500 mL telah
direkomendasikan, bersama dengan assesment samping tempat tidur secara
hati-hati dan pendekatan sistematis untuk mengelola GRV 200 hingga 500
mL. Penulis lain menyarankan penerimaan GRV hingga 250 atau 300 mL.
Meskipun demikian, banyak lembaga mencegah makan jika GRV >200 ml,
yang dapat membahayakan pengiriman nutrisi. Secara umum, GRV dari 200
hingga 500 mL harus meminta penilaian klinis dari toleransi EN dan harus
terus makan kecuali volume yang tetap tinggi, tren dari GRV meningkat jelas,
atau bukti lain dari adanya intoleransi makan. Mengatur volume residu terlalu
rendah dapat menghasilkan nutrisi yang tidak memadai karena makan sering
dihentikan. Residu harus diperiksa setiap 4-8 jam selama tidak ada residu di
atas volume untuk menahan makan. Jika makan diadakan karena GRV tinggi,
evaluasi per jam dari GRV dianjurkan sampai volume <200-250 mL dan
makan di-restart. Cairan ditarik untuk assesment GRV harus diinfus melalui
tube kembali ke dalam perut untuk menghindari ketidakseimbangan elektrolit.
3
Gejala GI
Assessment gejala GI penting untuk menentukan toleransi EN. Distensi
abdomen dan kembung harus dievaluasi setidaknya setiap 8 jam sementara
pasien dirawat di rumah sakit. Distensi abdomen dapat menjadi indikasi
akumulasi formula. Pembentukan gas sekunder untuk intoleransi laktosa atau
asupan serat yang meningkat pesat, dan pengosongan lambung yang lamban
pada formula tinggi lemak, obat, operasi baru-baru ini, penyakit kritis, atau
penyakit yang mendasari seperti diabetes adalah salah satu kondisi yang
berhubungan dengan distensi. Ketika distensi, formula harus dihentikan
sementara, dan pasien dievaluasi lebih lanjut untuk menyingkirkan
kontraindikasi dengan EN. Obstruksi lambung, obstruksi usus kecil lengkap
atau sebagian, atau ileus parah menghalangi pengulangan EN sampai kondisi
sembuh. Jika tidak ada kontraindikasi dengan EN yang ditemukan, makan
dapat dimulai kembali, sebaiknya dengan tabung pengisi ditempatkan ke
dalam usus kecil, formula lemak atau kadar serat rendah, atau obat-obatan
untuk meningkatkan pengosongan lambung (misalnya, metoclopramide atau
eritromisin). Makan harus diulang pada tingkat 25 sampai 40 mL/jam, dan
pasien harus diperhatikan dengan seksama tanda-tanda intoleransi makanan.
Kepala tempat tidur harus ditinggikan 30 sampai 45 derajat selama makan.
Mual, muntah, kram perut, diare, dan konstipasi adalah gejala GI yang lain
yang dimonitor sebagai indikator toleransi EN. Saat muntah membutuhkan
perhatian lebih karena salah penempatan tube dan aspirasi paru dapat terjadi.
Mual dan muntah umumnya terjadi dengan GRV tinggi, distensi lambung
parah, pengosongan lambung lamban selama gastric feeding, obstruksi GI
tract, atau motilitas GI buruk. Intoleransi laktosa dan bolus feeding ke
jejunum dapat menyebabkan diare dan kram perut, juga mual dan muntah.
Inisiasi EN dengan formula hipertonis, infus cepat atau volume besar,
penggunaan formula pada temperatur kulkas merupakan faktor lain yang
sering menyebabkan gejala GI. Konstipasi sering terjadi dengan tube feeding
jangka panjang pada pasien nonambulatory. Intake cairan yang tidak adekuat
dan kekurangan serat dapat menjadi faktor yang disertai dengan konstipasi.
