PENDAHULUAN
Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk energi,
mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap
organ dan jaringan tubuh (Rock CL, 2004).Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan
yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi (Denke, 1998; Klein S, 2004).
Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir
semua organ dan sistem tubuh (Suastika, 1992).
Terdapat 3 pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral dan nutrisi parenteral.
Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan cukup makanan dan
keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik antara dokter, ahli gizi,penderita dan
keluarga. Nutrisi enteral bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan
fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. Selama sistem pencernaan masih
berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka diet enteral (EN) harus
dipertimbangkan, karena diet enteral lebih fisiologis karena meningkatkan aliran darah mukosa
intestinal, mempertahankan aktivitas metabolik serta keseimbangan hormonal dan enzimatik
antara traktus gastrointestinal dan liver.
Diet enteral mempunyai efek enterotropik indirek dengan menstimulasi hormon usus seperti
gastrin, neurotensin, bombesin, enteroglucagon. Gastrin mempunyai efek tropik pada lambung,
duodenum dan colon sehingga dapat mempertahankan integritas usus,mencegah atrofi mukosa
usus dan translokasi bakteri, memelihara gut-associated lymphoid tissue (GALT) yang berperan
dalam imunitas mukosa usus (Shike, 1996;Bruera, 2003; Rombeau, 2004; Trujillo, 2005;
Boediwarsono, 2006).
Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui
pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan.Para peneliti sebelumnya menggunakan
istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya
diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara
umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan
melalui pembuluh darah.Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan
gangguan proses menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi (Bozzetti, 1989; Baron, 2005;
Shike 1996;Mahon, 2004; Trujillo, 2005).
Pemberian nutrisi parenteral hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk
penyebab penyakitnya.Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan
penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Sebagai contoh
pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini
Riska and Rony 09
TUJUAN
1. Menyediakan nutrisi bagi tubuh melalui intravena,karena tidak memungkinkannya saluran
cerna untuk melakukan proses pencernaan makanan.
2. TPN digunakan pada pasien dengan luka bakar yang berat,pancreatitis,inflammatory bowel
syndrome,inflammatory bowel disease,ulcerative colitis,acute renal failure,hepatic
failure,cardiac disease,pembedahan dan cancer.
3. Mencegah lemak subcutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk melakukan katabolisme
energy.
DASAR FISIOLOGI
1.Apabila di dalam aliran darah tidak tercukupi kebutuhan nutrisinya,kekurangan kalori dan
nitrogen dapat terjadi.
2.Apabila terjadi defisiensi nutrisi,proses glukoneogenesis akan berlangsung dalam tubuh untuk
mengubah protein menjadi karbohidrat.
3.Kebutuhan kalori Kurang lebih 1500 kalori/hari,diperlukan oleh rata-rata dewasa untuk
mencegah protein dalam tubuh untuk digunakan.
4.Kebutuhan kalori menigkat terjadi pada pasien dengan penyakit
hipermetabolisme,fever,injury,membutuhkan kalori sampai dengan 10.000 kalori/hari.
5.Proses ini menyediakan kalori yang dibutuhkan dalam konsentrasi yang langsung ke dalam
system intravena yang secara cepat terdilusi menjadi nutrisi yang tepat sesuai toleransi tubuh.
INTRAVENOUS SITES
A. Central Parenteral Nutrition
1. Diberikan melalui central venous,bila konsentrasi > 10% glukosa.
2. Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat sampai < 4minggu.
3. jika > 4 minggu,diperlukan permanent cateter seperti implanted vascular access device.
B. Periferal Parenteral Nutrition (PPN)
1. PPN diberikan melalui peripheral vena.
2. PPN digunakan untuk jangka waktu singkat 5 -7 hari dan ketika pasien perlu konsentrasi kecil
dari karbohidrat dan protein.
3. PPN digunakan untuk mengalirkan isotonic atau mild hypertonic solution.High hypertonic
solution dapat menyebabkan sclerosis,phlebitis dan bengkak.
Lipid diberikan sebagai larutan isotonis yang dapat diberikan melalui vena perifer .
Lipid diberikan untuk mencegah dan mengoreksi defisiensi asam lemak.
Sebagian besar berasal dari minyak kacang kedelai,yang komponen utamanya adalah
linoleic,oleic,palmitic,linolenic,dan stearic acids.
Jangan menambah sesuatu ke dalam larutan emulsi lemak.
Periksa botol terhadap emulsi yang terpisah menjadi lapisan lapisan atau berbuih,jika
ditemukan,jangan digunakan,dan kembalikan ke farmasi.
