Nutrisi Parenteral

 Des 18, 2020

 Rosa Lina
 AYO SEHAT, FARMASI KLINIS, PHARMACON
 No comments yet

Dukungan Nutrisi Parenteral

Pemberian dukungan nutrisi yang adekuat bertujuan untuk mencegah dan mengatasi kondisi
malnutrisi serta mencukupi kebutuhan kalori pasien di rumah sakit. Metode pemberian
dukungan nutrisi yang utama adalah melalui saluran pencernaan (oral atau enteral). Namun,
terkadang metode ini tidak dapat memenuhi target nutrisi pasien, sehingga memerlukan
pemberian nutrisi parenteral.1,2

Lebih lanjut, alasan pemberian nutrisi parenteral adalah adanya kegagalan fungsi atau
kontraindikasi pemberian nutrisi melalui saluran cerna. Kegagalan fungsi saluran cerna
menyebabkan penyerapan makronutrien dan mikronutrien kurang dari jumlah minimal yang
diperlukan. Kontraindikasi pemberian nutrisi melalui saluran cerna adalah obstruksi mekanis
saluran cerna, iskemia usus, ileus berkepanjangan, perdarahan saluran cerna bagian atas, serta
kondisi hemodinamik tidak stabil.1,2

Nutrisi parenteral merupakan bentuk pemberian nutrisi secara intravena untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi dan kalori bagi pasien yang tidak dapat menerima makanan melalui saluran
cerna. Istilah nutrisi parenteral total/ total parenteral nutrition (TPN) juga merujuk pada
pemenuhan kebutuhan nutrisi dan kalori hanya dengan pemberian nutrisi secara intravena.
Sementara itu, istilah nutrisi parenteral tambahan merupakan pemberian infus nutrisi pada
pasien yang menerima sebagian dari kebutuhan nutrisinya melalui saluran cerna.9 Selain itu,
seiring meningkatnya penggunaan nutrisi parenteral, tenaga kesehatan juga perlu
meningkatkan pengetahuan tentang komposisi, indikasi, administrasi, serta komplikasi
pemberiannya.

Komposisi dan Formulasi

Nutrisi parenteral mengandung makronutrien (protein, karbohidrat, dan emulsi lemak) dan
mikronutrien (vitamin, mineral, dan trace element seperti zink, tembaga, iodine, zat besi,
dll.). Formulasi nutrisi parenteral terdiri dari formula 2-in-1 dan formula 3-in-1. Kandungan
pada formula 2-in-1 terdiri dari karbohidrat, asam amino, serta mikronutrien; sedangkan
formula 3-in-1 atau total nutrient admixture (TNA) memiliki tambahan kandungan emulsi
lemak intravena. Selain 2 formula standar, terdapat formulasi khusus dengan kandungan
asam amino rantai cabang/ branched chain amino acid (BCAA) seperti Valine, Leucine,
Isoleucine untuk indikasi ensefalopati hepatik.9

 Protein/ Asam amino

Kandungan protein dalam bentuk asam amino pada nutrisi parenteral juga berfungsi
untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dengan tujuan mencegah otot rangka
mengalami degradasi akibat glukoneogenesis. Oksidasi 1 gram protein akan
menghasilkan energi 4 kcal.4,9
Kondisi Klinis Kebutuhan Protein (g/kg BB/hari)
Stabil 0,8
Pasien kritis, trauma dan sepsis 1,2 -1,5
Pasien Luka bakar >1,5
Gagal ginjal akut 1,5
Gagal ginjal kronis 0,7-1,0
Tabel 1. Jumlah Kebutuhan Protein, Karbohidrat, dan Lemak pada Orang Dewasa10

 Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber kalori utama pada hampir semua nutrisi parenteral.
Dan Oksidasi 1 gram glukosa akan menghasilkan 4 kcal. Jumlah kebutuhan
karbohidrat pada orang dewasa adalah 4-5 g/kg BB/hari. Kecepatan maksimal infus
glukosa adalah ≤5 mg/kg/menit untuk mengurangi risiko perubahan metabolik.9

 Emulsi lemak
Emulsi lemak tersedia dalam konsentrasi 10%, 20%, dan 30%. Bisa berasal dari
minyak kedelai, minyak safflower (kesumba), minyak kelapa, minyak zaitun, atau
minyak ikan. Oksidasi 1 gram emulsi lemak intravena menghasilkan energi 9 kcal.
Penggunaan nutrisi parenteral dengan kandungan emulsi lemak dapat mengurangi
risiko hiperglikemi khususnya pada pasien dengan resistensi insulinJumah kebutuhan
lemak pada orang dewasa adalah 0,5 – 2,5 g/kg BB/hari. Sedangkan pada pasien
dengan hipertrigliserida (kadar Trigliserida 350-400 mg/dl), sebaiknya henti
sementara dalam pemberian emulsi lemak.9

