Anda di halaman 1dari 10

Riska and Rony 09

TOTAL PARENTERAL NUTRITION

PENDAHULUAN
Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk
membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk
berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh (Rock CL,
2004).Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik
antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi (Denke, 1998; Klein S,
2004). Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap
struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh (Suastika, 1992).

Terdapat 3 pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral dan
nutrisi parenteral. Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa
menelan cukup makanan dan keberhasilannya memerlukan kerjasama yang
baik antara dokter, ahli gizi,penderita dan keluarga. Nutrisi enteral bila
penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan fungsi
pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. Selama sistem pencernaan
masih berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka
diet enteral (EN) harus dipertimbangkan, karena diet enteral lebih fisiologis
karena meningkatkan aliran darah mukosa intestinal, mempertahankan
aktivitas metabolik serta keseimbangan hormonal dan enzimatik antara
traktus gastrointestinal dan liver.
Diet enteral mempunyai efek enterotropik indirek dengan menstimulasi
hormon usus seperti gastrin, neurotensin, bombesin, enteroglucagon.
Gastrin mempunyai efek tropik pada lambung, duodenum dan colon
sehingga dapat mempertahankan integritas usus,mencegah atrofi mukosa
usus dan translokasi bakteri, memelihara gut-associated lymphoid tissue
(GALT) yang berperan dalam imunitas mukosa usus (Shike, 1996;Bruera,
2003; Rombeau, 2004; Trujillo, 2005; Boediwarsono, 2006).
Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan
langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan.Para
peneliti sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti
pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah
yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara
umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu
pemberian makanan melalui pembuluh darah.Nutrisi parenteral total (TPN)
diberikan pada penderita dengan gangguan proses menelan, gangguan
pencernaan dan absorbsi (Bozzetti, 1989; Baron, 2005; Shike 1996;Mahon,
Riska and Rony 09

2004; Trujillo, 2005).


Pemberian nutrisi parenteral hanya efektif untuk pengobatan gangguan
nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya.Status nutrisi basal dan berat
ringannya penyakit memegang peranan penting dalam menentukan kapan
dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Sebagai contoh pada orang-orang
dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini
dibandingkan dengan orang-orang yang menderita kelaparan tanpa
komplikasi.
Pasien-pasien dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan
fistula juga sangat rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan
nutrisi parenteral lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien yang
kebutuhan nutrisinya normal.Secara umum, pasien-pasien dewasa yang
stabil harus mendapatkan dukungan nutrisi 7 sampai dengan 14 hari setelah
tidak mendapatkan nutrisi yang adekuat sedangkan pada pasien-pasien
kritis, pemberian dukungan nutrisi harus dilakukan dalam kurun waktu 5
sampai dengan 10 hari (ASPEN, 2002).
Berdasarkan cara pemberian Nutrisi Parenteral dibagi atas (ASPEN, 1995):
1.Nutrisi Parenteral Sentral.
2.Nutrisi Parenteral Perifer.

TUJUAN
1. Menyediakan nutrisi bagi tubuh melalui intravena,karena tidak
memungkinkannya saluran cerna untuk melakukan proses pencernaan
makanan.
2. TPN digunakan pada pasien dengan luka bakar yang
berat,pancreatitis,inflammatory bowel syndrome,inflammatory bowel
disease,ulcerative colitis,acute renal failure,hepatic failure,cardiac
disease,pembedahan dan cancer.
3. Mencegah lemak subcutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk
melakukan katabolisme energy.

DASAR FISIOLOGI
1.Apabila di dalam aliran darah tidak tercukupi kebutuhan
nutrisinya,kekurangan kalori dan nitrogen dapat terjadi.
2.Apabila terjadi defisiensi nutrisi,proses glukoneogenesis akan berlangsung
dalam tubuh untuk mengubah protein menjadi karbohidrat.
3.Kebutuhan kalori Kurang lebih 1500 kalori/hari,diperlukan oleh rata-rata
dewasa untuk mencegah protein dalam tubuh untuk digunakan.
4.Kebutuhan kalori menigkat terjadi pada pasien dengan penyakit
Riska and Rony 09

hipermetabolisme,fever,injury,membutuhkan kalori sampai dengan 10.000


kalori/hari.
5.Proses ini menyediakan kalori yang dibutuhkan dalam konsentrasi yang
langsung ke dalam system intravena yang secara cepat terdilusi menjadi
nutrisi yang tepat sesuai toleransi tubuh.