4
Status Pernafasan
Status pernafasan harus dievaluasi tiap 8 jam pada pasien rawat inap, untuk
membantu mengenali aspirasi paru dan edema paru. Stetoskop harus
digunakan untuk assessment setidaknya dua kali per minggu, tetapi observasi
sederhana pada nafas pasien adekuat kecuali jika diketahui perubahan nafas.
Batuk atau kesulitan bernafas dapat menjadi indikasi aspirasi atau
perkembangan permasalahan pernafasan.
Tanda Vital
Tanda vital juga dapat menjadi petunjuk untuk aspirasi atau masalah lain,
seperti dehidrasi, kelebihan cairan, atau infeksi.
Berat Badan
Berat badan dan intake dan output cairan harus dipantau setiap hari pada
pasien rawat inap. Perubahan berat sehari-hari mencerminkan status cairan.
Peningkatan berat badan selama 3 atau 4 hari berturut-turut bisa menjadi
indikasi asupan cairan perlu dikurangi, sedangkan penurunan berat badan
dapat mengindikasikan kebutuhan cairan meningkat. Umumnya, cairan total
dapat disesuaikan dengan jumlah berapa kali tabung pengisi dibilas setiap hari
dan volume setiap bilasan. Kepadatan formula kalori dapat berubah ketika
mengubah jumlah atau volume bilasan tidak memadai untuk kontrol cairan.
Untuk pasien dengan status cairan stabil, perubahan berat badan minggu-keminggu dapat digunakan sebagai indikator asupan kalori yang tepat. Tren
kenaikan berat (misalnya, 3 minggu berturut-turut dengan peningkatan)
mungkin menunjukkan kebutuhan untuk lebih sedikit kalori kecuali tujuannya
adalah kenaikan berat badan. Sebuah tren menurun dapat mengindikasikan
kebutuhan untuk meningkatkan asupan kalori, kecuali penurunan berat badan
yang diinginkan.
Monitoring rutin parameters biokimia penting untuk mengidentifikasi
ketidaknormalan metabolisme sebelum menjadi permasalahan kritis. Setelah makan
dimulai, harus ditentukan setiap hari hingga 4-5 hari diantaranya (Kodakimble,
2009):
1
serum glukosa
sodium
potassium
klorida
bikarbonat.
Serum creatinin
BUN
F.TERAPI NON-FARMAKOLOGI
a. Pemberian makanan yang mengandung protein, tinggi kalori, cairan, vitamin
dan mineral
d. Vitamin A, C, dan E
e. Seng
busa
Meningkatkan ukuran partikel
sekunder
- Mencegah atherogenesis
Sebagai antioksidan untuk mencegah
terjadinya stress oksdatif
- Aktivasi sintesis protein otak
- Mengontrol pembentukan sinaps
-
baru
Kofaktor superoxide dismutase
Mengatasi
gangguan
neurokognitif,
gangguan
TD 150/100 mmHg
Suhu tubuh 38oC
Denyut nadi 90 kali/menit
Kecepatan napas 18 kali/menit
Kesadaran compos mentis
Lakukan penggalian informasi status nutrisi pasien. Identifikasi faktorfaktor yang menyebabkan status nutrisi pasien berisiko mengalami
malnutrisi. Tentukan apakah saat ini pasien perlu diberikan nutrisi
pendukung?
Faktor yang dapat menyebabkan pasien beresiko mengalami malnutrisi antara
lain:
- Keadaan hipoalbuminemia yang ditunjukkan dengan penurunan kadar
albumin sebesar 1,1 gr/dL sejak pasien MRS. Albumin berfungsi untuk
mengatur keseimbangan air di dalam sel serta bertugas mengangkut nutrisi
pada sel. Turunnya albumin terjadi karena stress metabolik pasien akibat
-
CVA.
Kondisi hemiparesis juga menjadi salah satu faktor pasien beresiko malnutrisi
karena pasien mengalami kesulitan mengunyah dan menelan makanan dengan
pasien mengalami dehidrasi dan penurunan massa otot pada pasien lansia.