Indikasi

Secara umum, indikasi pemberian nutrisi parenteral adalah untuk pasien malnutrisi dan
berisiko mengalami malnutrisi yang kontraindikasi/ tidak dapat menerima makanan melalui
saluran cerna. Selain itu, juga bagi pasien yang kebutuhan nutrisinya tidak dapat tercukupi
hanya dengan pemberian nutrisi melalui saluran cerna. Penentuan kondisi malnutrisi dan
risiko malnutrisi dapat melalui perhitungan Nutritional Risk Screening (NRS) 2002.
Beberapa kondisi yang berisiko mengalami malnutrisi dan mungkin memerlukan nutrisi
secara intravena antara lain:2

 Gangguan penyerapan atau kehilangan nutrisi

Contohnya adalah sindrom usus pendek (short bowel syndrome), pengeluaran cairan
fistula saluran cerna >500 ml/hari, serta gangguan mukosa usus halus yang
disebabkan oleh radiasi atau kemoterapi, enteropati akibat autoimun, atau diare pada
bayi yang sulit sembuh.

 Obstruksi usus mekanis

Sumbatan lumen usus dapat terjadi karena penyempitan, perlekatan, inflamasi, kanker
peritoneum, serta superior mesenteric artery syndrome (penekanan duodenum oleh
aorta dan arteri superior mesenteric). Oleh karena itu, pasien dengan obstruksi usus
mekanis akan mengalami muntah berulang dan terbatas dalam menerima asupan
secara oral.

 Pembatasan asupan oral atau enteral

Kondisi ini terjadi apabila pasien dengan iskemik usus dan pankreatitis berat.
  Gangguan motilitas
Gangguan motilitas dapat terjadi pada ileus berkepanjangan, pseudo-osbtruction, dan
gangguan perlekatan usus yang berat.

 Ketidakmampuan mempertahankan akses enteral

Kondisi ini dapat terjadi pada pasien yang mengalami perdarahan aktif saluran cerna,
atau pada bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR).

 Pasien kritis1
Society of Critical Care Medicine (SCCM) dan American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) merekomendasikan pemberian nutrisi parenteral segera
pada pasien ICU yang kontraindikasi dengan pemberian nutrisi enteral, mengalami
malnutrisi berat, atau termasuk kategori high nutrition risk (NRS >3). Selain itu,
rekomendasi pemberian nutrisi parenteral sebagai tambahan nutrisi enteral juga untuk
pasien yang tidak dapat mencapai setidaknya 60% kebutuhan energi dan protein
setelah 7-10 hari perawatan di ICU. Rekomendasi waktu pemberian nutrisi secara
intravena sebagai tambahan tidak bersifat mutlak, bergantung pada keparahan
penyakit dan risiko malnutrisi pada pasien.

 Pasien kanker3
Ketika pemberian makanan secara oral atau enteral tidak adekuat untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi dan kalori. Contohnya pada pasien enteritis radiasi yang berat,
mengalami malabsorpsi berat, obstruksi usus kronis, atau kanker peritoneum.

Pemberian nutrisi parenteral merupakan kontraindikasi bagi pasien dengan saluran

cerna yang dapat berfungsi dengan baik untuk mengabsorpsi makronutrien dan
mikronutrien secara adekuat. Kontraindikasi relatif lainnya adalah akses vena yang
sulit, risiko pemberiannya lebih besar dari manfaatnya, dan kondisi pasien tidak
memungkinkan untuk menerima dukungan nutrisi secara agresif.11

Administrasi

Waktu pemberian nutrisi parenteral2

Rekomendasi waktu untuk memulai pemberian nutrisi parenteral adalah sebagai berikut:

 Dewasa
o Pemberian nutrisi parenteral dapat mulai pada pasien dengan status gizi baik,
stabil, namun tidak dapat menerima asupan oral atau enteral secara signifikan
(>50% dari jumlah kebutuhan)
o Mulai dalam 3-5 hari pada pasien yang berisiko mengalami malnutrisi dan
tidak dapat mencapai standar asupan oral atau enteral.
o Lakukan nutrisi parenteral segera pada pasien dengan malnutrisi sedang-berat
yang tidak cukup atau tidak memungkinkan menerima asupan oral atau
enteral.
o Penundaan pemberian awal nutrisi parenteral pada pasien dengan kondisi
metabolik yang tidak stabil hingga kondisi pasien membaik.
 Anak
Nutrisi parenteral dapat dimulai dalam 1-3 hari pada anak usia <1 tahun dan dalam
 waktu 4-5 hari pada anak atau remaja yang tidak dapat menerima asupan secara
oral/enteral dalam jangka panjang.

