Kepaniteraan Klinik Senior

Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler

Fakultas Kedokteran USU / RS H Adam Malik Medan

Nama mahasiswa : Sonia Priskila S Ked

Rekam Medik
No : 00870909 Tanggal : Hari :
Nama pasien : Amer Umur : 56 Seks : Lk / Pr
Pekerjaan : Petani Alamat : Dusun III Sipane pane
Tlp : HP :

Keluhan utama :
Nyeri dada

Anamnesa :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 41 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dada muncul mendadak saat aktivitas, terasa seperti ditimpa beban berat di bagian dada
kiri dan menjalar ke lengan sebelah kiri dan bagian dada kanan dengan durasi lebih dari
20 menit. Nyeri dada disertai mual dan keringat dingin. Nyeri dada dirasakan berkurang
saat diberikan obat di bawah lidah. Karena keluhan tersebut pasien dibawa ke RS terdekat
dan diberikan obat tablet dibawah lidah, obat kunyah 2 tablet, dan obat telan 4 tablet.
Riwayat nyeri dada sebelumnya dijumpai sejak 1 tahun ini yang bersifat hilang timbul
terutama saat pasien beraktivitas, namun pasien tidak rutin berobat.
Sesak napas saat ini tidak dijumpai. Riwayat sesak napas disangkal. Dyspnea on Effort
(+), Paroxysmal Nocturnal Dyspnea(-), Orthopnea (-).
Kaki bengkak saat ini tidak dijumpai, riwayat kaki bengkak disangkal pasien.
Riwayat jantung berdebar, pingsan, dan hoyong berulang disangkal oleh pasien.
Riwayat hipertensi dijumpai sejak 2 tahun ini, dengan TDS tertinggi 180 mmHg dan
pasien tidak rutin mengkonsumsi obat.
Riwayat DM tipe 2 disangkal
Riwayat hiperkolestronemia disangkal
Riwayat merokok dijumpai 30 tahun ini, dengan jumlah 3-4 batang/hari, namun pasien
mengaku sudah berhenti sejak 3 tahun terakhir.
Riwayat orangtua yang menderita serangan jantung disangkal.

Faktor risiko PJK : Laki-laki >45 thn, Hipertensi, Ex smoker

Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi
Riwayat pemakaian obat :
-ISDN 5mg sublingual
-Aspilet 160mg
-Clopidogrel 300mg
-Inj Ranitidine 50mg/12jam
-Atorvastatin 1x40mg
-Captopril 3x12,5mg

Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : CM Nadi : 92x/i RR : 20x/i Suhu :36°C

TD : 156/90mmHg Orthopnea : Ikterus :-

Pucat :-

JVP : R+2cmH2O Dyspnea :- Edema :-

Sianosis :-

Kepala : mata: konj anemis(-/-), sklera ikterik(-/-)

Leher : JVP : R+2 cm H2O

Dinding toraks : Inspeksi : simetris fusiformis

Palpasi : stem fremikus kiri=stem fremitus kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler(+/+) Ronchii(-/-) Rales (-/-)

Jantung : S1( + ) S2 ( + ) S3 ( - ) S4 ( - ), HR : Reguler /

Ireguler

Murmur : ( - ) Tipe : PSM, MDM, Ej SM, EDM, Grade

Punctum maximum :- Radiasi :-

Paru : Suara pernafasan: vesikuler (+/+)

Suara tambahan : Ronki ( -/- ) Wheezing ( -/- )

Abdomen : Palpasi Hepar / Lien , tidak teraba

Asites ( - )

Ekstremitas : Superior : sianosis ( - ) clubbing ( - )

Inferior : edema - pulsasi arteri : ( + )

Akral : hangat
Interpretasi rekaman EKG :
- Irama : Sinus ritme
- QRS Rate : 92x/menit
- Axis : LAD
- Gel. P : normal, 0,1s
- Interval PR : 0,16 s
- Kompleks QRS : 0,1 s
- ST segmen : st elevasi (V1-V6, lead I, aVL)
- gel T : inversi(+) (v1-v6, I, aVL)
- gel q patologis : I, II, III, aVF, V1-V6
- LVH: -
- RVH: -

Kesan EKG :

Sinus ritme + LAD + STEMI Antero-ekstensif

Interpretasi foto toraks ( AP / PA) :
- Posisi : asimetris, inspirasi tidak maksimal
- CTR : 61%
- segmen Ao: dilatasi
- segmen Po: normal
- pinggang jantung: mendatar
- Apex jantung: down ward
- Infiltrat: tidak dijumpai
- Kongesti: tidak dijumpai
- Kesimpulan:inspirasi tidak maksimal, kesan kardiomegali, aorta dilatasi

Hasil Laboratorium :

Hb/Ht/leu/PLT : 17,2/48,2/20.190/334.000
Na/K/Cl :132/3,1/92
Ur/Cr :54/1,12
GDS :140
Troponin : 15
CK MB :140

Diagnosa kerja : STEMI Anteroekstensif onset 41 jam kilip I TIMI Risk 3/14 +
HHD dengan HT stage I

1. Fungsional : STEMI
2. Anatomi : Arteri Koroner (LAD, LCx)
3. Etiologi : Artherosclerosis

Diferensial Diagnosa :
 - Pericarditis
- Diseksi Aorta

Pengobatan :
- Bed Rest
- IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i
- Inj. Enoxaparin 0,6 cc/12jam sub cutan
- Aspilet 1x80mg
- CPG 1x75 mg
- Captopril 3x12,5mg
- Atorvastatin 1x40 mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg

Rencana pemeriksaan lanjutan :

- Angiografi koroner
- echocardiography
- Screening metabolik