Pasien mendapatkan dekstrosa yang tidak adekuat untuk menurunkan
pemecahan protein pada glukoneogenesis. Dimana hipoalbumin terjadi karena
pemecahan protein pada proses glukoneogenesis (glukosa <).
Pasien perlu mendapatkan nutrisi pendukung karena pasien beresiko
mengalami malnutrisi. Dalam kasus ini, nutrisi pendukung diberikan melalui
rute enteral yang lama penggunaannya tergantung status gizi dan keadaan
ekonomi pasien. Apabila pasien tidak bisa makan, maka pembeian nutrisi
dilakukan selama 7-9 hari, tetapi apabila pasien malnutrisi maka diberikan
selama >5-7 hari.
dengan kualitas hidup. Kebutuhan protein pada pasien yaitu setara 1-1,75
gr/kg/hari yaitu sekitar 40-70 gram/hari karena pasien tidak menunjukkan adanya
tanda gejala gangguan ginjal, Cairan diperlukan karena pasien mengalami
dehidrasi, dimana kondisi dehidrasi dapat memperparah kondisi stroke pasien.
Kebutuhan cairan pada pasien sebesar 30-35 ml/kg (minimal 1.500 ml/hari) atau
1.500 ml untuk 20 kg pertama ditambah 20 ml tiap penambahan kg. Berdasarkan
dari intake kalori, maka perhitungan cairan yaitu 1 ml/kcal. Sehingga pada pasien
diperlukan cairan sebesar 1.500-1.900 ml. Untuk kebutuhan kalori pada pasien
sedikit lebih tinggi dari kebutuhan basal. Total kalori yang dibutuhkan pasien
mengingat pasien juga mengalami underweight yaitu setara 25 kcal/kg/hari dan
dapat ditingkatkan untuk menambah berat badan saat kondisi pasien stabil.
Sehingga pada pasien diperlukan kalori sekitar 1.000 kcal/hari.
BEE Ny. CH
TEE Ny. CH
Protein 15-25%, digunakan 25% karena pasien tidak ada restriksi protein dan
b
c
Pasien mengalami disfagia berat yang dapat dilihat dari penurunan berat
badan yang ekstrim yakni lebih dari 10 % BB dalam sebulan. Dilihat dari kondisi
berikut dapat diberikan nutrisi enteral dengan selang melalui nasogastrik atau
melalui perkutan gastromi endoskopi (PEG) yang merupakan pengobatan pilihan
yang paling efektif untuk dukungan nutrisi awal. Namun, jika ada kontraindikasi
untuk pemberian nutrisi secara enteral seperti adanya gangguan pada usus,
cakupan kebutuhan nutrisi melalui enteral yang tidak memenuhi, dan jika
penempatan tabung nasogastrik dan PEG tidak tepat maka dapat diberikan nutrisi
parenteral.
Namun, pemberian nutrisi pada pasien ini dapat dipilihkan dengan melalui
nasogastrik. Dan perlu diperhatikan terhadap penempatan selang apabila melalui
nasogastrik karena jika tidak tepat dapat memperburuk disfagia, dan pasien
dengan resiko tinggi terhadap aspirasi.
4
BMI
Hasil pemeriksaan laboratorium, terutama kadar albumin karena sebelumnya
e
f
dapat
menyebabkan
terjadinya
aspirasi
paru
yang
metode
continuous.
Apabila
pasien
mengeluhkan
SOAL TAMBAHAN
REFEEDING SYNDROME
1
DEFINISI
Refeeding syndrome (RFS) adalah suatu kondisi dimana terjadi perubahan
klinis dan metabolik yang timbul akibat rehabilitasi nutrisi yang agresif pada pasien
yang menderita malnutrisi berat. Definisi lain mengatakan refeeding syndrome (RFS)
adalah kondisi yang mengancam jiwa akibat dari gabungan masalah kardiovaskular,
paru-paru, hati, ginjal, neuromuskular, metabolisme dan abnormalitas hematologi
yang mengikuti resusitasi yang tidak sesuai pada pasien malnutrisi berat atau individu
yang kelaparan.
