PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN
Alamat: Jl. Kihajar Dewantar RT. II No. 29 Penyinggahan Ilir 75563

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR ……………………………………

Pada hari ini ……….tanggal ………. Bulan …….Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama :

Jabatan :

Alamat :

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA selaku PPK dan PIHAK KEDUA selaku PA/KPA telah setuju dan sepakat
untuk melakukan Serah Terima Barang/Jasa atau Hasil Pekerjaan Perbaikan Tangga Pintu Masuk
Puskesmas Penyinggahan Kabupaten Kutai Barat sesuai dengan SPK Nomor …………………..,tanggal
…………yang diselenggarakan pada :

Tanggal :

Bertempat di :

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Penyinggahan

Tanggal :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPK Selaku Pejabat Kepala UPT Puskesmas
Penandatangan Kontrak Penyinggahan

Nama Nama

NIP. NIP.