Indikasi Nutrisi Parenteral :


1. Sebagai pengganti untuk oral nasogastrik,bila ini tidak efektif,tidak
memungkinkan dan berbahaya.TPN digunakan dalam kondisi sebagai
berikut:
Kronik vomiting
Cancer,radiotherapy atau chemoteraphy
Stroke
Anorexia nervosa
2. Sebagai supplemen untuk pasien yang kehilangan banyak nitrogen
( pasien dengan luka bakar,kanker metastatic,radiasi dan chemoteraphy.
- Mengistirahatkan gastrointestinal :
Gastrointestinal fistula,
Extensive inflammatory bowel disease
Intestinal resection
Intestinal obstruction
Multiple gastro intestinal surgery,gastro intestinal trauma,intolerance enteral
feeding yang berat.
Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada
kondisi-kondisi klinis sebagai berikut :
Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan
kemoterapi.
Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat.
Pankreatitis akut ringan.
Kolitis akut.
AIDS.
Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi.
Luka bakar.
Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness).

INTRAVENOUS SITES
A. Central Parenteral Nutrition
1. Diberikan melalui central venous,bila konsentrasi > 10% glukosa.
2. Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat
Riska and Rony 09

sampai < 4minggu.


3. jika > 4 minggu,diperlukan permanent cateter seperti implanted vascular
access device.
B. Periferal Parenteral Nutrition (PPN)
1. PPN diberikan melalui peripheral vena.
2. PPN digunakan untuk jangka waktu singkat 5 -7 hari dan ketika pasien
perlu konsentrasi kecil dari karbohidrat dan protein.
3. PPN digunakan untuk mengalirkan isotonic atau mild hypertonic
solution.High hypertonic solution dapat menyebabkan sclerosis,phlebitis dan
bengkak.

JENIS NUTRISI PARENTERAL


LIPIDS (FAT EMULSION)
Lipid diberikan sebagai larutan isotonis yang dapat diberikan melalui vena
perifer .
Lipid diberikan untuk mencegah dan mengoreksi defisiensi asam lemak.
Sebagian besar berasal dari minyak kacang kedelai,yang komponen
utamanya adalah linoleic,oleic,palmitic,linolenic,dan stearic acids.
Jangan menambah sesuatu ke dalam larutan emulsi lemak.
Periksa botol terhadap emulsi yang terpisah menjadi lapisan lapisan atau
berbuih,jika ditemukan,jangan digunakan,dan kembalikan ke farmasi.
Jangan menggunakan IV filter karena partikel di emulsi lemak terlalu besar
untuk mampu melewati filter.
Filter 1.2 μm atau lebih besar digunakan untuk memungkinkan emulsi lemak
lewat melalui filter.
Gunakan lubang angin karena larutan ini tersedia dalam kemasan botol
kaca.
Berikan TPN ini pada awalnya 1 ml/menit,monitor vital sign setiap 10 menit
dan observasi efek samping pada 30 menit pertama pemberian.
Jika ada reaksi yang tidak diharapkan ,segera hentikan pemberian dan
beritahu dokter.
Jika tidak ada reaksi yang tidak diharapkan,lanjutkan kecepatan pemberian
sesuai resep.
Monitor serum lipid 4 jam setelah penghentian pemberian.
Monitor terhadap tes fungsi hati, untuk mengetahui kegagalan fungsi hati
dan ketidakmampuan hati melakukan metabolism lemak.
Karbohidrat
Yang terutama dalam bentuk glukosa dari 5% (peripheral)sampai dengan
50% -70% (Central venous parenteral).
Riska and Rony 09

Vitamin
Mineral
Elektrolit

JENIS NUTRISI PARENTERAL YANG TERSEDIA ANTARA LAIN :