Penanda utama dari RFS adalah hipofosfatemia (konsentrasi fosfat serum
<1.0-1.5 mg/dL), gangguan elektrolit lainnya juga dihubungkan dengan RFS seperti
hipokalemia dan hipomagnesium. Pergeseran dari keseimbangan glukosa, natrium,
dan cairan juga dapat terjadi pada RFS, sebagai konsekuensinya dapat terjadi
komplikasi pada jantung, paru-paru, neuromuskular, hematologi, dan gastrointestinal.
2
PATOFISIOLOGI
Manifestasi klinis dari RFS terutama terjadi saat pemberian karbohidrat
kembali. Saat nutrisi diberikan kembali pada penderita yang mengalami kelaparan
untuk waktu yang panjang, proses anabolisme akan segera dimulai. Metabolisme
tubuh akan kembali bergeser ke arah metabolisme karbohidrat dan katabolisme
protein dan lemak, glukosa akan kembali menjadi sumber energi utama. Peningkatan
jumlah glukosa dengan respon yang menyertainya berupa pelepasan insulin, akan
meningkatkan
ambilan
seluler
dari
glukosa,
kalium,
magnesium,
dan
PENCEGAHAN
Kunci dari pencegahan terjadinya RFS adalah mengidentifikasi pasien dengan
resiko tinggi terjadinya RFS sebelum memberikan dukungan nutrisi. Pasien dengan
berat badan <80% dari berat badan idealnya dan pasien yang hanya mendapat nutrisi
yang sedikit lebih dari 5 hari adalah salah satunya. Selain itu anorexia nervosa,
malnutrisi berat (marasmus, kwashiorkor), pasien yang puasa atau kekurangan
makanan selama paling sedikit 10-14 hari, puasa atau pemberian hidrasi intravena
yang berkepanjangan, dan penderita obesitas yang mengalami penurunan berat badan
secara masif. Beberapa penelitian dan laporan kasus telah menggambarkan keadaan
hipofosfatemia pada RFS serta konsekuensi yang terjadi. Pasien yang memiliki berat
badan <80% berat badan idealnya atau baru saja kehilangan berat badan 5-10% dalam
1 atau 2 bulan terakhir juga termasuk dalam kelompok dengan resiko RFS.
Langkah penting untuk mencegah RFS adalah mengenali pasien dengan
resiko
terjadinya RFS sebelum memberikan koreksi nutrisi.
Tabel 1. Pasien dengan Resiko Refeeding Syndrome
Anoreksia nervosa
Berat badan kurang dari 80% berat badan ideal
Pasien ang kekurangan makan atau tidak diberi makan selama 10-14 hari
(termasuk pasien yang menerima cairan intravena berkepanjangan tanpa
protein dan nutrisi yang adekuat
Kehilangan berat badan secara akut lebih dari 10% dalam 1-2 bulan terakhir
termasuk pasien obesitas yang kehilangan berat badan masif dalam waktu
singkat
Kwashiorkor
Marasmus
Kondisi kronik yang menyebabkan malnutrisi seperti diabetes mellitus tidak
The MUST didasarkan sistem risk scoring, yang menilai tiga kriteria spesifik
(indeks massa tubuh, jumlah kehilangan berat badan yang tidak disengaja, dan
kecenderungan asupan nutrisi yang tidak adekuat pada jangka pendek). Pasien dengan
skor yang tinggi dikatakan malnutrisi dan harus dirujuk ke ahli gizi atau tim
dukungan nutrisi. Nilai baseline dari konsentrasi elektrolit fosfat, kalium, natrium,
magnesium hams diperiksa sebelum memulai pemberian makanan pada pasien
malnutrisi. The National Institute for Health and Clinical Excellence (NIHCE) juga
MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis dari RFS adalah akibat langsung dari perubahan hormonal
dan elektrolit yang terjadi pada saat basal metabolic rate meningkat secara cepat.
