SURAT PENGAKUAN DAN PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
N.I.K :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Handphone (wa aktif ) :
Email :
No. MT4 :
No. Rekening* :
(Nama pemilik rekening wajib sesuai dengan nama anggota)*

Nama Bank :
Kantor Cabang Bank :
Jumlah Deposit (penyetoran) :
Jumlah Withdrawal (penarikan):

Dengan ini menyatakan, bahwa segala data dan dokumen yang saya berikan kepada Kantor
“Perkumpulan Perlindungan Investor Evotrade” adalah BENAR dan dapat saya Pertanggung
Jawabkan. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data-data dan dokumen yang saya berikan tidak
benar/palsu, maka saya bersedia di proses secara hukum, baik secara pidana maupun perdata.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

............., .. Agustus 2022

Materai
10000

( )

Saksi-saksi :

1. ……………………….……………………… ( )

2. ……………………….……………………… ( )