1. Clinimix N9G15E adalah larutan steril, non pirogenik untuk infus intravena.
Dikemas dalam satu kantong dengan dua bagian: satu berisi larutan asam
amino dengan elektrolit, bagian yang lain berisi glukosa dengan kalsium.
Tersedia dalam ukuran 1 liter
Composition
Nitrogen (g) 4.6 Asam Amino (g) 28 Glukosa 75 (g) 75 Total kalori (kkal) 410
Kalori glukosa (kkal) 300 Natrium (mmol) 35 Kalium (mmol) 30 Magnesium
(mmol) 2.5 Kalsium (mmol) 2.3 Asetat (mmol) 50 Klorida (mmol) 40 Fosfat
dalam HPO4-- (mmol) 15 pH 6 Osmolaritas (mOsm/l) 845
2. Cernevit adalah preparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak
(kecuali vitamin K) dikombinasi dengan mixed micelles (glycocholic acid dan
lecithin). Mengingat kebutuhan vitamin tubuh yang mungkin berkurang
karena berbagai situasi stress (trauma, bedah, luka bakar, infeksi) yang
dapat memperlambat proses penyembuhan.

Composition
Setiap vial mengandung:
Retinol Palmitat Amount corresponding to retinol 3.500 IU, Cholecalciferol
220 IU, DL alphatocopherol 10.200 mg ,Amount corresponding to
alphatocopherol 11.200 IU,Asam Askorbat 125.000 mg, Cocarboxylase
tetrahydrate 5.800 mg ,Amount corresponding to thiamine 3.510 mg
,Riboflavine sodium phosphate dihydrate 5.670 mg ,Amount corresponding
to riboflavine 4.140 mg, Pyridoxine Hydrochloride 5.500 mg ,Amount
corresponding to Pyridoxine 4.530 mg, Cyanocobalamine 0.006 mg, Asam
Folat 0.414 mg ,Dexpanthenol 16.150 mg, Amount corresponding to
Pantothenic Acid 17.250 mg ,Biotin 0.069 mg, Nicotinamide 46.000 mg,
Glisin 250.000 mg ,Glycoholic Acid 140.000 mg Soya Lecithin 112.500 mg,
Sodium hydroxide q.s. pH=5.9.

TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Keluarkan Cairan TPN dari dalam lemari es 30 menit sebelum prosedur.
Rasional : cairan yang dingin dapat menyebabkan nyeri,
Riska and Rony 09

hypothermia,spasme vena dan konstriksi.


2. Bandingkan isi botol dengan resep dokter.
Rasional: ingat 7 rights(right patient, dose,route,medicine,time,purpose
,documentation)
3. Observasi larutan terhadap kejernihan, adanya partikel dan keburaman.
Rasional: larutan yang buram kemungkinan sudah terkontaminasi
4. Mulai pemberian TPN dengan pelan-pelan .
Rasional :larutan TPN berisi kadar glukosa yang tinggi.Aliran yang pelan
memungkinkan sel beta pancreas untuk beradaptasi dengan meningkatkan
sekresi insulin nya.
5. Ambil urine specimen setiap 6 jam untuk tes glukosa dan acetone
Rasional:laporkan ke dokter jika glukosa lebih dari 2+
6. Catat intake dan output
Rasional:untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh.

TINDAKAN KEPERAWATAN DALAM PENCEGAHAN KOMPLIKASI


1. Untuk mengurangi dan mencegah terjadinya infeksi:
Larutan disiapkan setiap hari dan dalam keadaan segar,simpan dalam lemari
es sampai dengan digunakan.
Jaga kesterilan selama procedure untuk mencegah sepsis
Monitor vital sign dan tanda –tanda infeksi yaitu menggigil,leukosit
meningkat, erytema dan keluar cairan dari tempat insersi,demam.
Gunakan teknik aseptic karena larutan TPN mempunyai glukosa konsentrasi
tinggi yang merupakan media bacteria untuk tumbuh.
Monitor temperature,jika ada fever,curigai adanya sepsis.
Kaji tempat insersi vena,terhadap kemerahan,bengkak, lunak,dan drainage .
Ganti larutan TPN setiap 12 -24 jam atau sesuai dengan protokol
Lakukan dressing di tempat insersi setiap 48 jam atau sesuai protokol.
Cabut IV cateter,dan lakukan pemasangan kembali ditempat lain.
Jika tanda infeksi terjadi di tempat insersi,lakukan hal- hal sebagai berikut;
♣ Ambil ujung IV cateter dan kirim ke laboratorium untuk pemeriksaan
cultur.
Siapkan pasien untuk pengambilan cultur darah.♣