Pasien akan menunjukkan gejala dan tanda klinis dari hipofosfatemia, hipokalemia,
hipomagnesemia, hiperglikemia, overload cairan, dan defisiensi tiamine.
Hipofosfatemia
Fosfat adalah elektrolit intraseluler yang dapat berpindah antara intra dan
estraseluler, keadaan asidosis dapat menyebabkan fosfat keluar dari sel ke dalam
plasma. Konsentrasi fosfat didalam selum secara umum dipertahankan dalam batas
normal saat kelaparan dengan mengatur ekresi melalui ginjal. Sebagian besar fosfat
difiltrasi oleh glomerolus dan diabsorpsi ditubulus proximal, diginjal 90% dari
ekskresi terjadi. Hilangnya fosfat lewat gastrointestinal adalah 10% dari total eksresi
fosfat dari tubuh. Sekitar 500-800 gram fosfat disimpan didalam tubuh, 80% dapat
ditemukan pada tulang sementara 20% pada jaringan lunak dan otot.
Salah satu karakteristik dari RFS adalah hipofosfatemia, selama periode
puasa, katabolisme menyebabkan deplesi dari fosfat intraselular, pemberian
karbohidrat kembali secara cepat menyebabkan tubuh menginhibisi metabolisme
lemak dan meningkatkan metabolisme glukosa, dimana menyebabkan produksi dari
insulin meningkat, sehingga ambilan glukosa dan fosfat seluler meningkat.
Peningkatan masuknya fosfat kedalam intraselular yang disebabkan insulin, dapat
diperlukan untuk integritas struktur DNA, RNA, dan ribosom dan merupakan cofaktor enzim yang terlibat pada produksi ATP dan oxidate phosphorylation.
Kebutuhan magnesium akan meningkat pada peningkatan metabolic rate.
Hipomagnesemia menyebabkan kelemahan otot, tetani, kejang, tremor, dan gangguan
status mental. Gangguan gastrointestinal seperti mual, muntah dan diare dapat terjadi.
Kadar magnesium yang rendah juga dapat menginduksi hipokalemia dikarenakan
gangguan aktivitas Na/K-ATPase. Magnesium diperlukan untuk fungsi paratiroid, dan
kadarnya yang rendah dapat menyebabkan hipokalsemia.
Retensi Natrium
Retensi natrium dapat terjadi pada RFS. Pemberian karbohidrat menyebabkan
peningkatan sekresi insulin. Insulin menyebabkan penurunan ekskresi dari natrium
dan air oleh ginjal. Pasien dapat menjadi kelebihan cairan, edem pare, dan gagal
ginjal kongestif. Kadar albumin serum yang rendah juga dapat berkontribusi
menyebabkan edema saat pemberian makan kembali sebagai akibat dari tekanan
onkotik yang rendah.
Defisiensi vitamin: thiamine
Defisiensi dari vitamin terjadi karena asupan yang tidak adekuat. Defisiensi
dari thiamine (Vitamin BI) memiliki konsekuensi yang penting sant pemberian
makanan kembali. Vitamin B1 merupakan Kofaktor enzim yang diperlukan untuk
metabolisme karbohidrat. Dan akan dikomsumsi secara cepat saat proses glikolisis
saat pemberian makan kembali. Defisiensi dapat terjadi kurang dari 28 hari.
Dikarenakan waktu paruhnya antara 9.5-18.5 hari. Kadar thiamine yang rendah
mengganggu metabolisme glukosa dan menyebabkan asidosis laktat. Lebih lanjut
defisiensi thiamine dapat menyebabkan ensefalopati Wernicke's atau sindroma
korsakoff's. Ensefalopati Wemiche's bermanifestasi sebagai ataksia, bingung,
hipotermia, abnormalitas okular, dan koma, sementara sindroma Korsakoff's
dihubungkan dengan amnesia dan confabulation. Untuk membentuk thiamine yang
aktif juga diperlukan kadar magnesium yang adekuat.