 Bayi
Pada bayi dengan BBLR sangat rendah (<1500 gram) nutrisi parenteral dapat mulai
diberikan setelah kelahiran, namun tidak ada data yang memadai terkait waktu
pemberian nutrisi parenteral yang ideal pada bayi prematur atau bayi dengan kondisi
kritis.

Pemberian nutrisi parenteral dapat berhenti secara bertahap seiring peningkatan asupan
enteral atau oral. Apabila asupan enteral atau oral dapat terpenuhi sebanyak 65-75% dari
kalori yang ditetapkan, asupan dapat dihentikan. Nutrisi enteral atau oral harus dimulai ketika
saluran cerna dapat menyerap zat gizi dengan baik dan motilitas usus memadai yang ditandai
dengan bunyi usus normoaktif, aliran flatus atau feses, dan drainase nasogastrik minimal.4

Akses pemberian2,4,5

Pemberian Nutrisi parenteral bisa melalui vena perifer atau vena sentral. Pertimbangan
pemilihan jenis vena berdasarkan pada: 

 Osmolaritas dan pH larutan nutrisi parenteral

Vena perifer tidak dapat menoleransi larutan yang bersifat hipertonis karena dapat
menyebabkan iritasi pada vena, nyeri, phlebitis, dan thrombosis. Oleh karena itu, vena
perifer hanya dapat digunakan untuk larutan nutrisi parenteral dengan osmolaritas
<900 mOsm/L dan pH >5 dan <9.

 Akses vena
Vena sentral digunakan pada pasien dengan akses vena perifer yang rapuh atau sulit
ditemukan.

 Kondisi pasien
Pemberian nutrisi melalui vena sentral diperlukan pada pasien yang menggunakan
beberapa lumen untuk pemberian infus dan obat intravena, serta pada pasien dengan
pembatasan cairan yang membutuhkan nutrisi dengan kalori tinggi karena nutrisi
parenteral dengan kalori tinggi dan volume sedikit memiliki osmolaritas yang besar.

 Komposisi dan jumlah kalori larutan nutrisi parenteral yang akan diberikan
Kandungan asam amino >5% dan dextrose >10% tidak dapat ditoleransi oleh vena
perifer karena memiliki osmolaritas yang tinggi. Sementara itu, kandungan lemak
dapat menurunkan osmolaritas dan memiliki efek proteksi pada endotel pembuluh
darah sehingga larutan nutrisi parenteral yang mengandung emulsi lemak lebih cocok
diberikan melalui vena perifer dibanding larutan dengan kalori yang hanya bersumber
dari glukosa. Vena sentral dapat dipilih untuk pemberian nutrisi parenteral dengan
kalori tinggi. Jumlah kalori beberapa jenis infus nutrisi parenteral dapat dilihat pada
Tabel 2.

Tabel 2. Daftar Kalori Infus Nutrisi Parenteral

NAMA INFUS VOLUME (ml) JUMLAH KALORI (Kcal)

Formulasi 2-in-1
Aminofluid 1000 1000 420
Aminofluid 500 500 210
Aminofusin Hepar 500 416
Aminofusin Paed 5% 250 200
Aminoleban 500 159,8
Amiparen 500 200
BFluid 1000 420
BFluid 500 210
Clinimix N9G15E 1000 410
Clinimix N9G20E 1000 510
Comafusin Hepar 500 214
Kalbamin 500 200
Kidmin 7,2% 200 57,64
Renxamin 9% 200 71,6
Formulasi 3-in-1
Aminolyte Peri 1440 1000
Kabiven Peripheral 1440 1000
Nutriflex Lipid Peri 1250 955
Nutriflex Lipid Spesial 1250 1475
Olimel N9E 1000 1070
Infus emulsi lipid
Clinoleic 250 500
Otsulip 20% 250 500
SMOFlipid 100 200

 Jangka waktu pemberian

Vena sentral lebih dipilih untuk pemberian nutrisi parenteral jangka panjang;
sedangkan vena perifer dipilih untuk pemberian jangka pendek (≤14 hari).

Kompatibilitas Obat dan Nutrisi Parenteral6,7

Administrasi obat intravena pada pasien yang sedang menerima nutrisi parenteral diberikan
melalui akses vena terpisah bila memungkinkan. Pencampuran obat ke dalam larutan nutrisi
parenteral atau pencabangan melalui Y-connection berisiko menyebabkan terjadinya
inkompatibilitas fisik dan kimia yang dapat memengaruhi stabilitas dan efektivitas obat.
Inkompatibilitas dapat berupa perubahan warna, terjadi presipitasi, serta degradasi nutrisi
atau obat. Oleh karena itu, pencampuran dan pencabangan obat dan nutrisi parenteral hanya
dapat dilakukan bila tersedia data kompatibilitas yang telah terdokumentasi.