2. Fever
jika pasien terdapat fever setelah pemberian TPN,hentikan pemberian TPN
dan ganti dengan 10%dextrose in water sesuai dengan resep dokter.
jika fever kemudian turun,dalam 4-6 jam,kemungkinan demam berhubungan
dengan larutan yang diberikan.
Riska and Rony 09

jika fever tetap ada,kemungkinan cateter-related-sepsis.


sampel darah dan urine diperlukan untuk mengetahui penyebab infeksi

3. Emboli udara dan pneumothorax


Tanda –tanda emboli udara:
dyspnea,chest pain,tachycardia,hypotension,cyanosis,seizure,coma,cardiac
arrest.
jika diduga terjadi emboli udara,posisikan pasien kearah kiri dalam
trendelenberg,berikan oksigen sesuai protocol.
Perintahkan pasien untuk melakukan valsava maneuver ketika penggantian
tube dan cap.
Ketika melakukan penggantian tube dan cap,posisikan pasien dengan kepala
di bawah (jika tidak kontra indikasi) dengan kepala menoleh ke arah yang
berlawanan dengan tempat insersi (untuk meningkatkan tekanan vena intra
torakal).
Pneumothorax
Monitor tanda-tanda pneumothorax.
Setelah pemasangan cateter lakukan x-ray untuk memastikan ketepatan
lokasi insersi cateter dan untuk mendeteksi adanya pneumothorax.
Pemberian TPN tidak akan dilaksanakan sampai verifikasi ketepatan letak
cateter dan tidak adanya pneumothorax.
Setelah pasti tidak ada pneumothorax dan posisi tepat,barulah dimulai
pemberian TPN.
Tanda – tanda pneumothorax
Tidak ada suara nafas ditempat yang terkena.
Nyeri dada dan atau pundak
Pernafasan yang tiba-tiba pendek
Tachycardia
Jika diduga terjadi emboli udara , lakukan hal -hal berikut :
Klem,cateter intra vena
Posisikan pasien terlentang miring kekiri,dengan kepala lebih rendah dari
posisi kaki.
Beritahu dokter
Berikan oksigen sesuai resep.

4. Fluid Overload
Terjadi jika pasien mendapatkan pemberian dengan tetesan terlaluθ cepat
TPN selalu diberikan melalui infusion pumpθ
Riska and Rony 09

θ Monitor intake dan output


θ Ukur berat badan pasien tiap hari.
5. Hyperglikemia
Kaji riwayat pasien tentang glucose intoleranceθ
Kaji riwayat terapi pasien (corticosteroid kemungkinan dapatθ meningkatkan
kadar gula darah)
Mulai pemberian TPN dengan slow rate (biasanya 40 – 60 ml/jam).θ
Monitor kadar glukosa darah tiap 4 – 6 jam.θ
Berikan insulin secara teratur sesuaiθ resep.
6. Hypoglikemia
Lanjutkan monitor glukosa darah.θ
Penghentian pemberian TPN secara bertahap.θ
Ketika pemberian glukosa tinggi dihentikan,infuse dextrose 10%θ diberikan
selama 1 -2 jam untuk mencegah hypoglikemia.
Cek gula darah 1 jam setelah penghentian TPN.θ
Siapkan pemberian glukosa jika hypoglikemia terjadi.θ

NURSING CONSIDERATION
Selalu cek larutan TPN dengan resep dokter.
Untuk mencegah infeksi dan solution incompability,jangan memberikan
terapi obat-obatan IV,melalui jalur TPN.
Monitor partial thromboplastin time dan prothrombin time untuk pasien yang
mendapat anticoagulant.
Monitor elektrolit,albumin,dan fungsi hati serta ginjal.
Pada pasien dengan dehidrasi yang berat,kemungkinan serum albumin akan
turun sebagai kompensasi tubuh untuk rehidrasi cairan.
Larutan TPN harus di simpan di lemari es dan diberikan dalam 24 jam dari
waktu awal persiapan,keluarkan 30 menit sampai 1 jam sebelumnya.