Jangan menggunakan IV filter karena partikel di emulsi lemak terlalu besar untuk mampu
melewati filter.
Filter 1.2 μm atau lebih besar digunakan untuk memungkinkan emulsi lemak lewat melalui
filter.
Gunakan lubang angin karena larutan ini tersedia dalam kemasan botol kaca.
Berikan TPN ini pada awalnya 1 ml/menit,monitor vital sign setiap 10 menit dan observasi efek
samping pada 30 menit pertama pemberian.
Jika ada reaksi yang tidak diharapkan ,segera hentikan pemberian dan beritahu dokter.
Jika tidak ada reaksi yang tidak diharapkan,lanjutkan kecepatan pemberian sesuai resep.
Monitor serum lipid 4 jam setelah penghentian pemberian.
Monitor terhadap tes fungsi hati, untuk mengetahui kegagalan fungsi hati dan
ketidakmampuan hati melakukan metabolism lemak.
Karbohidrat
Yang terutama dalam bentuk glukosa dari 5% (peripheral)sampai dengan 50% -70% (Central
venous parenteral).
Vitamin
Mineral
Elektrolit
vitamin tubuh yang mungkin berkurang karena berbagai situasi stress (trauma, bedah, luka
bakar, infeksi) yang dapat memperlambat proses penyembuhan.
Composition
Setiap vial mengandung:
Retinol Palmitat Amount corresponding to retinol 3.500 IU, Cholecalciferol 220 IU, DL
alphatocopherol 10.200 mg ,Amount corresponding to alphatocopherol 11.200 IU,Asam
Askorbat 125.000 mg, Cocarboxylase tetrahydrate 5.800 mg ,Amount corresponding to
thiamine 3.510 mg ,Riboflavine sodium phosphate dihydrate 5.670 mg ,Amount corresponding
to riboflavine 4.140 mg, Pyridoxine Hydrochloride 5.500 mg ,Amount corresponding to
Pyridoxine 4.530 mg, Cyanocobalamine 0.006 mg, Asam Folat 0.414 mg ,Dexpanthenol 16.150
mg, Amount corresponding to Pantothenic Acid 17.250 mg ,Biotin 0.069 mg, Nicotinamide
46.000 mg, Glisin 250.000 mg ,Glycoholic Acid 140.000 mg Soya Lecithin 112.500 mg, Sodium
hydroxide q.s. pH=5.9.
TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Keluarkan Cairan TPN dari dalam lemari es 30 menit sebelum prosedur.
Rasional : cairan yang dingin dapat menyebabkan nyeri, hypothermia,spasme vena dan
konstriksi.
2. Bandingkan isi botol dengan resep dokter.
Rasional: ingat 7 rights(right patient, dose,route,medicine,time,purpose ,documentation)
3. Observasi larutan terhadap kejernihan, adanya partikel dan keburaman.
Rasional: larutan yang buram kemungkinan sudah terkontaminasi
4. Mulai pemberian TPN dengan pelan-pelan .
Rasional :larutan TPN berisi kadar glukosa yang tinggi.Aliran yang pelan memungkinkan sel beta
pancreas untuk beradaptasi dengan meningkatkan sekresi insulin nya.
5. Ambil urine specimen setiap 6 jam untuk tes glukosa dan acetone
Rasional:laporkan ke dokter jika glukosa lebih dari 2+
6. Catat intake dan output
Rasional:untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh.
Monitor vital sign dan tanda –tanda infeksi yaitu menggigil,leukosit meningkat, erytema dan
keluar cairan dari tempat insersi,demam.
Gunakan teknik aseptic karena larutan TPN mempunyai glukosa konsentrasi tinggi yang
merupakan media bacteria untuk tumbuh.
Monitor temperature,jika ada fever,curigai adanya sepsis.
Kaji tempat insersi vena,terhadap kemerahan,bengkak, lunak,dan drainage .
Ganti larutan TPN setiap 12 -24 jam atau sesuai dengan protokol
Lakukan dressing di tempat insersi setiap 48 jam atau sesuai protokol.
Cabut IV cateter,dan lakukan pemasangan kembali ditempat lain.
Jika tanda infeksi terjadi di tempat insersi,lakukan hal- hal sebagai berikut;
Ambil ujung IV cateter dan kirim ke laboratorium untuk pemeriksaan cultur.
Siapkan pasien untuk pengambilan cultur darah.
