Perihal: Permohonan Surat Rekomendasi Kediri, 18 Juli 2022

Melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis

Kepada
Yth. dr. Utoyo Sunaryo Sp.S
Di tempat

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Wahyu Dwihardi Raputra
Tempat, tanggal lahir : Kediri, 11 Februari 1991
Asal Universitas : FK Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Tahun Masuk : 2010
Tahun Lulus : 2017
Mengajukan permohonan kepada dr. Utoyo Sunaryo Sp.S untuk dapat memberikan
rekomendasi guna melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi di FK Universitas
Brawijaya sebagai persyaratan administrasi. Bersama ini saya lampirkan fotocopy :
1. Ijazah Dokter
2. Transkrip Nilai Dokter Umum
3. Surat Tanda Registrasi (STR)
Dengan demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya saya
ucapkan terimakasih

Hormat Saya

dr. Wahyu Dwihardi Raputra

 FORMULIR REKOMENDASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Utoyo Sunaryo Sp.S
Instansi : RSUD dr. Moh. Saleh Kota Probolinggo / Dosen FK UWKS
Jabatan : Ketua Tim Kordik UOBK RSUD dr. Moh. Saleh Kota Probolinggo
Memberikan rekomendasi terhadap :
Nama : dr. Wahyu Dwihardi Raputra
Pilihan : Neurologi
Agar dapat melanjutkan Pendidikan sebagai Mahasiswa PS PDS Universitas Brawijaya.
Kekuatan-kekuatan yang dimiliki Calon Peserta PS PDS untuk kelancaran selama studi di
Universitas Brawijaya adalah
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

……………,………………………………
Pemberi Rekomendasi

dr. Utoyo Sunaryo Sp.S