Prosedure pemasangan
Nursing Action
Keluarkan cairan TPN 30 menit sebelum prosedure dilakukan
Sambungkan pump tube,filter dan extension tube
Gunakan teknik aseptik saat insert pump tubing ke TPN container
Jelaskan prosedure kepada pasien,dan jangan menyentuh tempat insersi
cateter
Riska and Rony 09

Atur posisi pasien dengan kepala lebih rendah


Perintahkan pasien untuk memalingkan wajah dari tempat insersi yang telah
dipilih

Rational
Pemberian cairan yang dingin dapat menyebabkan
nyeri,,hypothermia,spasme vena dan konstriksi
Mencegah tercabut
Mencegah accidental separation dan potensial emboli udara
TPN adalah media bagi tumbuh bakteri
Mencegah cateter terkontaminasi
Posisi ini memungkinkan dilatasi pembuluh darah leher dan bahu yang
membuat pemasangan lebih mudah dan mencegah emboli udara
Untuk mencegah kontaminasi di tempat TPN

Nursing Action
Gunakan masker dan gown
Support posisi pasien dengan ekstensi bahu
Jika perlu cukur rambut
Desinfeksi area yang dipilih dengan cara memutar dari arah dalam ke luar
selama 2 menit
Lakukan injeksi lokal anestesia (oleh dokter)
Needle ditusukkan dibawah klavikula ke vena subklavikula
Perintahkan pasien untuk melakukan valsava manuever

Rasional
Memungkinkan area TPN tetap steril
Dapat menggunakan handuk,atau rolled sheet secara vertikal sepanjang
vertebra spinal
Mengurangi kemungkinan kontaminasi
Mencegah infeksi
Membuat pasien nyaman dan mencegah gerakan pasien
Vena subclavia dipilih karena akan tersambung dengan vena cava superior
yang mempunyai bloodflow yang besar dan memungkinkan dilusi larutan
yang cepat
Riska and Rony 09

Memberikan tekanan positif,mencegah emboli udara saat cateter


dimasukkan

Nursing action
Masukkan cateter dan cabut needle,sambungkan cateter dengan tubing
Cateter di jahit dengan jaringan kulit sekitar
Bersihkan tempat insersi dengan povidone iodine,oleskan povidone iodine
ointment dan tutup dengan kasa steril pada tempat insersi
Dokumentasikan ukuran cateter,tanggal,waktu pemasangan dan jenis
solution nya
Observasi tanda-tanda tromboplebitis,edema,erytema ditempat insersi
cateter,juga swelling di leher,lengan,wajah sepanjang vena
Ganti dressing tiap 72 jam atau sesuai kebutuhan.

Rational
Memungkinkan cateter yang flexible tetap berada di tempatnya.
Mencegah tercabutnya cateter
dapat membuat efek antimikrobial lebih lama
Memudahkan observasi dan orientasi waktu pemasangan
Jika ini terjadi,beritahu dokter
Mencegah terjadinya infeksi

Referensi :
Practical Aspects of Nutritional Supports: an Advanced Practice Guide.
Saunders, 2004.
Modern Nutrition in Health and Disease, 9th edition. Lippincott Williams &
Wilkins, 1999.
The Lippincott Manual of Nursing Practice,5th Edition,1991
Linda Anne Silvestari,Comprehensive Review for the NCLEX-RN
examination,Saunders,2005

LINK:
http://www.palliative-surabaya.com/gambar/pdf/buku_pkb_vi-
bagian_1308082008.pdf
http://www.kalbefarma.com/index.php?
mn=product&tipe=detail&jenis=adv&detail=60
http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Triple-Lumen.jpg