2. Fever
jika pasien terdapat fever setelah pemberian TPN,hentikan pemberian TPN dan ganti dengan
10%dextrose in water sesuai dengan resep dokter.
jika fever kemudian turun,dalam 4-6 jam,kemungkinan demam berhubungan dengan larutan
yang diberikan.
jika fever tetap ada,kemungkinan cateter-related-sepsis.
sampel darah dan urine diperlukan untuk mengetahui penyebab infeksi
4. Fluid Overload
Terjadi jika pasien mendapatkan pemberian dengan tetesan terlalu cepat
TPN selalu diberikan melalui infusion pump
Monitor intake dan output
Ukur berat badan pasien tiap hari.
5. Hyperglikemia
Kaji riwayat pasien tentang glucose intolerance
Kaji riwayat terapi pasien (corticosteroid kemungkinan dapat meningkatkan kadar gula darah)
NURSING CONSIDERATION
Selalu cek larutan TPN dengan resep dokter.
Untuk mencegah infeksi dan solution incompability,jangan memberikan terapi obat-obatan
IV,melalui jalur TPN.
Monitor partial thromboplastin time dan prothrombin time untuk pasien yang mendapat
anticoagulant.
Riska and Rony 09
Prosedure pemasangan
Nursing Action
Keluarkan cairan TPN 30 menit sebelum prosedure dilakukan
Sambungkan pump tube,filter dan extension tube
Gunakan teknik aseptik saat insert pump tubing ke TPN container
Jelaskan prosedure kepada pasien,dan jangan menyentuh tempat insersi cateter
Atur posisi pasien dengan kepala lebih rendah
Perintahkan pasien untuk memalingkan wajah dari tempat insersi yang telah dipilih
Rational
Pemberian cairan yang dingin dapat menyebabkan nyeri,,hypothermia,spasme vena dan
konstriksi
Mencegah tercabut
Mencegah accidental separation dan potensial emboli udara
TPN adalah media bagi tumbuh bakteri
Mencegah cateter terkontaminasi
Posisi ini memungkinkan dilatasi pembuluh darah leher dan bahu yang membuat pemasangan
lebih mudah dan mencegah emboli udara
Untuk mencegah kontaminasi di tempat TPN
Nursing Action
Gunakan masker dan gown
Support posisi pasien dengan ekstensi bahu
Jika perlu cukur rambut
Desinfeksi area yang dipilih dengan cara memutar dari arah dalam ke luar selama 2 menit
Lakukan injeksi lokal anestesia (oleh dokter)
Needle ditusukkan dibawah klavikula ke vena subklavikula
Riska and Rony 09
Rasional
Memungkinkan area TPN tetap steril
Dapat menggunakan handuk,atau rolled sheet secara vertikal sepanjang vertebra spinal
Mengurangi kemungkinan kontaminasi
Mencegah infeksi
Membuat pasien nyaman dan mencegah gerakan pasien
Vena subclavia dipilih karena akan tersambung dengan vena cava superior yang mempunyai
bloodflow yang besar dan memungkinkan dilusi larutan yang cepat
Memberikan tekanan positif,mencegah emboli udara saat cateter dimasukkan
Nursing action
Masukkan cateter dan cabut needle,sambungkan cateter dengan tubing
Cateter di jahit dengan jaringan kulit sekitar
Bersihkan tempat insersi dengan povidone iodine,oleskan povidone iodine ointment dan tutup
dengan kasa steril pada tempat insersi
Dokumentasikan ukuran cateter,tanggal,waktu pemasangan dan jenis solution nya
Observasi tanda-tanda tromboplebitis,edema,erytema ditempat insersi cateter,juga swelling di
leher,lengan,wajah sepanjang vena
Ganti dressing tiap 72 jam atau sesuai kebutuhan.
Rational
Memungkinkan cateter yang flexible tetap berada di tempatnya.
Mencegah tercabutnya cateter
dapat membuat efek antimikrobial lebih lama
Memudahkan observasi dan orientasi waktu pemasangan
Jika ini terjadi,beritahu dokter
Mencegah terjadinya infeksi
Referensi :
Practical Aspects of Nutritional Supports: an Advanced Practice Guide. Saunders, 2004.
Modern Nutrition in Health and Disease, 9th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
The Lippincott Manual of Nursing Practice,5th Edition,1991
Linda Anne Silvestari,Comprehensive Review for the NCLEX-RN examination,Saunders,2005
LINK:
http://www.palliative-surabaya.com/gambar/pdf/buku_pkb_vi-bagian_1308082008.pdf
Riska and Rony 09
http://www.kalbefarma.com/index.php?mn=product&tipe=detail&jenis=adv&detail=60
http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Triple-Lumen.jpg