Hiperglikemia
Pemberian glukosa dalam jumlah besar akan menyebabkan hiperglikemia.
Tingginya ketersediaan glukosa akan menyebabkan glukoneogenesis berhenti
sehingga penggunaan asam amino akan menurun. Kemampuan tubuh untuk
hiperglikemia.
Meningkatnya
kadar
glukosa
serum
dapat
MANAJEMEN
Beberapa rekomendasi
untuk
pemberian
dukungan
nutrisi
telah
pada tahun 2008 menunjukkan refeeding hipofosfatemia dapat tetap terjadi walaupun
telah diberikan karbohidrat secara hati-hati. Dunn juga menunjukkan penemuan yang
sama pada pasien anak yang menunjukkan keadaan ketidakseimbangan elektrolit
walaupun telah menggunakan panduan yang konservatif untuk pemberian dukungan
nutrisi. Deplesi dari fosfat pada pasien yang mengalami malnutrisi berat diduga
sebagai penyebabnya, dan diperlukan kebutuhan yang lebih tinggi. Pemberian
suplementasi kalium dan magnesium juga diperlukan. Pemberian cairan dan natrium
harus dibatasi, dikarenakan kecenderungan terjadinya retensi pada periode initial
feeding. Pemeriksaan elektrolit setiap hari direkomendasikan sampai mencapai
kondisi yang stabil. Pemeriksaan albumin setiap minggu juga dipertimbangkan.
Pemberian suplementasi multivitamin juga dianjurkan.
DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI. 1999. Rencana Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010.
Jakarta.
Dipiro, J. T., Robert, LT., Gary CY., Gary RM., Barbara GW., Michael LP. 2008.
Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, Seventh edition. Mc-Graw
Hill. New York
Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat, Direktorat Bina Gizi Masyarakat .
2007. Buku Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk. Jilid I. Departemen
Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta.
Dziewas R, 2009. Pneumonia In Acute Stroke Patients Fed by Nasogastric Tube.
Department of Neurology, University Hospital of Mnster.
Hasnul, Marhamah, dkk. 2014. Malnutrisi pada Pasien dengan Stroke Akut. Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas. Padang
Koda-Kimble, Mary Anne; Young, Lloyd Yee; Alldredge, Brian K.; Corelli, Robin L.;
Guglielmo, B. Joseph; Kradjan, Wayne A.; Williams, Bradley R. 2009.
Applied Therapeutics: The Clinical Use Of Drugs, 9th Edition. Lippincott
Williams & Wilkins. USA
Marrison,2000, Manual of Clinical Nutrition, Marrison Management Specialists,Inc
Munawaroh SW, Handoyo, Astutiningrum D. Efektifitas Pemebrian Nutrisi Enteral
Metode Intermittent Feeding dan Gravity Drip terhadap Volume Residu
Lambung Pada Pasien Kritis Di ruang ICU RSUD Kebumen. Jurnal Ilmiah
Kesehatan Keperawatan Volume 8. 2012; 141-152
Nancy Collins, PhD, RD, LD/N. 2002. Estimating Caloric Needs to Promote Wound
Healing. Advances In Skin & Wound Care Vol.15 No. 3. P: 140-141
Olivier Bouillanne, Gilles Morineau, et al. Geriatric Nutritional Risk Index: a new
index for evaluating at-risk elderly medical patients. Am J Clin Nutr
2005;82:777 783.
Pustaka Unpad. 2010. Refeeding Syndrome, Universitas Padjajaran.
Rees, C., 2005, Enteral Formula Selection : A Review of Selected Product Categories,
Nutrition Issues In Gastroenterology,Series#28
Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan RI. 2011. Anak dengan Gizi Baik
Menjadi Aset dan Investasi Bangsa di Masa Depan. 2011. Diakses pada
tanggal 11 September 2016. http://www.depkes.go.id/index.php/berita/pressrelease/1346-anak-dengan-gizi-baik-menjadi-aset-dan-investasi-bangsa-dimasa-depan.html