Beberapa obat yang tidak kompatibel untuk diberikan bersama dengan nutrisi parenteral
melalui Y-connection antara lain: Acyclovir, Amphotericin B, Ceftriaxone, Doxorubicin
hydrochloride, Midazolam, Phenytoin sodium, dan Voriconazole; sedangkan obat yang tidak
kompatibel untuk dicampur antara lain Albumin dan Imipenem-Cilastatin.

Komplikasi Pemberian Nutrisi Parenteral8

Komplikasi dikategorikan sebagai berikut:

Mekanis

Pneumothorax, disebabkan oleh pemasangan kateter pada subklavikula yang kurang tepat.
Gejala yang muncul berupa sesak, nyeri, dan batuk persisten. Kondisi yang berat ditangani
dengan pemasangan thorax drain.

Emboli udara akibat masuknya udara melalui kateter vena. Gejala berupa sianosis, takipnea,
hipotensi, dan murmur jantung.

Infeksi

Phlebitis, disebabkan oleh administrasi larutan hipertonis (osmolaritas ³900 mOsm/L) melalui
vena perifer. Phlebitis ditandai dengan kemerahan, bengkak, dan nyeri pada lokasi
pemasangan kateter.

Sepsis yang berkaitan dengan penggunaan kateter vena dapat disebabkan oleh proses
pemasangan dan perawatan CVC yang tidak tepat. Kondisi ini ditandai dengan demam,
menggigil, serta kemerahan dan bengkak di sekitar lokasi pemasangan kateter.  

Metabolik

Hiperglikemia, dapat disebabkan oleh pemberian infus larutan glukosa yang terlalu cepat,
sepsis, pankreatitis, atau penggunaan steroid. Kondisi ini ditandai dengan kadar gula darah
>200 mg/dl, asidosis metabolik, poliuri, dan polidipsi.

Hipertrigliseridemia, dapat disebabkan oleh pasokan lipid melebihi kapasitas aliran darah (>4
mg/kg BB/menit), sepsis, kegagalan multiorgan, dan hiperlipidemia berat. Kondisi ini
ditandai dengan kadar trigliserida 300 – 350 mg/dl dalam 6 jam setelah infus emulsi lemak
diberikan

Refeeding syndrome, terjadi akibat pemberian nutrisi parenteral secara berlebihan pada pasien
malnutrisi berat. Manifestasi kondisi ini biasanya muncul dalam 2 minggu setelah pemberian
nutrisi yang ditandai dengan malaise, edema, kelemahan, aritmia jantung, dan gambaran
metabolik yang khas yaitu hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesemia, dan defisiensi
vitamin B1.

Daftar Pustaka

1.  Wilkinson, R.E, 2016, “New” Indications for Parenteral Nutrition, Hosp Pharm, 51
(10): 795-797.
2. Worthington, P., et. al., 2017, ASPEN: When Is Parenteral Nutrition Appropriate?,
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Volume 41 Number 3.
3. Arends, J. et.al., 2016, ESPEN Guidelines on Nutrition in Cancer Patients, Clinical
Nutrition xxx: 1-38.
4. Skipper, A., 2015, Gizi Enteral dan Parenteral, Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, pp 219-233.
5. United Clinical Nutrition, Administering Parenteral Nutrition [Online]. Tersedia
dalam: https://in.unitedforclinicalnutrition.com [Diakses 24 Juli 2020].
6. Miranda, T., dan Andressa de A., 2016, Compatibility: drugs and parenteral
nutrition, Hospital Israelita Albert Einstein, Brazil.
7. Aplikasi Lexicomp Version 5.7.4, Copyright 2020, Wolters Kluwer Clinical Drug
Information, Inc.
8. Torrinhas, R. S., dan Waitzberg, D. L., 2016, Parenteral Nutrition, Encyclopedia of
Food and Health, p. 225-229.
9. Wilmer, A., dan Greet V. D.B, 2012, Parenteral Nutrition, Goldman’s Cecil Medicine,
Volume 2: 1394-1397.
10. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), 2019, Appropriate
Dosing for Parenteral Nutrition: ASPEN Recommendations [Online]. Tersedia dalam:
www.nutritioncare.org [Diakses 2 Agustus 2020].
11. Krznaric, Z. dan Federico, B., Topic 9 Approach to Parenteral Nutrition [Online].
Tersedia dalam:https://www.espen.org/lll-courses/course/2-on-line-courses-
modules/21-topic-9-approach-to-parenteral-nutrition [Diakses 7 September 2020]